骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病百科

骨髓增生性疾病(myloproliferativedisorders)是某一系或多系骨髓細胞不斷地異常增殖所引起的一組疾病統稱.臨床見有一種或多種血細胞質和量的異常,脾腫大、出血傾向以及血栓形成.

骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病病因

真性紅細胞增多癥(34%):

本癥是一種以克隆性紅細胞增多為主的骨髓增生性疾病,90%～95%患者都可發現JAK2V617F基因突變.病程分為:①紅細胞及血紅蛋白增多期:可持續數年;②骨髓纖維化期:通常在診斷後5～13年發生;③貧血期:有巨脾、髓外化生和全血細胞減少.

原發性骨髓纖維化癥(20%):

本癥病因不明,巨脾,幼粒幼紅細胞性貧血,出現淚滴形紅細胞.骨髓常幹抽,活檢證實骨髓纖維組織增生,在脾、肝、淋巴結等部位有髓樣化生.

原發性血小板增多癥(15%):

為造血幹細胞克隆性疾病,約50%～70%患者有JAK2V617F基因突變.也稱為出血性血小板增多癥.

骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病症状

中老年發病,男性多見.起病隱匿,偶然查血時發現.血液黏滯度增高可致血流緩慢和組織缺氧,表現為頭痛、眩暈、多汗、疲乏、健忘、耳鳴、眼花、視力障礙、肢端麻木與刺痛等癥狀.伴血小板增多時,可有血栓形成和梗死.常見於四肢、腸系膜、腦及冠狀血管,嚴重時癱瘓.嗜堿性粒細胞增多,其嗜堿顆粒富有組胺,大量釋放刺激胃腺壁細胞,可致消化性潰瘍;刺激皮膚有明顯瘙癢癥.血管內膜損傷、血小板第3因子減少、血塊回縮不良等,可致出血傾向.高尿酸血癥可產生繼發性痛風、腎結石及腎功能損害.

患者皮膚和黏膜顯著紅紫,尤以面頰、唇、舌、耳、鼻尖、頸部和四肢末端(指趾及大小魚際)為甚.眼結合膜顯著充血.患者後期可合並肝硬化,稱為Mosse綜合征.患者多有脾大,可發生脾梗死,引起脾周圍炎.約半數病例有高血壓.Gaisbock綜合征指本癥合並高血壓而脾不大.

原發性血小板增多癥

起病緩慢,可有疲勞、乏力.以血小板增多,脾大,出血或血栓形成為主要臨床表現.

原發性骨髓纖維化癥

中位發病年齡為60歲,起病隱匿,偶然發現脾大而就診.癥狀包括乏力、體重下降、食欲減退、左上腹疼痛、貧血、巨脾引起的壓迫癥狀以及代謝增高所致的低熱、出汗、心動過速等.少數有骨骼疼痛和出血.嚴重貧血和出血為本癥的晚期表現.少數病例可因高尿酸血癥並發痛風及腎結石.也有合並肝硬化,因肝及門靜脈血栓形成,而致門靜脈高壓癥.

骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病检查

真性紅細胞增多癥

(一)血液

紅細胞容量增加,血漿容量正常.紅細胞計數(6～10)×1012/L,血紅蛋白170～240g/L.由於缺鐵,呈小細胞低色素性紅細胞增多.網織紅細胞計數正常,可有少數幼紅細胞.白細胞增多,(10～30)×109/L,可見中幼及晚幼粒細胞.中性粒細胞堿性磷酸酶活性顯著增高.可有血小板增多,(300～1000)×109/L.血液黏滯性約為正常的5～8倍.放射性核素測定血容量增多.

(二)骨髓

各系造血細胞都顯著增生,脂肪組織減少.粒紅比例常下降.鐵染色顯示貯存鐵減少.巨核細胞增生常較明顯.

(三)血液生化

多數患者血尿酸增加.可有高組胺血癥和高組胺尿癥.血清維生素B12及維生素B12結合力增加.血清鐵降低.血液和尿中紅細胞生成素(EPO)減少.

原發性血小板增多癥

(一)血液

血小板(1000～3000)×109/L,塗片中血小板聚集成堆,大小不一,偶見巨核細胞碎片.聚集試驗中血小板對膠原、ADP及花生四烯酸誘導的聚集反應下降,對腎上腺素的反應消失是本病的特征之一.白細胞增多(10～30)×109/L之間,中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高.如半固體細胞培養有自發性CFU-Meg形成,則有利本病的診斷.

(二)骨髓象

各系明顯增生,以巨核細胞和血小板增生為主.

