真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞百科

真菌性角膜潰瘍於1878年首先由Leber報導,以往由於發病率不高,文獻上較少提及.50年代以後,國面值外報導逐漸增加.近10年來,本病在我國亦有明顯的增多趨勢,事實上,在那些用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中,有些就可能是真菌性的,值得重視.

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞病因

本病系真菌直接侵入角膜感染所致,在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進行塗片檢查,常可找到真菌菌絲,將壞死組織接種於真菌培養基上,可有真菌生長,對人類角膜有致病的真菌達數十種,有資料分析有21屬及25種,主要為曲黴菌,其次為鐮刀菌.

1964～1976年某醫院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中,培養得到的204株真菌,經中國科學院微生物研究所鑒定.

1957～1965年國內文獻報導13例,菌種有白色念珠菌,曲黴菌,鐮刀菌,酵母菌以及頭孢黴菌等.

國外文獻以曲黴菌,鐮刀菌,白色念珠菌,頭孢黴菌等為主.

多半病例起病時有誘因史,發病大多與農業勞動時受植物性小葉傷有密切關系,我院的病例,誘因中以脫粒時被稻谷彈傷最多,其次為植物枝葉擦傷及塵土等異物入眼,亦可見於長期患者其它性質的角膜炎時繼發感染真菌者,國外有人認為與眼部濫用抗生素或皮質類固醇有關.

角膜外傷造成上皮破損,致傷物如稻谷,植物枝葉或塵土等處常有真菌存在,當角膜上皮破損的同時,真菌即可接種於角膜,引起發病,潛伏期通常為1～4天,平均為2.4天.

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞症状

真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難,一般應從下列三方面著手.

1、病史:

有以下情況之一者,應進一步作病原體檢查:①農村患者,起病前有稻谷等農業外傷史,或角膜炎史,或挑除異物史；②較長時間滴用或球結膜下註射多種抗生素而潰瘍未能控制者.

2、癥狀及體征:

①常伴有前方積膿的白色,黃白色或灰白色潰瘍,其發展程度與病程對比,相對為慢性者；②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比,相對為輕微者.

3、病原:

①潰瘍壞死組織進行刮片檢查,可找到真菌菌絲,將刮片接種於真菌培養基上,可有真菌生長；②細胞培養一般陰性,或僅有雜菌生長.

真菌的檢查方法:取潰瘍面壞死組織進行塗片檢查,如能找到真菌菌絲,或取壞死組織進行培養,而有真菌生長,是最可靠的診斷依據,采取標本方法是先滴表面麻醉劑,然後用尖頭小刀片在浸潤致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊,作為標本,一般先做氫氮氧化鉀塗片檢查,如果尚有標本可取,可同時作真菌培養,有時,一次以兔過多損傷瞳孔區角膜,切勿在潰瘍深處采取標本,以防潰瘍穿孔.

刮取標本時,有時已能在真菌性與細菌性之間作出初步鑒別,一般說來,真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣,質地疏松,缺少粘性；而細菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣,富於粘性.

⑴真菌塗片法:取潰瘍面壞死組織一小塊置於玻片上,滴5%氫氧化鉀溶液一小滴於其上,覆以蓋玻片,略加輕壓,用高倍顯微鏡檢查,即可檢得真菌菌絲,多者常滿佈視野,但少量菌絲則需仔細檢查才能發現,塗片陽性,一般即可確定診斷,標本需當時檢查,不能保存.

⑵真菌培養法:取壞死組織一小塊,置於固體土豆或沙氏培養基斜面上,如能同時接種在幾個培養基上,則有助於提高培養陽性率,放在攝氏37度溫箱內,每日觀察,接種次日起即有真菌生物可能,如果一周後尚未見生長,即為陽性,培養法可以觀察真菌菌落的形態,色澤,在顯微鏡下檢查菌絲,孢子等,以鑒別菌咱,保存菌種以及作藥物敏感度試驗,培養的陽性率一般塗片為低.

開始時僅有眼部劃物敏感或刺激感,伴有視力模糊,有外傷史者,在受傷後數天內出現潰瘍,發展較緩,和外傷後迅速發展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同.

早期眼瞼紅腫及畏光流淚等刺激癥狀輕重不等,嚴重階段刺激癥狀大多反見較輕,充血常很嚴重,主要為混合性,部分病例可有少量灰白色分泌物.

由於真菌菌株的不同,感染時間的久暫以及個體情況的差異,臨床上所見到的潰瘍形態很不一致,典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色,常為不規則形,表面粗糙,致密,略高出平面,潰瘍和浸潤的密度分佈不均勻,潰瘍與健區角膜分界大多清楚,潰瘍邊緣常不整齊.

