膿毒癥

膿毒癥

膿毒癥百科

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶.雖然膿毒癥是由感染引起,但是一旦發生後,其發生發展遵循其自身的病理過程和規律,故從本質上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應.

膿毒癥

膿毒癥病因

細菌內毒素(20%):

細菌的內毒素可以誘發膿毒癥,膿毒癥病理生理過程中出現的失控的炎性反應、免疫功能紊亂、高代謝狀態及多器官功能損害均可由內毒素直接或間接觸發.

炎癥介質(10%):

膿毒癥中感染因素激活機體單核巨噬細胞系統及其他炎癥反應細胞,產生並釋放大量炎性介質所致.膿毒癥時,內源性炎性介質,包括血管活性物質、細胞因子、趨化因子、氧自由基、急性期反應物質、生物活性脂質、血漿酶系統產物及血纖維蛋白溶解途徑等相互作用形成網絡效應並引起全身各系統、器官的廣泛損傷.同時某些細胞因子,如腫瘤壞死因子(TNF)-α等可能在膿毒癥的發生、發展中起到重要作用.

免疫功能紊亂(10%):

膿毒癥免疫障礙特征主要為喪失遲發性過敏反應、不能清除病原體、易感醫源性感染.膿毒癥免疫功能紊亂的機制,一方面是作為免疫系統的重要調節細胞T細胞功能失調,炎癥介質向抗炎反應漂移,致炎因子減少,抗炎因子增多;另一方面則表現為免疫麻痹,即細胞凋亡與免疫無反應性,T細胞對特異性抗原刺激不發生反應性增殖或分泌細胞因子.

腸道細菌/內毒素移位(8%):

20世紀80年代以來,人們註意到應激發生時導致的機體最大的細菌及內毒素儲存庫-腸道發生功能失調,進而引起的腸道細菌/內毒素移位所致感染與隨後發生的膿毒癥及多器官功能不全密切相關.研究表明,嚴重損傷後的應激反應可造成腸粘膜屏障破壞,腸道菌群生態失調及機體免疫功能下降,從而發生腸道細菌/內毒素移位,觸發機體過度炎癥反應與器官功能損害.

凝血功能紊亂(5%):

凝血系統在膿毒癥的發病過程中起著重要作用,它與炎癥反應相互促進、共同構成膿毒癥發生、發展中的關鍵因素.內毒素和TNF通過誘發巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因子,可激活外源性凝血途徑,被內毒素激活的凝血因子XII也可進一步激活內源性凝血途徑,最終導致彌漫性血管內凝血(DIC).

基因多態性(5%):

臨床上常見受到同一致病菌感染的不同個體的臨床表現和預後截然不同,提示基因多態性等遺傳因素也是影響人體對應激打擊易感性與耐受性、臨床表現多樣性及藥物治療反應差異性的重要因素.

膿毒癥

膿毒癥症状

膿毒癥是全身性炎癥的反應表現:

1.寒戰,高熱,或低熱,起病急發展快.

2.神智淡漠或煩躁,昏迷.

3.心率快,脈搏細數,呼吸急促或困難.

4.肝脾大.

5.休克,G+菌膿毒癥發生休克晚,四肢較溫暖.G-菌膿毒癥休克早,持續時間長,四肢厥冷.

膿毒癥

膿毒癥检查

1.監測:準確瞭解膿毒癥患者的疾病狀態是治療膿毒癥休克不可缺少的部分,其中能夠反映機體血流動力學和微循環灌註的指標尤為重要,因此掌握膿毒癥常用的監測指標的方法及臨床意義是醫生的重要技能.

(1)中心靜脈壓(CVP)和肺動脈嵌壓(PAWP).CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓,是反映前負荷的壓力指標,中心靜脈導管應該在嚴重膿毒癥患者中盡早放置,肺動脈漂浮導管則根據病情考慮放置.

(2)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混合靜脈氧飽和度(SvO2).在嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的早期,即使此時機體的血壓、心率、尿量和CVP處於正常范圍內,此時全身組織灌註就已經發生灌註不足,而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌註狀態.研究表明在嚴重膿毒癥和膿毒癥休克中,SvO2<70%提示病死率顯著增加.

(3)血乳酸.血乳酸是反映組織是否處於低灌註狀態和是否缺氧的靈敏指標,如乳酸水平高於4mmol/L時死亡率明顯升高.而動態監測血乳酸變化或計算乳酸清除率對疾病狀態的評估更有價值.

(4)組織氧代謝.膿毒癥導致的胃腸道血流低灌註可導致其粘膜細胞缺血缺氧,H+釋放增加與CO2積聚.消化道粘膜pH值(pHi)是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態的指標.

膿毒癥预防

治療和預防膿毒癥最有效的方法是以膿毒癥的發病機制為基礎進行治療和預防,但是遺憾的是目前膿毒癥的發病機制仍未完全闡明,在這種情況下,針對發病原因應做好臨床各方面的預防工作,努力降低誘發感染的危險因素對膿毒癥的治療和預防有著重要作用.隨著醫學研究的進步,大樣本、多中心的臨床隨機對照研究會給膿毒癥的治療帶來更多的循證醫學證據,未來膿毒癥機制的闡明一定會為膿毒癥的治療和預防帶來新的希望.

膿毒癥治疗

1.監測:

中心靜脈壓(CVP)和肺動脈嵌壓(PAWP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混合靜脈氧飽和度(SvO2、血乳酸、組織氧代謝.

