肛瘺 K60.301_零玖百科網(W09.Net)

肛瘺 K60.301

肛瘺 K60.301 百科

肛管直腸瘺主要侵犯肛管,很少涉及直腸,故常稱為肛瘺,是與會陰區皮膚相通的肉芽腫性管道,內口多位於齒線附近,外口位於肛周、皮膚處.整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成,內復一層肉芽組織,經久不愈.發病率僅次於痔,多見於男性青壯年,可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關.

肛瘺 K60.301

肛瘺 K60.301 病因

膿腫(25%):

肛管直腸周圍膿腫有2大類:一類與肛腺及肛瘺有關,稱為原發性急性肛腺肌間瘺管性膿腫,簡稱瘺管性膿腫,較多見;一類與肛腺及肛瘺無關,稱為急性非肛腺性非瘺管性膿腫,簡稱非瘺管性膿腫較少見;肛瘺大多由前者發展而來.肛瘺多為一般化膿性感染所致,少數為特異性感染,如結核,克羅恩病,潰瘍性結腸炎.直腸肛管外傷繼發感染也可形成肛瘺,直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管,但都很少見,與一般化膿性肛瘺有明顯區別.

性激素(30%):

有人推測性激素的影響是肛瘺發生的主要原因,在青春期,人體自身的性激素開始活躍,隨即一部分皮脂腺,特別是肛腺開始發育增殖,男性較女性增生明顯,由於肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯,則易感染引起肛腺炎,這可解釋男性青壯年為何肛瘺發病率較高,而女性肛腺導管較直,不如男性彎曲,分泌物不易淤積,所以女性肛瘺發病率較低,人到老年,與其他皮脂腺普遍萎縮的同時,肛腺也隨之萎縮,故老年人肛瘺少見.

病原菌(15%):

肛瘺有原發性內口,瘺管,支管和繼發性外口,內口即感染源的入口,多在肛竇內及其附近,後正中線的兩側多見,但也可在直腸下部或肛管的任何部位,瘺管有直有彎,少數有分支,外口即膿腫潰破處或切開引流的部位,多位於肛管周圍皮膚,由於病原菌不斷經內口進入管道,加之管道迂曲行走於內,外括約肌附近,管壁由纖維組織構成,管內有肉芽組織,故經久不愈.

一般單純性肛瘺隻有1個內口和1個外口,這類肛瘺臨床上最多見,若外口暫時封閉,局部引流不暢,則又逐漸發生感染,再次形成膿腫,封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口(圖1),如此反復發作,使病變范圍擴大或有時造成幾個外口,與內口相通,這種肛瘺稱為復雜性肛瘺,即有1個內口與多個外口,但有人認為,復雜性肛瘺不應以外口的多少劃分,而是指主要瘺管累及肛管直腸環或環以上者,雖然這種肛瘺隻有1個外口及1個內口,但治療比較復雜,故稱為復雜性肛瘺,相反,有時肛瘺雖有多個外口,但治療並不復雜.

肛瘺 K60.301

肛瘺 K60.301 症状

癥狀與體征

瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀.較大的高位肛瘺,因瘺管位於括約肌外,不受括約肌控制,常有糞便及氣體排出.由於分泌物的刺激,使肛門部潮濕、瘙癢,有時形成濕疹.當外口愈合,癭管中有膿腫形成時,可感到明顯疼痛,同時可伴有發熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀,膿腫穿破或切開引流後.癥狀緩解.上述癥狀的反復發作是瘺管的臨床特點.

患上肛瘺有如下幾種癥狀:

1.流膿

肛瘺的初期流膿較多,色黃而稠,糞臭味重.久之,膿液逐漸減少,時有時無,稀淡如水,如果過於疲勞,則膿液增多,可有糞便流出.

2.疼痛

肛瘺暢通時一般無疼痛感,僅有局部墜脹感,但也有因內口較大,糞便流入管道而引起疼痛,尤其是排便或有炎癥時疼痛加劇.