較大的潰瘍常為黃白色,多數為不規則圓形,表面似幹燥粗略,呈“苔垢”或“牙膏”樣,基質浸潤致密,潰瘍邊緣稍有隆起,病變如發展,潰瘍周圍可見結節狀或樹根樣基質浸潤.

有人對於真菌性角膜炎常用以下名稱描述.

菌絲苔波:是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織,色白不透明,微隆起,與健區角膜分界清楚,可刮除,刮除後的潰瘍面較透明.

菌絲灶:是真菌菌絲長入角膜基質的病灶,表面微隆起幹燥粗糙,混濁區的浸潤密度濃淡不一致,質地較硬,用刀刮時,刀尖上附著的刮物很疏松,刮過後的潰瘍仍混濁不透明.

菌絲灶邊緣:有些潰瘍邊緣毛糙不齊,有時伸出樹根浸潤,稱為“偽足”；或在潰瘍周圍出現孤立的結節狀圓形浸潤點,稱為“衛星灶”.

反應環:在菌絲灶的周圍有一圈炎性細菌浸潤,一般不太寬,約1～2毫米,是機體對菌絲的防衛反應,有人稱做“免疫環”.

分界溝:位於菌絲灶和反應環中間,此處炎癥細胞浸潤最多,是淺層組織壞死,輕度低陷而成的淺溝.

真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查,潰瘍的發展由淺層到深層,早期潰瘍為淺表性,角膜厚度幾乎無甚改變,潰瘍底部為濃密的基質浸潤,可達角膜全層的0.2,0.4,0.6不等,基質水腫雖輕,但常為全層性,正對菌絲灶後面的內皮,常有水腫粗糙及增厚,同時伴有皺褶,有人稱做“內皮斑塊”,有時整個角膜出現彌漫性霧狀水腫,提示潰瘍在發展中.

潰瘍的發展過程,常先在周圍或底部出現浸潤,繼而形成膿瘍,膿瘍壞死而成潰瘍,潰瘍面壞死組織不斷融解脫落,使角膜逐漸變薄,最後導致穿孔.

穿孔一般較緩慢,位置,大小及形態不定,穿孔處經常微隆起,每有虹膜顯露,中央穿孔時角膜略呈圓錐形,穿孔發生率約10%左右.

有時壞死組織雖未脫落,角膜即已出現“漏水”現象,以至前房在不知不覺中消失,又有時在壞死的角膜組織中,顯露少許虹膜組織,亦是潰瘍穿孔的另一種跡象.

潰瘍一旦穿孔,炎癥漸見減輕,但較在面積的穿孔,前房多數很難再度形成,潰瘍壞死組織不斷脫落,可使透明的後彈力層完全暴露,虹膜清晰可見,由於抵擋不住正常的眼內壓,進而發展成角膜局部或全部葡萄腫.

當潰瘍趨向愈合時,眼痛減輕,刺激癥狀改善,粘性分泌物消失,潰瘍色澤由黃白轉變為灰白色,潰瘍表面清潔,周圍上皮向內生長,熒光素著色范圍縮小,前房積膿和丁道爾現象以及角膜後沉著物減少,潰瘍愈合後,角膜基質仍有浸潤及水腫,常需歷時數月才能吸收.

潰瘍愈合過程中可有新生血管伸入,細長單枝者少見,密集粗短的每見於菌絲灶周圍,頗似角膜變小,角膜緣內移.

嚴重的虹膜睫狀炎反應,是真菌性角膜潰瘍特征之一,約50%病例可有前房積膿,自1毫米或2～3毫米,少數病例積膿可達前房一半以上,甚至充滿整個前房,積肥膿呈乳白或淡黃色,前者為潰瘍早期現象,而後者常代表炎癥發展至嚴重階段,膿液粘稠,不易移動,潰瘍,膿瘍以及前房積膿三者時在形態上融為一體,易於混淆,需裂隙燈切面檢查,才能區別.

角膜後沉淀物有兩種類型,一種是棕灰色的粉末狀或細顆粒狀,每見於潰瘍早期,面積較小的病例,前房大多無膿或少量積膿,另一類是淡黃色漿糊樣片狀,或者是灰白色斑塊狀,附著於粗糙的角膜內皮面上,通常伴有前房積膿,前房積膿如果未能吸收,最後在前房角,虹膜,晶體表面形成機化膜.

