小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂

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小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂百科

賴氏綜合征(Reyessyndrome,RS)是急性進行性腦病,又名腦病伴內臟脂肪變性,Reye綜合征、病毒感染性腦病綜合征、肝巨塊性脂肪變性-急性腦病綜合征,嘔吐病,肝臟脂質沉著癥等.本綜合征是病因未明的一種以急性腦病和肝臟脂肪變性為主要臨床特征的綜合征,由澳大利亞小兒病理學傢Reye等於1963年首先報道,Reye綜合征是一種危重疾患,常在前驅病毒感染後出現急性顱內壓增高、意識障礙和驚厥等腦病癥狀,常伴有嚴重腦水腫,並出現肝功能異常和代謝紊亂.多數病例因嚴重顱內壓增高及腦疝致死,或遺留嚴重的神經系統後遺癥.

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小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂病因

感染(25%):

病前常見病毒感染,表現為呼吸道或消化道癥狀,致病原可能是流感病毒,水痘,副流感,腸道病毒,E-B病毒等.

藥物(25%):

有較多的證據(如流行病學)認為,病兒在病毒感染時服用水楊酸鹽(阿司匹林)者,以後發生本病的可能性大,現已證實它對線粒體有多方面的抑制作用,近年來在英,美等國傢減少或停止應用水楊酸以後,本病的發生率已有所下降,此外,抗癲癇藥物丙戊酸也可引起與瑞氏綜合征相同的癥狀.

最近有報道Reye綜合征通常在患流感或水痘之後發生,倘若服用阿司匹林則發病率明顯增加,兩者有顯著的相關性,美國亞特蘭大流行控制中心已將與在水痘和流感時口服阿司匹林後引起的與Reye綜合征同樣的表現稱之為“阿司匹林綜合征”,美國阿司匹林制藥公司和阿司匹林基本會於1985年起已在阿司匹林藥瓶上貼上瞭關於患流感或水痘兒童服用前需經醫師同意的警告標簽,並刪去流感作為阿司匹林適應證的字樣.

毒素(30%):

黃曲黴素,有機磷與有機氧等殺蟲劑,污垢劑等污染食物或與其接觸後,可出現與本病相同癥狀.

遺傳代謝病(15%):

一部分患兒有傢族史,有些先天性代謝異常可引起瑞氏綜合征的表現,有時稱為瑞氏樣綜合征(Reye-likesyndrome),例如全身性肉堿缺乏癥,肝臟酶的功能損害與尿毒循環中的鳥氨酸轉氨甲酰酶(OTC)及氨甲酰磷酸合成酶(CPS)缺乏引起的高氨血癥等,隨著遺傳學技術的進步,將有更多的瑞氏綜合征得出遺傳代謝病的特異性診斷.

上述各種原因還要通過身體內在的易感性方可發病,Lassick等認為,本病征是由腫瘤壞死因子(TNF)的過度釋放所引起,現知TNF系由因病毒感染,內毒素及吞噬細胞增多所激活的巨噬細胞所釋放,采用非激素性抗炎癥藥物可使巨噬細胞釋放出過高濃度的TNF,動脈實驗提示幼年動物對TNF顯得更為敏感,由此引起一種假說,即一些經阿司匹林治療的特定年幼病兒中可使TNF釋放增加從而導致Reye綜合征的發生.

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小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂症状

本病征的臨床表現概括起來可謂“四高四低一正常”,四高:

1.明顯的急性顱高壓；

2.肝損害發生率高；

3.高氨血癥；

4.病死率高,四低:

5.低年齡組；

6.黃疸發生率低；

7.去大腦皮質或去大腦強直征象少；

8.低血糖,一正常是指腦脊液常規及生化檢查多次正常.

1.臨床表現發病年齡以4個月到5歲期間發病較多,亦可見於任何年齡,典型RS呈“雙相期”疾病特征,患兒常先有前驅期感染,如呼吸道或消化道的病毒感染癥狀,可伴低熱,咳嗽,流涕,惡心,嘔吐,腹瀉等,接著出現性格的改變,但上述變化常被忽略,數天(有時此期極短)或2～3周後出現急性腦病和肝功能異常,隨著病情的進展,嘔吐劇烈而頻繁,尤以1歲以下的患兒更為突出,3～7天後突發高燒,頻繁嘔吐,驚厥和意識障礙(昏睡或昏迷)等腦病癥狀,重癥常有呼吸節律不整等中樞性呼吸衰竭癥狀,危重者可出現去皮質或去大腦強直,常伴循環紊亂,低血糖或腹瀉等癥狀,常伴肝臟腫大,質地韌或硬,一般不伴黃疸.

臨床表現多隨年齡而異,年長兒及少年發病時多頻繁嘔吐而少發熱,嬰兒期以發熱,驚厥和呼吸衰竭為主要特點,嘔吐可持續數天,主要是顱內壓增高時腦幹受刺激,24～48h精神狀態發生改變,出現嗜睡及譫妄,可出現去皮質強直或去腦強直.

