小兒狂犬病 小兒恐水病 小兒恐水癥

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狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病,因狂犬病患者有害怕喝水的突出臨床表現,本病亦曾叫做“恐水病(hydrophobia)”,但患病動物沒有這種特點,主要臨床表現為特有的狂躁、恐懼不安、怕風怕水,流涎和咽肌痙攣,最終發生癱瘓而危及生命.

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狂犬病病毒(25%):

屬於彈狀病毒科(rhabdoviridae),狂犬病毒屬(lyssavirus),病毒形態似子彈,直徑75～80nm,長175～200nm,內層為核殼,含40nm核心,外層為致密的包膜,表面有許多絲狀突起,突起物遠端為槌狀,整個病毒表面呈蜂窩狀的六角形結構,病毒的基因組為負鏈單股RNA,分子量為4.6×106,病毒基因組長11932個核苷酸,其中約91%的核苷酸參與編碼五種已知的結構蛋白,即糖蛋白(GP),包膜基質蛋白(M2P),殼體基質蛋白(M1P),核蛋白(NP)和轉錄酶蛋白(LP),基因組RNA與180個NP分子結合成核糖核蛋白(ribosenucleoprotein,RNP),使RNA受到良好的保護而不被降解,同時也為基因組的復制和轉錄提供瞭一個適宜的結構基礎,M2P是狂犬病毒最小的結構蛋白(分子量僅為25×103),它可連接病毒外膜及膜上GP和核殼,GP是一種典型的跨膜糖蛋白,能與乙酰膽堿受體結合使病毒具有神經毒性,同時可誘發宿主體內產生中和抗體和刺激細胞免疫,對狂犬病病毒的攻擊有保護作用,NP為狂犬病毒的群特異性抗原,可使機體產生補體結合抗體,NP誘生的抗狂犬病毒保護力是由各種細胞因子(如抗體,單核因子和淋巴細胞等)參與的相互作用產生的;還能對中和抗體有促進作用,狂犬病毒GP和NP還可能誘導機體產生幹擾素.

狂犬病毒核殼蛋白(25%):

單克隆抗體可以將狂犬病毒及其相關病毒分為五個血清型:1型-典型的狂犬病攻擊病毒標準株(challengevirusstandard,CVS);2型-拉哥斯蝙蝠狂犬病毒(logosbatvirus);3型-莫可拉原型株(Mokolavirus);4型-杜文海原型株(duvenhagevirus);5型-包括歐洲蝙蝠狂犬病毒:EBL1和EBL2,基因分型可分六型:即基因1,2,3,4型分別與血清1,2,3,4型相對應,基因5和6型即為血清5型的EB1和EB2,血清2,3,4,5型和基因2,3,4,5,6型又稱為狂犬相關病毒,其中野外分佈主要為2,3,4型.

其他(30%):

病毒可接種於雞胚,鼠腦,也可在地鼠腎細胞及二倍體細胞中培養生長,從人與動物分離的病毒是存在於自然界中的野毒株,亦是人或動物發病的病原體,稱為“街病毒(streetvirus)”,其特點是毒力強,潛伏期長(腦內接種15～30天以上),能在涎腺中繁殖,各種途徑感染後均可使動物發病,街病毒連續在動物腦內傳代(50代以上)後,毒力減低,潛伏期縮短,並固定在3～6天,對人和犬失去致病力,不侵犯唾液,不形成內基體,稱為“固定病毒(fixedvirus)”,固定病毒雖有減毒變異,但仍保留其主要抗原性,可用於制備狂犬病減毒活疫苗,供預防接種用.

狂犬病毒易被紫外線,甲醛,50%～70%乙醇,氯化汞和季胺類化合物如苯紮溴銨等滅活,其懸液經56℃30～60min或100℃2min即失去活力,但不易被苯酚和甲酚皂溶液殺滅,在冰凍幹燥下可保存數年,被感染的組織可保存在50%的甘油內送檢.

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小兒狂犬病 小兒恐水病 小兒恐水癥症状

潛伏期長短不一,4天～19年,絕大多數在1年以內,影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短),傷口部位(頭面部發病早),傷口性質(深咬傷較短)和入侵病毒的數量,毒力及宿主防禦機制等,典型臨床經過可分為3期.

1.前驅期:1～4天,常有低熱,頭痛,乏力,咽痛,腹痛,煩躁等,繼之對強光,高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感,進食時咽喉肌輕度痙攣,但尚能吞咽,約80%的病人傷口局部及其神經通路上有放射性疼痛,麻木,癢及感覺異常.

