免疫介導性腎臟病

免疫介導性腎臟病

免疫介導性腎臟病百科

免疫介導性腎臟病是指由宿主免疫機制介導產生的,腎小球,血管和小管間質的腎臟疾病.免疫介導的腎臟疾病系由抗原激發的免疫反應,其相關抗原名單甚多並繼續擴展,這些抗原按它們的來源於腎內或是腎外,分為腎性和非腎性;也可分為自身或外來抗原(對人是內源性或外源性的),但成因抗原常不知道.

免疫介導性腎臟病

免疫介導性腎臟病病因

IgE介導(35%):

IgE介導的免疫反應的激發是由於變應原敏感的T細胞與特異的變應原接觸釋放出促變應性白介素IL-4,IL-5,它們促進IgE的產生並活化肥大細胞和嗜堿性細胞,被覆IgE的肥大細胞,嗜堿性細胞在變應原出現時釋放血管活性蛋白(如組胺)及趨化因子(如IL-4),引起血管的痙攣,前列腺素的合成,血小板介導的凝血,血栓形成以及纖維蛋白沉著,在幾種腎臟炎癥性疾病中,可有IgE的沉積及嗜酸性細胞的浸潤,特別由使用青黴素(尤其是甲氧苯青黴素)引起的變應性小管間質性腎臟病的發生部分歸因於IgE介導的超敏反應,它伴有嗜酸性細胞增多,腎內嗜酸性細胞浸潤及IgE沉積,對皮質類固醇治療有效,常常在停用成因性藥物後很快改善.

細胞毒性抗體介導(25%):

其腎臟損害是由於針對GBM中Ⅳ型膠原特異性抗體的線性沉積所致,抗體與相應抗原結合形成免疫復合物活化補體系統,這是一組具有酶活性,化學引誘物,結合及調節特性的血漿和膜蛋白,補體可通過C1(經典途徑)或C3(替代途徑)激活,形成一種蛋白質,稱為膜攻復合物(MAC),它是由補體成分C5-9組成,MAC對組織的損傷,直接通過膜通道,也可間接吸引其他炎癥細胞參與免疫反應,如補體片段C5-7將中性粒細胞吸引到炎癥部位,中性粒細胞可釋放溶酶體,進一步引起組織損傷,並可直接損害及穿透GBM,而且還可生成反應性氧類物質(即自由基,超氧化物),類二十烷酸,並能與血小板作用激活凝血系統,刺激纖維蛋白沉積,因此,在抗腎小球基底膜病中,細胞毒抗體沿GBM呈線狀沉積,補體雖然分佈較不規則,有間斷,但也近似線性分佈,組織病理學特點是腎小球結構的壞死性破壞,有纖維蛋白沉積纖維上皮細胞性新月體形成.

抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)也可引起細胞毒抗體介導的免疫性腎臟病,在Wegener腎小球腎炎和其他血管炎性腎臟病中起著作用,雖然免疫光檢查中無免疫成分的沉積而表現為寡免疫性,最好是將ANCA相關的腎臟病歸入免疫介導性腎臟病的范疇內,因為ANCA起瞭成因作用,盡管存在著不同類型的ANCA,每一類均辨認一個特殊的中性粒細胞胞漿成分(如髓過氧化物酶,溶酶酶,彈性蛋白酶,蛋白酶3,乳鐵蛋白,組織蛋白酶B,D,G),但大多數含ANCA的血漿隻特異性針對一種抗原,實際上,所有C-ANCA隻特異地針對蛋白酶3,而P-ANCA針對髓過氧化物酶,Wegener肉芽腫是ANCA介導的腎臟疾病的原型,幾乎所有該病病例與ANCA相關.

ANCA生成的始動因素尚不知曉,但已認為ANCA與中性粒細胞胞漿抗原的相互作用激活瞭中性粒細胞,細胞表面整合素上調,吸引中性粒細胞並使之沿腎臟或在血管炎過程中其他受累器官的血管內皮細胞滾動,中性粒細胞對內皮細胞的粘附使內皮細胞表面相互作用的配體上調,有細胞內粘附分子-1,內皮-白細胞粘附分子-1,這些配體加強瞭活化的中性粒細胞與內皮細胞之間的結合,導致瞭多種免疫炎癥反應,如反應性氧類物質的生成,溶酶體的脫粒,T細胞活化並釋放淋巴因子,造成瞭內皮細胞的損傷.