3.瘙癢

因膿液不斷刺激肛門周圍皮膚可引起肛周瘙癢癥,也可伴發肛周濕疹.

4.全身癥狀

急性炎癥期或慢性復雜性肛瘺,可伴有全身癥狀,如發熱、貧血、消瘦和食欲不振等.

肛瘺 K60.301

肛瘺 K60.301 检查

1.直腸指診在內口外有輕度壓痛,少數可捫到硬結.

2.亞甲藍染色法將白濕紗佈塞入肛管及直腸下端,通過外口向瘺管內註入亞甲藍1～2ml,然後取出肛管內紗佈,根據紗佈上有無亞甲藍染色及染色部位來明確瘺管的存在及內口部位.

3.探針檢查用探針通過外口插入管道,以明確瘺管的位置及內口所在,此法一般在手術時麻醉下進行,如操作不當或不熟悉此法可能造成假道形成

4.瘺管造影自外口註入30%～40%碘油,X線攝片可觀察瘺管分佈,多用於高位復雜性肛瘺及蹄鐵形肛瘺的診斷(圖6),Yang(1993)檢查臨床疑有肛管直腸膿腫或瘺管17例,6例臨床上疑有膿腫,肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現;另外82%(9/11)AUS查出有瘺管,而臨床常規檢查未能發現.

5.肛管超聲對括約肌間瘺有時有確診價值,但無法確診括約肌外瘺及經括約肌瘺.

6.MRI檢查Lunniss報道瞭35例此法檢查結果,與手術結果一致率分別為:原發性肛瘺(85.7%),繼發瘺和膿腫(91.4%),蹄形瘺(64.3%),瘺內口80%,從而認為MRI檢查時確診肛瘺位置有極高的準確性,臨床正確使用MRI不僅可以提高手術成功率,而且可監測復雜性肛瘺是否完全愈合.

肛瘺 K60.301 预防

1、建立正常的膳食習慣因肛瘺的發生與濕熱有關,對於油膩飲食,可以內生濕熱,所以不宜多吃,應多吃清淡含豐富維生素的食物,如綠豆,蘿卜,冬瓜等新鮮蔬菜,水果,對經久不愈的肛瘺多為虛證,飲食上多吃含蛋白質類食品,如瘦肉,牛肉,蘑菇等.

2、及時治療肛竇炎,肛乳頭炎以免發生肛管直腸周圍膿腫及肛瘺.

3、肛門灼熱不適,肛門下墜者要及時查清原因,及時治療.

4、防治便秘和腹瀉對預防肛管直腸周圍膿腫有重要意義,因為大便幹結容易擦傷肛竇,再加上細菌侵入而感染,腹瀉者多半有直腸炎和肛竇炎的存在,可使炎癥進一步發展.

5、積極治療積極治療可能會引起肛管直腸周圍膿腫的全身性疾病,如潰瘍性結腸炎,克隆氏病等.

6、養成良好的排便習慣每日排便後坐浴保持肛門清潔,對預防感染有積極作用.

7、積極防治便秘與腹瀉便秘時積存在直腸內的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎,最終將形成肛周膿腫,此外,大便幹燥硬結,在排便時易擦傷肛隱窩引起肛周感染,腹瀉日久,也可刺激肛隱窩發炎,稀便也易進入肛隱窩,誘發肛周感染,因此防治便秘和腹瀉對預防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義.

肛瘺 K60.301 治疗

一、西醫

手術治療:肛瘺不能自愈,必須手術治療.手術治療原則是將瘺管全部切開,必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除,使傷口自基底向上逐漸愈合.根據瘺管深淺、曲直,可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術.少數可行肛瘺切除後一期縫合或遊離植皮.

1、掛線療法

這是一種瘺管緩慢切開法.系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用),使結紮處組織發生血運障礙,逐漸壓迫坯煞費苦心;同時結紮線可作為瘺管引流物,使瘺道內滲液排出,防止急性感染發生.在表面組織切割的過程中,基底創面同時開始逐漸愈合.此種逐漸切割瘺道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷,但不致因括約肌收縮過多而改變位置,一般不會造成肛門失禁.