2.興奮期:反射性咽喉痙攣逐漸加重,每當飲水,甚至聽到講水,看到水及咽水動作,或風,光,聲,煙刺激也會引起咽喉部嚴重痙攣,出現典型的恐水癥,常伴呼吸肌痙攣而發生呼吸困難,全身肌張力高,頸部強硬,常出現躁狂與昏睡交替,發作時暴躁異常;發作間歇期則較安靜,語言清晰,由於交感神經亢進,有大汗,心率增快,血壓升高,瞳孔擴大,唾液分泌增加等表現,病人可高熱39～40℃,神志大多清晰,部分病人有精神失常,可在發作中死於呼吸衰竭或循環衰竭,本期持續約1～3天.

3.麻痹期:痙攣減少或停止,病人漸安靜,逐步發生全身弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱多見,感覺減退,反射消失,呼吸變慢而不齊,心搏微弱,血壓下降,神志不清,最終因呼吸麻痹和循環衰竭而死亡,本期持續約6～18h.

狂犬病整個病程3～5天,極少超過10天,極少見“麻痹型”病例,後者以高熱,進行性麻痹為主,終至衰竭死亡,全病程約8～9天.

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小兒狂犬病 小兒恐水病 小兒恐水癥检查

1.血,尿常規及腦脊液

白細胞總數自(12～30)×109/L不等,中性粒細胞百分率大多在80%以上,大單核細胞百分率亦可增加,尿常規檢查常可發現輕度蛋白尿,偶有透明管型,腦脊液的壓力在正常范圍或稍有增高,蛋白質輕度增高,細胞數稍增多,但很少超過200×106/L,主要為淋巴細胞.

2.免疫學試驗

(1)血清中和抗體或熒光抗體測定:對未註射過疫苗,抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有診斷價值,缺點是在病程第8天前不易測出,接種過疫苗的患者,如中和抗體效價超過1∶5000時,對診斷狂犬病仍有價值,因僅註射疫苗者其抗體效價較低,近來亦有采用ELISA進行抗體檢測.

(2)狂犬病毒抗原檢測:應用熒光抗體檢查腦組織塗片,角膜印片,冷凍皮膚切片中的病毒抗原,發病前即可獲得陽性結果,方法簡便,數小時內可完成,且與小鼠腦內接種檢查內氏小體方法有較高的符合率,因此是實際應用價值較大的一種試驗,在有經驗的實驗室中,免疫熒光試驗的可靠性可達95%以上,最近采用快速狂犬病酶鏈免疫吸附診斷法(rapidrabiesenzymeimmunodiagnosis,RREID)可用於檢測腦組織中狂犬病毒抗原,隻需肉眼觀察或酶標儀測定結果即可,如陽性反應顯示橘黃色,陰性反應則無色,甚為快速簡便.

3.病毒分離

從患者腦組織,脊髓,涎腺,淚腺,肌肉,肺,腎,腎上腺,胰腺等臟器和組織雖可分離到病毒,但機會均不多,自腦脊液和唾液中則更不易分離出病毒;患者的存活時間越長,病毒的分離也越困難,分離病毒可采用組織培養或動物接種,分離出病毒後可用中和試驗加以鑒定.

4.腦組織動物接種與檢查

均於死後進行,動物接種為將死者腦組織制成10%混懸液接種於小鼠腦內(2～3周齡的乳鼠較成年鼠為敏感),陽性者小鼠於6～8天內出現震顫,豎毛,尾強直,麻痹等現象,10～15天內因衰竭而死亡,死亡小鼠腦組織切片中可發現內氏小體.

5.反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測狂犬病毒核酸

為瞭能檢側大多數狂犬病毒和狂犬相關病毒,可選擇狂犬病毒核蛋白基因(N)中最保守區域設計引物:N1()(587)5’-TTTTGAGACTGCTCCTTTTTG-3’(605),N2(-)(1029)5’-CCCATATAGCATCCTAC-3’(1013),取腦組織或病毒感染細胞,先獲得病毒RNA,N1引物用於合成cDNA,然後進行PCR反應,瓊脂糖凝膠電泳檢測結果.

以死者腦組織或咬人動物死亡後的腦組織作病理切片或壓片,用Seller染色及直接免疫熒光法檢查內氏小體,陽性率可達70%.

常規應做X線胸片,B超,心電圖,腦CT檢查.

小兒狂犬病 小兒恐水病 小兒恐水癥预防

1.控制和消滅傳染源

加強犬等管理,野犬應盡量捕殺,傢犬應登記,註射疫苗,狂犬應立即擊斃,焚毀或深埋,不可剝皮,一時不能肯定為狂犬者,應隔離觀察10天,取擊斃或隔離期死亡動物的腦組織作病原學檢查.