受損(30%):

腎小球的血管內皮細胞尤易受損,雖然罕見有免疫球蛋白的沉積,但已提出蛋白酶3的陽電荷或髓過氧化物酶的自身抗原,使ANCA與蛋白酶3或髓過氧化物酶的復合物能夠沿GBM與內皮結合,ANCA-抗原免疫復合物沿GBM的種植啟動ANCA介導的腎損傷,並將其擴大化,臨床Wegener肉芽腫的組織病理學特點是壞死性急進性新月體性腎小球腎炎以及腎與呼吸道T細胞介導的肉芽腫形成.

特發性的壞死性腎小球腎炎及急進性腎小球腎炎(不累及呼吸道),鏡下多動脈炎,一種常見腎臟血管炎,累及腎臟或其他器官的小血管,無肉芽腫或免疫球蛋白沉積中,ANCA激活中性粒細胞也可能是其致病原因.

免疫復合物介導(Ⅲ型超敏反應)性腎臟病免疫復合物定位於系膜,腎小球毛細血管壁或腎間質中,並常能在循環中被發現,腎活檢可見抗體與補體在這些部位以\"團塊狀\"沉積.

基本機制可能與動物模型實驗相同,在動物實驗中,腸外給予異種蛋白刺激特體產生,它與抗原結合形成免疫復合物,抗原已在腎內種植後,或抗原在循環中,隨後沉積,種植的抗原吸引循環中的抗體,形成局部免疫復合物,另外抗體產生增加,循環免疫復合物形成,其循環免疫復合物的大小增加,易於被網狀內皮細胞從循環中清除或定位在系膜或毛細血管壁,由於小的免疫復合物很難沉積下來,而體積大的復合物又易被網狀內皮器官(如肝,脾和淋巴系統)所清除,減少瞭腎內的沉積,在免疫復合物形成中,各種內源性和外源性物質均可起到抗原的作用,例如狼瘡性腎炎中,內源性核蛋白就可導致DNA---抗DNA免疫復合物的形成,在鏈球菌感染後的腎小球腎炎中鏈球菌胞壁抗原可形成免疫復合物.

越來越多的證據顯示免疫復合物的種植是通過許多機制,有些抗原對GBM有特異親和性,還有些種植的抗原可能是通過循環到達腎組織的已改變瞭的天然抗原或病毒,除瞭抗原的種類和來源,似有多種因素可影響定位,諸如血管活性物質的釋放,增加血管的通透性,免疫復合物的大小,形狀及抗原與抗體的比例,還有腎小球上皮細胞上是否存在可激活C3b的受體以及系膜細胞與間質細胞上有IgGFc段的受體存在與否.

免疫復合物沉積於腎小球毛細血管壁,主要是在上皮下的部位,免疫復合物的定位及補體的活化是免疫復合物型急進性腎小球腎炎的基礎發病機理,補體的活化刺激各種免疫現象,包括吸引中性粒細胞並釋放溶酶體,其他淋巴細胞與細胞因子的釋放,實際上所有腎臟病理類型均可被觀察到,包括微小病變,系膜增生性,膜性,膜增生性,系膜毛細血管性,壞死性以及急進性腎小球腎炎.

細胞介導(Ⅳ型或遲發型超敏反應)的腎臟病該類的原型是腎移植,在單卵雙胎間的腎移植因移植物抗原與宿主抗原相同,無免疫反應誘導,但幾乎所有非單卵雙生移植,移植腎的異己抗原會觸發免疫,主要是細胞介導的免疫反應,移植腎細胞內的HLA被單核細胞及巨噬細胞處理,釋放IL-1,並活化輔助T細胞,被激活的輔助T細胞在IL-2的參與下刺激其他T細胞,將其轉化成細胞毒性T細胞,它能攻擊移植腎上的外來抗原,引起細胞介導性免疫炎癥,如果宿主被移植腎上的抗原預先致敏,則移植可激發超急排異,一種抗體介導對腎毛細血管內皮的攻擊,導致急性腎缺血,梗死和移植腎喪失.

免疫介導性腎臟病

免疫介導性腎臟病症状

  腎活檢及對染色組織光鏡檢查為診斷免疫介導性腎臟病,估計其預後及選擇治療提供瞭最好的方法,鑒於不同的免疫機制可引起相似的形態學變化,故使用熒光素標記的特異抗體的免疫熒光顯微鏡檢查常也有助於甄別腎臟中免疫成分的類型及定位.