真菌性角膜潰瘍已經愈合,上皮生長,熒光素完全不染色時,在短期內仍有復發可能,這是同細菌性潰瘍不同之處.

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞检查

①潰瘍壞死組織進行刮片檢查,可找到真菌菌絲；將刮片接種於真菌培養基上,可有真菌生長.

②細胞培養一般陰性,或僅有雜菌生長.

裂隙燈檢查,潰瘍的發展由淺層到深層,早期潰瘍為淺表性,角膜厚度幾乎無甚改變,潰瘍底部為濃密的基質浸潤,可達角膜全層的0.2,0.4,0.6不等,基質水腫雖輕,但常為全層性,正對菌絲灶後面的內皮,常有水腫粗糙及增厚,同時伴有皺褶,有人稱做“內皮斑塊”,有時整個角膜出現彌漫性霧狀水腫,提示潰瘍在發展中.

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞预防

患者絕大多數為農民,雖然整年均可發生,但主要集中在農業夏收和秋收季節.

1、養成良好的衛生習慣,勤洗手,常剪指甲.

2、不要長期佩戴隱形眼鏡,更換隱形眼鏡時要小心.

3、與急性結膜炎的預防相同,主要是切斷傳染源與註意眼和手的衛生.

4、禁止患者在公共場所洗浴,遊泳.

5、治療以局部用藥為主,藥物內服及針刺也有一定作用.

6、多吃一些具有寒性與清熱瀉火作用的食物與水果,如茭白,冬瓜,苦瓜,鮮藕,甘蔗,香蕉,西瓜等等.

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞治疗

治療必須從速.潰瘍階段,真菌高度生長繁殖,應首選對真菌敏感的藥物.由於真菌常潛伏於角膜組織內,十分頑固,要求藥物與潰瘍面保持連續性的接觸,使藥物在深部組織達到足夠濃度,才能消滅或抑制真菌的活動.到目前為止,用來治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想.對於藥物治療無效的病例,尚須進行手術.

常用的抗真菌藥物有以下幾種:

1、兩性黴素B(amphotericinB)是目前國內外常用的抗真菌藥物.近年來上海等地已有國產供應.配制眼藥水濃度為0.2%,眼膏為1%.我院治療40餘例,治愈率為50～60%.

2、大蒜(alliumsalivum)對真菌亦有一定療效.我們用0.1%眼藥水,治療數例,獲得治愈,但對眼部刺激性大,患者往往不願接受治療.

其它藥物尚有30%磺胺醋酰鈉藥水(sulfacetamide)、1～2%碘化鉀藥水(potarsimuiodide)、50,000單位/毫升制黴菌素藥水(mystatin,mycostatin).

近年來,報導瞭一些新的抗真菌藥物.如曲古黴素(tricomycin)、匹馬黴素(pimaricin)、克黴唑(clotrimazole)等等,但由於致病菌種和治療方法的不同,對以上藥物臨床效果的評價頗不一致.

1973年春中國科學院上海藥物研究所發現瞭一種新的抗真菌抗生素,定名為金褐黴素(aureofuscin).經體外試驗及動脈實驗證明,具有廣譜抗真菌作用.配制眼藥水濃度為0.1%,每半小時一次;眼膏濃度為1%,每2小時一次.經我院長期臨床試用,治療300餘例,治愈率為75～80%,有效率可達90%以上,為目前比較有效的抗真菌藥物,可能推廣使用.

本病常伴有嚴重的虹膜炎反應,必須用阿托品充分擴大瞳孔.皮質激素類藥物對潰瘍有擴散作用,無論局部與全身皆不宜使用.

潰瘍穿孔或後彈力層膨出病例,結膜囊置入金褐毒素眼膏或二性黴素B眼膏後,應用繃帶加壓包紮,以促進潰瘍愈合.

藥物治療失敗的病例,可進行結膜瓣遮蓋術或穿透角膜移植術.在角膜穿透性移植時,潰瘍及其臨近的不健康組織必須全部清除,如果留有感染的角膜,反而可使炎癥加速擴展.

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞饮食

具體飲食建議需要根據癥狀咨詢醫生,合理膳食,保證營養全面而均衡；飲食宜清淡,戒除煙酒,不要吃油膩、腥味、辛辣刺激性的食物.

真菌性角膜潰瘍 視網膜靜脈阻塞并发症

本病常伴有嚴重的虹膜炎反應,必須用阿托品充分擴大瞳孔,皮質激素類藥物對潰瘍有擴散作用,無論局部與全身皆不宜使用.