2.疫苗接種

是預防和控制狂犬病的重要措施之一.

(1)狂犬病病毒疫苗:目前主要使用細胞培養疫苗,包括:

①人二倍體細胞狂犬疫苗(humandiploidcell,HDCV):免疫原性強,不良反應很少,註射次數少,但制備困難,價格昂貴.

②原代地鼠腎細胞狂犬病疫苗:效力在2.5U以上,使用安全.

③精制Vero狂犬病疫苗:免疫原性和不良反應與①相似,但價格低,其他有精制雞胚狂犬病疫苗,精制鴨胚狂犬病疫苗和原代牛腎細胞狂犬病疫苗.

(2)接觸前免疫:對象為有職業危險者,接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員及和狂犬病人密切接觸者,推薦第0,28天2劑和第0,7,28或0,28,56天3劑接種方案,每次1.0ml肌註或深皮下註射,或0.1ml皮內註射.

(3)接觸後免疫:WHO推薦的標準免疫方案(HDCV疫苗)為第0,3,7,14和28天各肌註1ml,第90天再加強1次,佐劑地鼠腎細胞疫苗建議采用2-1-1程序,即當天肌註2劑(2ml),第7天和第21天各肌註1ml,註射部位成人取三角肌,兒童註入腿前外側,不宜接種於臂部.

3.註射免疫血清

WHO推薦,在接種疫苗同時註射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG),劑量為20U/kg(馬狂犬病免疫球蛋白劑量為40U/kg),先做皮試,陰性者一次肌註或一半劑量在傷口周圍浸潤註射,另半量肌內註射,皮試陽性者需行脫敏處理(0.05ml稀釋20倍,0.05ml稀釋10倍,0.1ml,0.2ml,0.5ml,不稀釋抗血清分別皮下註射,每次觀察15min)後方可註射.

小兒狂犬病 小兒恐水病 小兒恐水癥治疗

(一)治療

1.傷口處理:傷口立即處理甚為重要.以20%肥皂水或0.1%苯紮氯銨(新潔爾滅)徹底沖洗傷口至少半小時;再用燒酒或70%酒精、碘酊塗擦幾次,以清除局部的病毒.除非傷及大血管需要緊急止血外,3天內不必包紮或縫合傷口.

2.其他治療措施:單間隔離病人,加強監護,避免一切不必要刺激.補充水電解質及熱量,糾正酸堿平衡失調,維護心血管及呼吸功能.興奮期狂躁時可交替應用多種鎮靜劑,甚至應用嗎啡或全身麻醉.咽喉痙攣不能控制導致窒息時可氣管切開,間歇正壓給氧.腦水腫時給脫水劑.麻痹期可用呼吸循環興奮劑、給氧或人工輔助呼吸.

(二)預後

本病一旦出現典型癥狀體征,生存的可能性極小,病死率幾乎達100%.但畢竟有治療成功、病人完全恢復的先例.

小兒狂犬病 小兒恐水病 小兒恐水癥饮食

1、多吃新鮮水果和蔬菜.

2、供給易消化吸收的蛋白質食物,如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等.

3、忌食辛辣、辛熱刺激食物:辛辣食物如辣椒、胡椒、芥末;辛熱食物如羊肉、狗肉等刺激食物,可加重病情.

4、忌食咸寒及甜膩食品:咸寒食物如咸菜、咸帶龜等可引起咳嗽,不利於病人安靜,使癥狀加重;甜膩食物,如點心、蛋糕、養麥等亦可使脾胃不運,並加重咳嗽,不利於病人安靜,均使癥狀加重,均應忌食.

5、忌酒、咖啡:二者均可刺激神經興奮,可誘發病人狂躁發作,會加重病情.

6、禁食發物:如魚類、蝦、蟹、雞頭、豬頭肉、鵝肉、雞翅、雞爪等.

小兒狂犬病 小兒恐水病 小兒恐水癥并发症

主要並發癥有顱內壓增高,下丘腦受累引起抗利尿激素分泌過多或過少(引起尿崩癥),自主神經功能紊亂引起高血壓,低血壓,心律失常(室上性心動過速,心動過緩,甚至停搏)或體溫過低,痙攣常見,可為全身性或局灶性,呼吸功能紊亂,如過度通氣和呼吸性堿中毒在前驅期和急性期常見,後期也會發生進行性缺氧,報告過的並發癥還有充血性心力衰竭,急性腎衰,上腔靜脈血栓形成,肺或泌尿系統的繼發性感染以及胃腸道出血.