  補體沉積的類型和形式有助於診斷,補體的沉積通常隨免疫復合物或免疫球蛋白,或兩者皆有的沉積形式,但無免疫球蛋白,C1q或C4沉積的情況下,C3的沉積可發生在經替代途徑激活的Ⅱ型膜增生型腎小球腎炎.

  電子顯微鏡檢查可見腎小球和腎小管結構增厚及其成分的亞顯微變化,並能闡明免疫沉積的存在與定位.

  尿液分析常常有助於檢查尿中蛋白及有形成分,實際上腎病綜合征見於各種類型的免疫介導性腎臟疾病中,尿中常可見大量的蛋白和富含脂肪的小管上皮細胞(偏振光顯微鏡橢圓脂肪體呈"馬耳他十字"),雖然腎病綜合征可發生於非免疫性腎臟病(如糖尿病)中,但腎病范圍的蛋白尿常提示瞭有潛在的免疫機制.

  引起壞死的損傷,如抗腎小球基底膜病中急性細胞毒型損傷,可引起明顯的血尿,免疫復合物型的損害(如鏈球菌感染後腎小球腎炎)與血尿及紅細胞管型有關,血尿,白細胞尿,紅細胞管型及上皮細胞管型與活動性SLE及其他一些膠原-血管性疾病有關,膜增生型腎小球腎炎與膜型腎小球腎炎伴有明顯的蛋白尿,膜增生型腎小球腎炎常發生血尿,但膜型腎小球腎炎罕見血尿,微小病變型及局灶硬化型腎小球腎炎可僅有蛋白尿.

  血清學檢查在細胞毒抗體介導腎臟疾病(如抗基底膜抗體,抗HLA抗體)循環中可查到細胞毒抗體,如用C1q結合及Raji細胞測定,可在各種免疫復合物介導腎臟疾病中發現循環免疫復合物,在ANCA介導腎臟病(如Wegener肉芽腫)循環中可查到ANCA.

  補體蛋白水平的不同常可用於鑒別免疫介導性腎臟病的類型,當以激活替代途徑為主時(如膜增生型腎小球腎炎及多數鏈球菌感染後腎小球腎炎),補體消耗時由活化C3啟動的,故補逶縉誄煞?C1q,C4和C2)未減少,如通過經典途徑激活(如SLE),消耗從早期成分開始,故早期成分減少,隻要C3腎炎因子存在,C3減少,而C1q,C4和C2正常,則可診斷為經替代途徑激活的膜增生型腎小球腎炎.

  其他有用的血清學檢查包括在鏈球菌感染後腎小球腎炎中針對鏈球菌抗原的抗體滴度上升,其他感染後腎小球腎炎也可根據血清學檢查診斷,如一種梅毒陽性試驗,肝炎相關性抗原,或對另一些感染微生物抗體滴度升高,AIDS可運用聚合酶技術發現HIV抗體或HIV抗原來診斷.

  組織相容性試驗可幫助診斷某些類型的免疫介導性腎病,例如鏈球菌感染後腎小球腎炎與HLA-B12相關,IgA腎病與HLA-B35,HLA-DR4相關以及抗基底膜或Goodpasture綜合征與HLA-DR2相關.

免疫介導性腎臟病

免疫介導性腎臟病检查

1.腎活檢及對染色組織光鏡檢查為診斷免疫介導性腎臟病,估計其預後及選擇治療提供瞭最好的方法.

2.電子顯微鏡檢查可見腎小球和腎小管結構增厚及其成分的亞顯微變化,並能闡明免疫沉積的存在與定位.

3.尿液分析常常有助於檢查尿中蛋白及有形成分.

4.血清學檢查在細胞毒抗體介導腎臟疾病(如抗基底膜抗體,抗HLA抗體)循環中可查到細胞毒抗體.

5.組織相容性試驗可幫助診斷某些類型的免疫介導性腎病.

免疫介導性腎臟病预防

第一、故診斷和治療也不一樣,而且療程可能較長,部分患者需要進行腎穿刺活檢,以明確診斷,指導治療和判斷疾病發展,患者對相關知識如有基本瞭解,則可消減盲目畏懼並加強與醫生的配合.