原發性骨髓纖維化癥

(一)血液

正常細胞貧血,外周血有少量幼紅細胞.成熟紅細胞形態大小不一,常發現淚滴形紅細胞,有輔助診斷價值.白細胞數增多或正常,可見中幼及晚幼粒細胞,甚至出現少數原粒及早幼粒細胞.中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高.血尿酸增高,無Ph染色體.晚期白細胞和血小板減少.

(二)骨髓

穿刺常呈幹抽.疾病早期骨髓有核細胞增生,特別是粒系和巨核細胞,但後期顯示再生低下.骨髓活檢顯示非均一的膠原纖維增生.

(三)脾穿刺

表現類似骨髓穿刺塗片,尤以巨核細胞增多最為明顯.

(四)肝穿刺

有髓外造血象,肝竇中有巨核細胞及幼稚細胞增生.

(五)X線檢查

部分患者盆骨、脊柱、長骨近端有骨質硬化征象,骨質密度增高,小梁變粗和模糊,並有不規則骨質疏松透亮區.

骨髓增生性疾病预防

真性紅細胞增多癥:可生存10～15年以上.出血、血栓形成和栓塞是主要死因.個別可演變為急性白血病,大多2～3年內死亡.

原發性血小板增多癥:進展緩慢,多年保持良性過程.約10%的患者有可能轉化為其他類型的骨髓增生性疾病.

原發性骨髓纖維化癥:肯定診斷後中位生存期為5年.近20%的患者最後演變為急性白血病.死因多為嚴重貧血、心力衰竭、出血或反復感染.

骨髓增生性疾病治疗

(一)靜脈放血

每隔2～3天放血200～400ml,直至紅細胞數在6.0×1012/L以下,血細胞比容在0.50以下.較年輕的患者可僅采用放血治療.應註意:①放血後紅細胞及血小板可能會反跳性增高;②反復放血可加重缺鐵;③老年及有心血管病者,放血後有誘發血栓形成的可能.使用血細胞分離機單采大量紅細胞時,應以同樣速率補充與單采紅細胞等容積的同型血漿或代血漿,以保持血容量並降低血黏滯度,避免放血後血栓形成的危險.放血治療後需用藥物才能維持紅細胞在接近正常的水平.

(二)化學治療

羥基脲是一種核糖核酸還原酶抑制劑,每日劑量為10～20mg/kg,維持白細胞(3.5～5)×109/L,可長期間歇應用,以保持紅細胞在正常水平.

環磷酰胺、白消安、美法侖及苯丁酸氮芥等不宜長期使用.

(三)α-幹擾素

抑制細胞增殖,300萬U/m2,每周3次,皮下註射.

放射性核素磷(32P)會引起繼發性白血病,現基本不用.

原發性血小板增多癥

(一)血小板單采術(plateletpheresis)

可迅速減少血小板量,常用於妊娠、手術前準備以及骨髓抑制藥不能奏效時.每次循環血量約為患者的1.5倍血容量,連續3天,每天一次.

(二)骨髓抑制藥

年輕無血栓及出血者,不一定需用骨髓抑制藥.血小板大於1000×109/L,有反復血栓及出血的老年患者應積極治療.羥基脲每日15mg/kg,可長期間歇用藥.白消安、32P效果佳,但有引起繼發性白血病的危險,現已少用.

(三)α-幹擾素

抑制細胞增殖,300萬U/m2,每周3次,皮下註射.

放射性核素磷(32P)會引起繼發性白血病,現基本不用.

(四)抗凝治療

阿司匹林等有對抗血小板自發凝集的作用.

原發性骨髓纖維化癥

1.小劑量反應停和激素治療:反應停50mg/d,潑尼松30mg/d,連用3個月,約60%的患者有脾縮小,血小板增加,白細胞減少的療效.

2.糾正貧血: 嚴重貧血可輸紅細胞.司坦唑醇等可加速幼紅細胞的成熟及釋放,紅細胞生成素也有一定療效.

3.羥基脲和活性維生素D3(骨化三醇,calcitriol):當白細胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時,可用小劑量羥基脲口服.活性維生素D3,(骨化三醇,calcitriol)被認為有抑制巨核細胞增殖、誘導髓細胞向單核巨噬細胞轉化的作用.每日0.5～1.0μg口服,個別病例有效.

4.脾切除指征:①脾大引起壓迫和(或)脾梗死疼痛難以忍受;②無法控制的溶血;③並發食管靜脈曲張破裂出血.但是,脾切除後可使肝迅速增大,肝功能衰竭或血小板增多,有形成血栓的可能,因而應慎重考慮.