嘔吐物常為咖啡色,嚴重者可致脫水,酸中毒或電解質紊亂的癥狀,若不及時處理,病情繼續發展可出現意識障礙的改變如嗜睡,定向障礙,記憶力喪失,甚至激動,幻覺,譫妄,木僵狀態或昏迷,輕度或中度病例可以終止於此階段而逐漸恢復,但大部分病例的病情更為惡化,出現顱內壓增高的表現(如前囟飽滿,呼吸快,深,過度換氣)及腦部的癥狀,開始時出現彌漫性大腦皮質功能失調,繼而出現腦幹功能障礙,一側瞳孔擴大或兩側不對稱,最後兩側瞳孔散大,肢體呈去大腦樣強直,肌腱反射亢進,巴賓斯基征陽性,尚可有第Ⅲ,Ⅵ腦神經受損韻體征,進一步發展為四肢弛緩性癱瘓,對各種刺激均無反應,肌腱反射消失,心率先加快,以後變慢,血壓降低,呼吸變慢,最終死亡.

瑞氏綜合征一般不伴有高熱,神經系統局灶征和腦膜刺激征不明顯,肝臟可有輕,中度腫大,但肝功能不全及黃疸均不明顯,大部分病例在病程中可出現各種類型的抽搐,深度昏迷者均有胃腸道出血,晚期病例視盤水腫,亦可因心肌的傳導系統受累而出現心律失常或心功能不全,病程中偶可合並急性腎功能不全,合並急性胰腺炎時可伴有凝血機制障礙.

各例的病情不一,輕重不等,輕癥者或治療及時者可在病的早期停止發展而逐漸恢復,嚴重者可在數天內甚至24h內死亡.

2.分級根據病程進展,美國國立衛生研究院(NIH)於1982年將RS分為5級,見表1,一般於1～2天內表情由Ⅰ級進展至Ⅴ級,危重者多於起病後數天內死亡,重型RS來勢兇猛,發展迅速,甚至在24h內死亡,存活者於病情好轉後多在2～3天內恢復,特別是嬰兒存活病倒中,腦病後遺癥可占1/3～2/3,一般無肝臟後遺癥.

小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂

小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂检查

1.血象檢查白細胞總數明顯升高,粒細胞占多數.

2.尿液檢查尿中可出現酮體,出現二羧酸.

3.血液檢查肝功能多異常,血清谷草轉氨酶,谷丙轉氨酶,肌酸磷酸激酶(CPK)值在病後明顯上升,多於1周內恢復正常,疾病早期血氨明顯增高,可升高達300?g/dl以上,亦於1周內恢復至正常血氨,凝血酶原降低,其他代謝紊亂表現血糖明顯降低,膽固醇及總血脂下降,而遊離脂肪酸濃度增高,嬰幼兒常出現低血糖,可出現低肉堿血癥,低膽固醇血癥,低脂蛋白血癥和二羧酸血(尿)癥,血清中出現二羧酸,部分患兒血乳酸,丙酮酸增高,線粒體酶復合體活性減低.

4.腦脊液檢查腦脊液壓力多明顯增高,腦脊液常規檢查大多正常,細胞數及蛋白質正常,如無低血糖,糖量也正常,低血糖明顯者糖含量相應降低,部分患兒腦脊液乳酸及丙酮酸水平增高,線粒體酶復合體活性減低.

5.肝活體組織檢查可發現典型的RS肝臟改變.

6.腦電圖檢查早期正常,2歲後均有異常,腦電圖呈彌漫性腦病改變,見慢波增多,不規律的電活動等,也可有癇樣放電(棘波),睡眠紡錘波消失等,背景波呈廣泛高幅慢活動,腦電圖變化程度與臨床表現並非完全一致.

7.腦CT,MRI檢查尚應做腦CT等檢查,可發現腦水腫,中線移位等改變,示額葉萎縮,胼胝體發育不良,腦幹變窄,腦室擴大.

小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂预防

遺傳性疾病的預防主要依靠遺傳咨詢與產前診斷,由於大部分本綜合征病例為散發的,所以產前診斷的開展目前並不普遍.

1.預防感染尤其是病毒感染性疾病,做好各種預防接種工作.

2.慎用或停用某些藥病毒感染患兒應停服水楊酸鹽,慎用抗癲癇藥丙戊酸.

3.避免各種毒素.

4.做好遺傳性疾病防治工作.

小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂治疗

(一)治療

迄今對RS的治療尚乏特效療法,應采取綜合措施,主要靠加強護理和對癥處理.本病征的治療重點是搶救腦病和肝功能衰竭,與一般降顱壓、保肝治療措施相同,但不能用尿素降顱壓.以病情監護以及重點是糾正代謝紊亂,維持內環境穩定、控制腦水腫和降顱內壓、控制驚厥、控制低血糖、凝血障礙和加強護理等對癥治療為主.補充左卡尼汀可能有一定益處.

1.糾正代謝紊亂在一般支持療法中,糾正營養不良、貧血和電解質紊亂.

(1)維持電解質及酸堿平衡,註意防止低鈣血癥.