第二、不可輕視感冒,多數慢性腎臟病是免疫性疾病,感冒或感染均可誘發機體免疫,從而加速疾病發展.

第三、勞逸結合重休息,人勞累後體內代謝產物增多,增加腎臟工作量,可使病情加重,故避免勞累適當休息有利於腎臟功能的恢復.

第四、調整飲食助營養,慢性腎臟病患者口味宜清淡,忌煙酒和刺激性食物,出現腎功能損害時需限制飲食中蛋白攝入,以雞蛋,牛奶,瘦肉等動物蛋白為主,並口服必須氨基酸劑防止營養不良.

免疫介導性腎臟病治疗

根據發病機制的不同,治療不同.隨著對免疫機制更好的瞭解,有更多的治療方法可供選擇,但仍有許多腎臟疾病對治療無效.治療的原則包括通過去除抗原,抗體及免疫復合物來調節宿主免疫機制；借助免疫抑制藥物來誘導免疫抑制；和給予抗炎藥物及在某些情況下用血小板抑制及抗凝藥物.如果不能清除抗原,則應減少抗原負荷和增加抗體,促使自身的網狀內皮系統去除免疫復合物.血漿置換用於抗基底膜病,急性移植物排異以及SLE可有效.血漿置換必須給予皮質類固醇和免疫抑制藥物維持使用.

少數疾病(如SLE,急性移植物排異和可能膜型腎小球腎炎)對皮質類固醇每天給藥或大劑量用藥(即甲基強的松龍琥珀酸鈉10~15mg/kg每周或每月靜脈註射)有效.硫唑嘌呤或黴酚酸酯與皮質類固醇合並應用對移植物排異及SLE可能提供額外效果.環磷酰胺是Wegener肉芽腫治療的選擇,亦可能治療膜型腎小球腎炎及SLE.環孢黴素,藤黴素和黴酚酸酯對腎移植排異很有效,還可應用於治療其他免疫介導性腎臟疾病.急性腎移植排異可用抗T細胞單克隆抗體(OKT3抗體)或在動物中培養的抗人T細胞抗體(ATG)治療.

血小板抑制劑(雙嘧達莫,阿司匹林和噻氯匹定)是唯一推薦用於治療Ⅰ型膜增生型腎小球腎炎的藥物.對Ⅱ型膜增生型腎小球腎炎,由於刺激抗原仍存在,很難降低細胞毒抗體的水平.

免疫介導性腎臟病饮食

調整飲食助營養,慢性腎臟病患者口味宜清淡,忌煙酒和刺激性食物,出現腎功能損害時需限制飲食中蛋白攝入,以雞蛋、牛奶、瘦肉等動物蛋白為主,並口服必須氨基酸劑防止營養不良.

免疫介導性腎臟病并发症

1、急性腎功能衰竭:腎病綜合征病人出現少尿,腎功能急驟惡化,血清肌酐上升首先慮原發疾病引起的腎功能損害如急進性腎炎Ⅱ型,狼瘡性腎炎Ⅳ型,此時臨床可產生大量蛋白尿,氮質血癥以至尿毒癥,腎病綜合征嚴重的低白蛋白血癥,血容量顯著下降可產生腎前性氮質血癥,病人體位性低血壓,頸靜脈塌陷脈搏細弱,脈壓減小等血容量不足的表現,尿量減少但尿比重和尿滲量均升高,血紅蛋白濃度和血球壓積增高,輸註血漿制品和白蛋白濃度和血球壓積增高,輸註血漿制品和白蛋白尿絲可以增多,腎病綜合征慶大黴素等腎毒性藥物可致急性腎小管壞死,非固醉類消炎藥物,造影劑可產生急性間質性腎炎致急性腎功能衰竭.

2、感染:感染是原發性腎病綜合征常見的並發癥,約占腎病綜合征患者20%,在抗生素和腎上腺皮質激素治療前是兒童腎病綜合征的主要死亡原因,死於溶血性鏈球菌致肺炎,腦膜炎和腹膜炎,K1ebsNla敗血癥等,腎病綜合征合並尿路感染並不少見,應註意尿沉渣塗片找菌和尿培養,如尿中出現有核細胞不要輕易診斷為泌尿系感染,因在腎病綜合征時腎小管上皮細胞也會出現在尿液中.

3、血栓和栓塞並發疾.

4、血脂紊亂.

5、腎小管功能異常.