本法適用於距離肛門3～5cm以內,有內外口低位或高位單純性直瘺,或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法:

1、方法

⑴側臥位,先在探針尾端縛一橡皮筋,再將探針頭自瘺管外口輕輕向內探入,在肛管齒線附近處找到內口;然後將食指伸入肛管,摸查探針頭,將探針頭彎曲,從肛門口拉出.註意在插入探針時不能用暴力,以防造成假道.

⑵將探針頭從瘺管內口完全拉出,使橡皮筋經過瘺管外口進入瘺管.

⑶提起橡皮筋,切開瘺管內外口之間的皮膚層,拉緊像皮筋,緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋並做雙重結紮,然後松開止血鉗.切口敷以凡士林紗佈,術後每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,並更換敷料,一般在術後10d左右,肛瘺組織被橡皮筋切開,2～3周後創口即能愈合.

2、本法優點是

⑴手術簡單,操作快,出血少.

⑵在橡皮筋未能脫落時,皮膚切口一般不會發生“架橋".

⑶換藥方便.

3、保持掛線成功的要點:

⑴要準確地找到內口,一般在探針穿出內口時,如不出血,證明內口位置多正確.

⑵傷口必須從基底部開始,使肛管內傷口先行愈合,防止表面皮膚過早粘連封口.一般橡皮筋在7～10d可以脫落.若10d後還不脫落,說明結紮橡皮筋的絲線較松,需要再緊一次.

2、肛瘺切開術

手術原則是將瘺管全部切開,並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除,使引流通暢,切口逐漸愈合.本法僅適用於低位直型或彎型肛瘺.操作方法如下.

1、正確探查內口尋找內口的操作與掛線療法相同,探得內口後,將探針拉出肛門外,如瘺管彎曲或有分支,探針不能探入內口,則由外口註入1%美藍色素溶液少許,以確定內口部位,再由外口以有槽探針探查,將管道逐步切開,探查,直至探到內口為止.如仔細探查仍不能找到內口,可將疑有病變的肛竇作為內口處理.

2、切開瘺管並充分切除邊緣組織切開瘺管的全部表淺組織,由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維.瘺管切開後應檢查有無支管,如發現也應切開.瘺管全部切開後即將腐爛肉芽組織搔刮幹凈,一般不需要將整個瘺管切除,以免創面過大.最後修剪傷口邊緣,使傷口呈底小口大的“V"字形,便於傷口深部先行愈合.

3、肛管括約肌切斷術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關系,如探針在肛管直腸環下方進入,雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內括約肌,由於保存瞭恥骨直腸肌,不致引起肛門失禁,如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘺,括約肌外肛瘺),則不可做瘺管切開術,應做掛線療法或掛線分期手術.第一期將環下方的瘺管切開或切除,環上方瘺管掛上粗絲淺,並紮緊.第二期手術俟大部分外部傷口愈合後,肛管直腸環已有粘連固定,再沿掛線處切開肛管直腸環.

瘺管切開後,其後壁肉芽組織可用刮匙刮去,一般不必切除,以減少出血和避免損傷後壁的括約肌.切除瘺管組織應送病理檢查.

4、傷口處理術後傷口的處理往往關系到手術的成敗,關鍵在於保持傷口由基底部逐漸向表面愈合.每日更換敷料一次,最好在排便後進行,傷口內填充敷料逐漸減少,直到肛管內創口愈合為止.每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管,更可防止橋形粘連,避免假愈合.

3、肛瘺切除術

與切開術不同之處在於將瘺管全部切除直至健康組織.本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘺.

方法:先從瘺管外口註入1%美藍,繼用探針從外口輕輕插入,經內口穿出.用組織鉗夾住外口的皮膚,切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織,再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘺管周圍的所有瘢痕組織,使創口完全敞開.仔細止血後,創口內填以碘仿紗條或凡士林紗佈.