(2)糾正低血糖:低血糖必須及時糾正,靜脈補入10%～20%葡萄糖,每天入量約1200～1600ml/m2,使血糖達200～300mg/dl.當血糖達到稍高於正常水平時,可加用胰島素以減少遊離脂肪酸.於葡萄糖補液中加入胰島素(每4克葡萄糖加1U胰島素),因胰島素可以抑制脂蛋白解酯酶,阻止脂肪組織釋放脂肪酸.

(3)應用維生素K:可預防出血和治療低凝血酶原.

大劑量維生素B6及鎂制劑治療效果不肯定,溴隱亭及納洛酮使部分患兒臨床癥狀有所好轉.

2.控制腦水腫、降低顱內壓、維持腦的灌註壓

(1)降顱內壓:用滲透利尿藥甘露醇靜註,每次0.5～1.0mg/kg,開始每4～6小時1次.地塞米松可同時應用.血液滲透壓應維持在315～320mOsm/L.

(2)維持正常血壓:積極采取措施維持血壓正常.以保證腦內灌註壓在6.6kPa(50mmHg)以上.腦灌註壓=平均動脈壓-顱內壓,如果腦灌註壓過低,則引起腦缺氧,加重腦水腫.腦水腫時常須限制液體入量,但應適當,以免出現低血容量性低血壓.

(3)監測血氣,保持呼吸道通暢:防止低氧血癥和高碳酸血癥,以避免加重腦水腫.使PaO2在12～16kPa(90～120mmHg),PaCO2在2.67～4kPa(20～30mmHg),pH在7.5～7.6.

(4)其他降顱內壓方法:其他降顱內壓的方法亦可選擇使用.如過度通氣治療,PaCO2降到4.67kPa(35mmHg)左右,使腦血管收縮,腦容積減小.同時需有腦電圖監測和人工呼吸設施.

有報道左卡尼汀可使患兒的某些癥狀得到改善,劑量100mg/(kg?d),可以試用.此藥比較安全,少數患兒可有腹瀉,減量可緩解,另外,由於本綜合征患兒便秘常見,該作用也可使便秘得以改善.

3.對癥處理控制驚厥,有驚厥發作的患兒,用止痙藥物如地西泮(安定)等.合並癲癇者可用卡馬西平控制發作.給予正規的抗癲癇藥物治療,可使部分患兒驚厥得到控制.

4.降低血氨常用新鮮血液交換輸血或腹膜透析治療早期病例以降低死亡率.口服新黴素、靜脈滴註精氨酸可減少胃腸道產生更多的氨或降低血氨.

5.護理本病缺乏特異性治療方法,主要為加強護理及對癥治療.註意保持氣道通暢,保持適應的頭高位但不可屈頸.正確記錄出入量.體溫應維持在37℃以下.氣管切開的系帶不可過緊以免阻礙腦的靜脈還流.

患兒月經來潮與其他正常女童相同,經期的衛生與護理給傢庭帶來瞭更大的負擔.國外有給患兒註射甲羥孕酮(甲孕酮)或行激光子宮內膜切除術,以阻斷月經,這些方法必須在婦產科醫師指導下進行.

治療期間避免應用水楊酸鹽、酚噻嗪類藥物以免加劇腦及肝功能的損害.

6.理療,增加運動通過理療,肢體按摩,增加運動能力,鍛煉防止肌無力及肌萎縮,減少肌肉、關節的變形、攣縮,協調平衡.部分患兒經過理療,重新獲得行走能力.聽音樂、與患兒玩耍,可以增加患兒的註意力及交往能力.已有脊柱側彎者,除物理矯正外,手術治療可獲得良好的效果,使軀體重新獲得平衡,阻止脊柱的繼續變形.

(二)預後

本病預後不良,早期認識輕癥患兒並給予及時治療是爭取改善預後的關鍵.一旦出現嚴重的意識障礙則有很高的病死率,幸存者也往往出現嚴重的神經系統後遺癥.瑞氏綜合征的預後與病情輕重、進展速度以及治療早晚有關.年幼者預後差,反復出現抽搐,血氨、肌酸磷酸激酶明顯升高者,空腹血糖低,血pH值低於7.2,凝血酶原時間大於13s,腦壓明顯升高者均提示病情嚴重.凡有早期昏迷、去大腦強直、反復驚厥、血氨在176?mol/L(300?g/dl)以上、高血鉀、空腹血糖在2.2mmol/L(40mg/dl)以下者,預後不良.病死率為10%～40%,多在發病後3天內死亡.治愈後仍有5%患者有神經精神癥狀,存活者中可有智力低下、癲癇、癱瘓、語言障礙或行為異常.少數患兒可活到中年,但處於殘廢狀態.

小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂饮食

聽取醫生的意建,多吃一些有營養的食物.

小兒賴氏綜合征 小兒病毒感染性腦病綜合征 小兒肝巨塊性脂并发症

本病是多臟器受累,臨床表現多樣,如肝臟腫大,肝脾功能障礙,心律失常,心功能衰竭,少尿,無尿等,晚期患者腦損害嚴重或導致腦疝形成,可發生呼吸功能衰竭.