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妊娠合並急性膽囊炎

妊娠合並急性膽囊炎百科

急性膽囊炎是外科的常見病種僅次於闌尾炎占第2位,膽囊炎的發病與結石堵塞膽管及細菌感染有關,Greenberger等(1998)報道認為急性膽囊炎的發作,細菌感染占50%～85%.膽囊炎患者合並有膽囊結石,稱之為結石性膽囊炎;未合並膽囊結石的稱為非結石性膽囊炎,致病原因主要為膽管梗阻細菌繼發感染.膽汁引流不暢細菌易繁殖而導致感染,常見細菌為革蘭陰性桿菌其中以大腸桿菌最常見占70%以上,其次有葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌等.幽門螺旋桿菌經十二指腸乳突逆流進入膽道致膽道感染亦有報道.膽囊炎癥病變開始時膽囊管梗阻、膽囊腫大壓力升高、黏膜充血水腫滲出稱為急性單純性膽囊炎,如梗阻未解除、炎癥未控制病變可發展至膽囊壁全層出現囊壁增厚、膿性滲出物成為急性化膿性膽囊炎,若病變更進一步發展,膽囊內壓力繼續升高,膽囊壁張力增高導致血循障礙,此時臨床出現壞疽、穿孔並發癥,膿液進入膽管胰管可導致急性化膿性膽管炎和胰腺炎,若病變過程中膽管梗阻解除,炎癥可逐漸消退,反復發作則呈慢性膽囊炎改變.

妊娠合並急性膽囊炎

妊娠合並急性膽囊炎病因

(一)發病原因

膽汁淤積(20%):

90%以上的膽汁淤積由結石嵌頓引起,結石可引起膽囊出口梗阻,膽囊內壓增高,膽囊壁血運不良,發生缺血性壞死;淤積的膽汁可刺激膽囊壁,引起化學性炎癥,如胰液反流,胰消化酶侵蝕膽囊壁引起急性膽囊炎.

細菌感染(30%):

由於膽汁淤積,細菌可繁殖,經血流,淋巴或膽道逆行進入膽囊,引起感染,感染源以革蘭陰性桿菌為主,70%為大腸桿菌,其次為葡萄球菌,變形桿菌等.

妊娠的影響(10%):

妊娠期雌,孕激素大量增加,膽囊壁肌層肥厚,膽囊平滑肌松弛,膽囊收縮力下降,膽囊容量增大2倍,膽囊排空延遲,加之膽汁中膽固醇含量增高,膽固醇和膽鹽的比例改變,膽汁黏稠度增加易發生膽囊炎;妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎.

急性膽囊炎可單獨存在或為急性化膿性膽管炎的一部分,急性膽囊炎由膽道結石梗阻膽囊管引起;膽總管結石或膽道蛔蟲常是急性化膿性膽管炎的病因.

(二)發病機制

過去因孕婦不宜做X線膽囊檢查,故這方面資料較少,現用超聲來評估孕婦膽囊動力學,發現孕婦在早期妊娠膽囊雖未增大,但排空率有輕度下降,妊14周後,膽囊空腹容積增大到15～30ml,殘餘容積亦增加,為2.5～16ml,膽囊排空率明顯下降.

妊娠期膽囊的變化可能與激素有關,雌激素降低瞭膽囊黏膜上皮對鈉的調節而使黏膜吸收水分能力下降,勢必影響膽囊的濃縮功能,膽囊排空減慢與孕酮增多有關,食物在消化過程中引起膽囊收縮素(cholecystokinin)釋放,使膽囊收縮排空,孕酮降低膽囊對膽囊收縮素的反應,同時又抑制膽囊平滑肌收縮而使膽囊排空緩慢.

妊娠對膽汁成分和分泌也有影響,膽汁酸鹽,磷脂和膽固醇是膽汁的重要化學成分並保持一定的比例,使形成一種膠態溶液,這種比例的改變,特別是膽汁酸,磷脂的減少或膽固醇增多,均可使膽固醇從過飽和的膽汁中結晶,沉淀而形成結石,孕婦到妊中,末期膽汁中膽固醇的分泌增加,膽固醇飽和度增高,同時從早妊開始膽汁酸池容積增加,膽汁酸中鵝去氧膽酸的比例下降而膽酸比例上升,繼之與膽酸合成率增加相反,鵝去氧膽酸與去氧膽酸下降,這種比例改變影響瞭膽固醇在膠態溶液中的溶解度,使膽固醇易析出結晶,加上孕酮降低膽囊收縮力,使膽囊排空時間延長,殘餘容積增多,為膽石形成與細菌繁殖創造條件而易致膽道感染.

妊娠合並急性膽囊炎

妊娠合並急性膽囊炎症状

一般為飽餐或過度疲勞後發生,夜間多見,疼痛為突發性,右上腹多見,也可見於上腹部正中或劍突下,陣發性加劇,疼痛可放射至右肩部,右肩胛下角或右腰部,少數病人可放射至左肩部,70%～90%的病人可有惡心和嘔吐;80%左右的病人出現寒戰,發熱;25%左右的病人合並黃疸,嚴重感染時可出現休克.