4、肛瘺切除一期縫合

本法始於Tuttle(1903),但未能推廣,原因可能是,理論上不太充足;手術結果不滿意;許多肛腸外科專傢反對.至1949年,Starr又再次提出此法,並提出一些有效措施,效果較滿意,才得以推廣.本法僅適用於單純性或復雜性低位直型肛瘺,如觸到瘺管呈硬索狀,則效果更好.手術要點:①術前腸道要準備,手術前後應用抗生素,手術後大便要控制5～6d.②瘺管要全部切除,留下新鮮創面,保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留.③皮膚及皮下脂肪不能切除過多,便於傷口縫合.因此,高位彎型肛瘺不宜縫合,因其分支較多,常需切除過多的組織才能切凈其分支.④各層傷口要完全縫合對齊,不留死腔.⑤術中嚴格無菌操作,防止污染,如切破瘺管等.綜合國內文獻報道的肛瘺切除縫合術1064例,一期愈合率為73.4%～97.6%,傷口愈合時間為20～22d,一期愈合較低的多為復雜性高位肛瘺.

5、其他

5、肛瘺切除後植皮

肛瘺切除後,若創面過大、表淺而又無特殊並發癥者,可考慮遊離植皮.手術前後要求同肛瘺切除一期縫合術.手術要點:①創面應平坦,止血要完全.②遊離植皮區皮膚縫合要完全,並要加壓固定包紮,防止創面下存留氣體或血液,這是手術成功的重要措施之一.③若創面滲血較多,則需延遲植皮,即先在創面敷以凡士林紗佈,2～3d後再做遊離植皮.Hughes(1953)報道40例,有30例植皮完全成功,其餘大部成活.Goligher(1975)報告22例,均為低位肛瘺,效果較差,僅13例完全成活.

六、蹄鐵型肛瘺的治療

應采用瘺管切開加掛線療法.如後蹄鐵型肛瘺,先用有槽探針從兩側外口插入,逐步切開瘺管,直到兩側管道在接近後中線相遇時,再用有槽探針仔細地探查內口.內口多在肛管後中線附近的齒線處,如瘺管在肛管直腸環下方通過,可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部.如內口過高,瘺管通過肛管直腸環的上方,須采用掛線療法.即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管,然後用橡皮筋由剩餘的管道口插入,經內口引出,縛在肛管直腸環上,這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁.然後剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織,使創面敞開,並刮除瘺管壁的肉芽組織.創面填以碘仿或凡士林紗條.

七、滑動性粘膜瓣前移閉合內口

完整切除瘺管和內口後,應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損,該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度.

本法優點:①保留瞭大部分括約肌,適用直腸陰道瘺及高位經括約肌肛瘺;②瘢痕形成少;③避免瞭解剖畸形;④不需要做保護性腸造分流.Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘺,效果良好,復發率僅2%,但污染內褲及狹窄為8%,輕度排氣失禁為7%,液便失禁為6%.Wedell等(1987)報告30例,29例有良好效果.Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%,而無克隆病者成功率較高.但也有作者采用直接縫合內口的方法.

二、中醫

1、中醫療法:

1)濕熱蘊結:肛門腫痛、下墜,漏出黃白稠厚的膿液,膿量多而且臭,大便不暢,小便短赤;舌苔黃膩,脈洪大滑數.甚則身熱惡寒,口渴不欲飲.

治則:清熱利濕,解毒.

方藥:三黃瀉心湯或黃連除濕湯加減.

2)陰虛熱蒸:癥見肛門腫痛,下墜,下漏膿液清稀,色白如豆渣,淋漓不盡,大便秘結或溏瀉,午後潮熱,食少乏味,盜汗失眠;舌紅少津,脈細數.也有兼有貧血.

治則:滋陰清熱.

方藥:青蒿鱉甲湯加減.

3)氣滯血瘀:癥見:肛門腫痛,隆起,堅硬如石,漏下膿血污水,如果凍狀,惡臭異常,兼見消瘦、乏力、食少;脈弦,舌暗紫有瘀斑.

治則:補氣養血,清熱利濕.

方藥:補中益氣湯合三黃瀉心湯加減.

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