5.異體造血幹細胞移植: 可根治本病,但相關失敗率高.

骨髓增生性疾病饮食

1、飲食要合理,增加蛋白質、維生素等的攝入,多吃蔬菜、水果等.

2、適當的進行一些鍛煉,增強體質.

骨髓增生性疾病并发症

1.合並骨髓纖維化

近50%的MDS患者骨髓中有輕～中度網狀纖維增多,其中:10%～15%的患者有明顯纖維化.與原發性骨髓纖維化癥不同的是,MDS合並骨髓纖維化者外周血常全血細胞減少,異形和破碎紅細胞較少見;骨髓常示明顯三系發育異常,膠原纖維形成十分少見.而且常無肝脾腫大.MDS合並骨髓纖維化可見於各個亞型,有作者認為是提示不良預後的因素之一.另有一種罕見的情況,稱為急性骨髓增生異常伴有骨髓纖維化(acutemyelodysplasiawithmyelofibrosis,AMMF).患者急性起病,有貧血、出血、感染等癥狀和體征,無肝脾腫大.外周血中全血細胞減少,成熟紅細胞形態改變較輕,僅有少數破碎紅細胞,偶可見到原始細胞、不成熟粒細胞或有核紅細胞.骨髓組織切片造血組織面積增大,三系造血細胞發育異常,明顯纖維化.巨核細胞增多而且形態異常十分突出.原始細胞中度增多,但不形成大的片、簇.少數情況下有局灶性粗膠原纖維沉積和局灶性成骨活動增加.患者病情兇險,常於數月內死於骨髓衰竭或轉化為白血病.

2.合並骨髓增生低下

約10%～15%的MDS患者在診斷時骨髓塗片示有核細胞明顯減少,骨髓組織切片中造血組織面積縮小(60歲以下患者造血組織面積<30%,60歲以上患者<20%).有一些作者將這種情況稱為增生低下型MDS(hypoplastic或hypocellularMDS),並認為是MDS的一個特殊亞型.事實上這種情況很難與再生障礙性貧血鑒別.以下各種發現有助於成立MDS合並骨髓增生低下的診斷:①血片中能見到發育異常的中性粒細胞或Ⅰ、Ⅱ型原始細胞;②骨髓塗片中能見到發育異常的粒、紅系細胞,能見到Ⅰ、Ⅱ型原始細胞,特別是小巨核細胞;③骨髓切片中能見到小巨核細胞,早期粒系細胞相對多見或ALIP(),網狀纖維增多;④骨髓細胞有MDS常見的克隆性染色體異常;⑤能證明單克隆造血.有作者認為MDS合並骨髓增生低下與重型再生障礙性貧血兩者都是免疫性骨髓抑制的結果,隻是程度有所不同.都可采用免疫抑制治療.

3.並發免疫性疾病

近年來關於MDS並發免疫性疾病的報道日漸增多.免疫性疾病可發生於MDS診斷之前、之後或同時.Enright等分析221例MDS患者,並發免疫性疾病者30例,占13.6%.另有10例臨床無免疫性疾病表現,但有免疫性疾病的血清學異常.已報道並發於MDS的免疫性疾病有皮膚性或系統性血管炎、風濕性骨關節炎、炎性腸病、復發性多軟骨炎、急性發熱性中性粒細胞性皮炎(AFND,或稱Sweet’s綜合征)、壞死性脂膜炎、橋本甲狀腺炎、幹燥綜合征(舍格倫綜合征)、風濕性多肌痛,等等.免疫性疾病可並發於MDS各個亞型,但較多並發於有克隆性和復雜染色體異常者.MDS並發某些免疫性疾病(如Sweet’s綜合征)時,病情常迅速惡化或在短期內轉白.免疫抑制治療對部分患者可控制病情,改善血液學異常.

4.最常見的並發癥為感染、發熱

主要是肺部感染、貧血、嚴重者可並發貧血性心臟病.出血主要見於皮膚、黏膜及內臟出血、關節疼痛等.急性白血病MDS中RA,RAS型演變為急性髓細胞白血病的發生率約為13%,此組病例生存期達50個月;MDS中RAEB與CMML組中則有35%～40%演變為急性髓細胞白血病,中位生存期僅14～16個月,RAEB-T演變位急性白血病,中位生存期為三個月.約20%的MDS患者有出血表現,常見於皮膚,呼吸道,消化道等,也有顱內出血者.