2.早期液體復蘇:

在膿毒癥中由於血管收縮舒張功能異常和通透性增加,機體在早期就出現瞭血容量降低,組織器官出現低灌註狀態,因此及時進行有效液體復蘇成為膿毒癥治療的關鍵措施.有證據表明,早期液體復蘇有助於改善膿毒癥休克患者的預後,膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標指導性治療(EGDT)策略,提出6h內應達到:(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg;(2)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%.

3.控制感染:

(1)獲取生物學證據.盡可能在使用抗生素之前留取生物學標本,進行細菌/真菌培養,標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本,培養結果有助於進行針對性的使用抗生素治療.但並非膿毒癥所有的生物學標本培養都會有陽性結果.

(2)使用抗生素.由於早期不可能很快獲得細菌培養的結果,因此膿毒癥早期應盡快給予經驗性抗生素治療,所謂經驗性抗生素治療應是根據本地區細菌流行病學特點和疾病的特點,針對性的選擇一種或多種抗生素,所選抗生素應對所有可能的病原微生物(細菌/真菌)均有效,並能到達足夠的治療濃度,同時根據病情進行療效評估,既保證療效又要防止發生細菌耐藥.一旦獲得細菌培養結果,應根據藥敏結果結合臨床情況盡快改為靶向治療,使用有效地窄譜抗生素.合理進行經驗性抗生素治療和靶向治療,是避免抗生素濫用和發生抗生素耐藥的重要措施.

(3)祛除感染源.在膿毒癥治療的同時,即應該積極尋找引起感染的原因,如涉及到外科感染(如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等),應及時手術幹預,清除病灶或進行引流;如為醫源性材料感染(如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等)應及時取出材料並作微生物培養.

4.血管活性藥物:血管活性藥物的應用最好在便於進行血流動力學監測的ICU內進行.

(1)如果液體復蘇後仍不能使患者的血壓和臟器低灌註狀態得到改善,則應給與血管活性藥物升壓治療,而如果患者面臨威脅生命的休克時,即使其低容量未被糾正,此時亦應該給予升壓治療.

(2)對於出現膿毒性休克的病人,去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物,此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等.

(3)對於出現心臟低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物.

需要註意的是,如果患者處於嚴重代謝性酸中毒情況下(PH<7.15),使用血管活性藥物效果往往欠佳,需積極糾正酸中毒.

5.糖皮質激素:嚴重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質功能不全,因此對於經液體復蘇後仍需給予升壓藥物維持血壓的患者,可以考慮給予小劑量的糖皮質激素治療,通常選擇氫化可的松,每日劑量在200-300mg范圍.

6.機械通氣輔助通氣:對嚴重膿毒癥患者在出現急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)時,應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態,並且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略.

7.血糖控制:膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況,而循證醫學證實膿毒癥患者的血糖過高是其不良預後的危險因素,因此應把膿毒癥患者的血糖應控制在合理的水平(<8.3mmol/L),但同時應註意防止患者發生低血糖,因此應加強血糖監測.既往強調膿毒癥患者進行強化血糖控制,但近年來的研究證實強化血糖控制並未顯著降低患者的整體病死率,反而容易導致嚴重的低血糖發生.

8.重組人體活化蛋白C(rhAPC):對於出現臟器功能衰竭的膿毒性休克患者,除外出血風險等禁忌後,可以給予rhAPC,但同時應密切監測其凝血功能狀態.但由於後期的大型臨床對照研究未能再次證實rhAPC的療效,目前rhAPC的應用尚存爭議.

此外,可給予適當鎮靜,加強腎臟、肝臟等臟器支持,防止出現應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等並發癥等治療.

9.早期目標指導性治療和集束化治療.為瞭更好的落實膿毒癥治療指南,規范嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療,目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進行組合,形成一套措施,即早期目標指導性治療和集束化治療.

(1)早期目標指導性治療(EGDT)是指一旦臨床診斷嚴重膿毒癥合並組織灌註不足,應盡快進行積極的液體復蘇,並在出現血流動力學不穩定狀態的最初6h內達到以下目標:中心靜脈壓8-12mmHg;中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%;平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;尿量>0.5ml/kg/h.

(2)早期集束化治療(sepsisbundle)包括早期血清乳酸水平測定;在應用抗生素前獲取病原學標本;急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療;執行EGDT並進行血流動力學監測,在1-2h內放置中心靜脈導管,監測CVP和ScvO2;控制過高血糖;小劑量糖皮質激素應用;機械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略;有條件可使用rhAPC.早期集束化治療策略的實施,有助於提高臨床醫師對膿毒癥治療指南的認知和依從性,並取得較好的臨床療效.但是,近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問,而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異.由於膿毒癥的根本發病機制尚未闡明,因此判斷集束化治療的綜合收益/風險並非輕而易舉,期待更多的臨床偱證醫學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善.

膿毒癥饮食

1、適宜飲食

鼓勵患者多喝水,給予高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食.

2、飲食禁忌

含碳水化合物的點心、水果.

膿毒癥并发症

膿毒癥的並發癥實質是膿毒癥病理生理各階段過程中的臨床表現,常見的並發癥包括休克、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥、深靜脈血栓形成、應激性潰瘍、代謝性酸中毒、彌漫性血管內凝血(DIC)直至多器官功能不全.掌握其發病機制有助於更好的防治其並發癥.