右上腹壓痛明顯,右季肋下可觸及腫大的膽囊,並發腹膜炎時可有腹肌緊張和反跳痛,部分病人墨菲征陽性,妊娠晚期由於增大的子宮掩蓋,腹部體征可不明顯.

妊娠合並急性膽囊炎

妊娠合並急性膽囊炎检查

1.白細胞計數升高,伴核左移,如有化膿或膽囊壞疽,穿孔時,白細胞可達20×109/L以上,基於妊期白細胞偏高,故這不是很特異的指標.

2.血清丙氨酸轉移酶(ALT)與天門冬氨酸轉移酶(AST)輕度升高,膽總管有梗阻時,膽紅素升高,堿性磷酸酶(ALP)輕度上升,但因妊期受雌激素影響,後者幫助不大.

超聲檢查是妊期最好診斷手段,尤其是在診斷膽石癥時,假陽性與假陰性率為2%～4%,超聲下可見膽囊腫大,壁厚,多數急性膽囊炎合並膽石,故可見膽石光團及聲影,膽汁內沉淀物及膽囊收縮不良,膽總管梗阻時,可見膽總管擴張,直徑>0.8cm,有時還可見到膽總管內的結石或蛔蟲的回聲,Stuffer等報道在93%患者非空腹時掃描膽囊,約95%發現膽石,當然最理想仍以空腹12h為宜.

妊娠合並急性膽囊炎预防

1、講究衛生,防止腸道蛔蟲的感染:養成良好的衛生習慣,飯前便後要洗手,生吃瓜果必須洗凈,搞好環境衛生等,是預防蛔蟲病的有效措施,因而對預防膽色素結石也很有幫助.

2、積極治療腸蛔蟲癥和膽道蛔蟲癥:發現腸蛔蟲癥後,應及時服用驅蟲藥,以免蛔蟲鉆入膽道,萬一得瞭膽道蛔蟲癥,更應積極治療,以防日久發生膽色素結石.

3、保持膽囊的收縮功能,防止膽汁長期淤滯:對長期禁食使用靜脈內營養的病人,應定期使用膽囊收縮藥物,如膽囊收縮素等.

妊娠合並急性膽囊炎治疗

(一)治療

妊娠合並急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主,適當控制飲食,緩解癥狀,給予抗生素預防感染,消除並發癥,必要時手術治療.

1.保守治療

(1)控制飲食:重癥患者應禁食,輕癥患者癥狀發作期,應禁脂肪飲食,如在緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食.適當補充液體,補充維生素,糾正水、電解質失調.

(2)對癥治療:可用解痙止痛劑如阿托品0.5～1mg肌內註射或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌內註射.硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痙鎮痛作用,可適當選用.癥狀緩解期可適當服用利膽藥,如選用50%硫酸鎂10～15ml,3次/d口服,可使Oddi括約肌松弛,促進膽囊排空.其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸、羥甲煙胺(利膽素)等.

(3)抗感染治療:應選用廣譜抗生素.頭孢菌素類在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍,且對胎兒無不良影響,應作為首選,其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍,是治療嚴重膽道感染的有效抗生素.

2.手術治療

手術治療主要適用於治療期間患者癥狀逐漸加重,保守治療失敗或出現嚴重的合並癥如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合並彌漫性腹膜炎者.除非病情危急,應選擇妊娠中期手術,此期流產率為5%左右,低於妊娠其他時期.如臨近預產期,最好等到產後再行手術治療.手術後應給予保胎治療.手術方式主要有膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病灶局部膿液引流術.文獻報道可在腹腔鏡下行膽囊切除術,未發生孕婦及胎兒死亡,並不增加流產和早產率,但報道例數較少,尚有待於進一步研究、評價.

(二)預後

目前暫無相關資料.

妊娠合並急性膽囊炎饮食

(1)選擇魚、瘦肉、奶類、豆制品等含優質蛋白質且膽固醇含量相對不太高的食物,控制動物肝、腎、腦或魚子等食品攝入.

(2)保證新鮮蔬菜、水果的供給.綠葉蔬菜,可提供必要的維生素和適量纖維素,更應保證.酸奶、山植、糙米等食物也對病人有利.

(3)減少動物性脂肪攝入,如肥肉及動物油脂,適量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油攝入比例.

(4)忌食辣椒、咖喱、等具有強烈刺激性的食物,忌咖啡、濃茶.

術後飲食:

術後第1天:腸蠕動恢復後,可飲水,飲水後無腹脹不適,可進流食.忌牛奶、豆漿.

術後第2天:進流食後如無不適,可進清淡半流食兩天.

術後第4天:進清淡半流食後如無不適主訴,可進普食(但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主,適量的優質蛋白,多吃利膽食物和富含維生素C的水果).

忌辛辣食物(因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素,引起術後並發膽瘺).忌動物脂肪.如:肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕.忌油煎、油炸食物.如:炸油條、炸雞蛋、炸雞腿.忌含膽固醇高的食物:蛋黃、肥肉、動物的內臟、魚子.