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胰腺癌癥瘕

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胰腺癌(pancreaticcarcinoma)是常見的胰腺腫瘤,是一種惡性程度很高,診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤,約90%為起源於腺管上皮的導管腺癌,其發病率和死亡率近年來明顯上升.5年生存率<1%,是預後最差的惡性腫瘤之一,胰腺癌早期的確診率不高,手術死亡率較高,而治愈率很低,本病發病率男性高於女性,男女之比為1.5~2:1,男性患者遠較絕經前的婦女多見,絕經後婦女的發病率與男性相仿.

胰腺癌癥瘕

胰腺癌癥瘕病因

吸煙(15%):

動物試驗已證明用煙草酸水飼喂動物可以引起胰腺癌,一組大樣本調查結果顯示吸煙者發生胰腺癌的機遇較不吸煙者高出1.5倍,吸煙量越大發生胰腺癌的機會越高,如每天吸煙1包者胰腺癌發生在男女兩性各高出不吸煙者4及2倍,以上資料說明在一部分人中吸煙可誘發胰腺癌發生.

不適當的飲食(5%):

近年來有學者把胰腺癌發生增多歸因於飲食結構不當之故,動物試驗證明,用高蛋白,高脂肪飲食飼養之動物,可使動物胰腺導管細胞更新加速且對致癌物質敏感性增強,國內學者沈魁等明確提出:飲食結構與胰腺癌發生關系密切,食肉食多者易發生本病,日本學者指出近年來日本胰腺癌發病率增加與日本人飲食結構歐洲化有關,即進食高蛋白,高脂肪過多,還有學者認為食用咖啡者發生胰腺癌機會較多,但未得到進一步證實.

糖尿病與胰腺癌(15%):

有糖尿病者易患胰腺癌早已為人所知;但近年來的研究指出,糖尿病病人發生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍,且有增加的趨勢;也有人認為其為正常人群的2～4倍,甚至有資料報道其發病率可達消化系統惡性腫瘤的12.4%,但兩者之間的真正關系不明確.

慢性胰腺炎與胰腺癌(25%):

早在1950年Mikal等就註意到慢性胰腺炎和胰腺癌的關系,1960年Panlino-Netto又指出,隻有胰腺鈣化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同時存在,1977年White進一步指出,在原發性鈣化的慢性胰腺炎中僅有3例合並胰腺癌,占2.2%,慢性胰腺炎和糖尿病可能和胰腺癌的發生有一定關系,慢性胰腺炎常和胰腺癌同時存在,據Mikal等(1950)報道100例屍體解剖的資料,49%在顯微鏡下有慢性胰腺炎的表現,84%有胰腺間質纖維化,由於胰腺癌可使胰管梗阻,從而導致胰腺炎的發生,所以兩者孰為因果很難確定,有人認為,伴有陳舊性鈣化的慢性胰腺炎,其鈣化灶有致癌作用,Panlino-Netto(1960)報道,隻有胰腺鈣化病人,胰腺炎才和胰腺癌同時存在,但在White(1977)的胰腺炎病例中,有原發性鈣化者,隻有3%合並癌,此外胰腺癌也偶可發生鈣化,至於胰腺癌和糖尿病的關系,也不十分明確,胰腺癌病人約5%～20%伴有糖尿病,其中有80%的病人是在同一年中先後發現糖尿病和胰腺癌的,大量病例也證明,糖尿病病人如發生癌,有5%～19%位於胰腺,而非糖尿病病人隻4%的癌發生在胰腺,說明糖尿病病人似乎傾向於發生胰腺癌,Sommers等(1954)報道,28%的糖尿病病人有胰管增生,而對照組隻9%有胰管增生,設想在胰管增生的基礎上可發生癌,Bell(1957)報道40歲以上男性的屍體解剖共32508例,糖尿病病人的胰腺癌發生率較非糖尿病病人高一倍以上,但也有一些證據說明,胰腺癌的發病和糖尿病並無明顯關系,據Lemass(1960)報道,胰腺癌合並糖尿病的病人,並無胰島細胞受到破壞的病理變化,一些胰腺癌病人的糖代謝可以受到一定程度的損害,這可能是由於胰島細胞盡管沒有病理變化,但胰島素的釋放受到瞭某種幹擾的緣故,也有人認為,胰腺癌合並糖尿病並無其特殊性,在一般居民中糖尿病的發生率也達10%.

(一)發病原因

胰腺癌的病因尚不十分清楚,胰腺癌發生與吸煙,飲酒,高脂肪和高蛋白飲食,過量飲用咖啡,環境污染及遺傳因素有關;近年來的調查報告發現糖尿病人群中胰腺癌的發病率明顯高於普通人群;也有人註意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發病存在一定關系,發現慢性胰腺炎病人發生胰腺癌的比例明顯增高;另外還有許多因素與此病的發生有一定關系,如職業,環境,地理等.

1.基因異常表達與胰腺癌

晚近關於胰腺癌發生的基因學研究較多,基因異常表達與胰腺癌的發生密切相關,各種腫瘤的發生與細胞基因的關系是目前研究癌癥發生原因的熱點,在各基因傢族中,K-ras基因12位點的突變和胰腺癌的發生有密切關系,而抑癌基因P53,以及最近克隆出來的MTSl等的失活也有影響,由於癌的發生是一個多因素過程,可能存在多種癌基因或抑癌基因的激活與失活,而且和傢族遺傳也不無關系.

1991年Tada等對12例已確診的胰腺癌病人,6例慢性胰腺炎病人,用PCR檢驗技術進行檢測,發現12例胰腺病人癌細胞c-ki-ras第12位密碼子全部有癌基因突變,該作者進一步指出c-ki-ras12位密碼子的變化主要是堿基的突變,Tada等通過動物試驗後又提出c-ki-ras的突變位置與致癌因素的不同而有所區別,吸煙者可誘發c-ki-ras12位點堿基突變,而其他一些致癌物如二甲基苯並蒽則引起H-ras基因61位點密碼子突變,Tada對胰腺癌病人的臨床情況分析後認為c-ki-ras基因突變與腫瘤分化程度無明顯關系,而與腫瘤的大小有關,從而提出c-ki-ras基因突變後主要促進腫瘤的進展,Lemocene研究發現變化,說明胰腺導管上皮細胞中c-ki-ras基因變化在先,即c-ki-ras基因改變導致胰腺腺管上皮細胞發生癌變,而後癌細胞再向外浸潤,有關胰腺癌的發生和基因改變研究資料尚少,許多問題有待進一步研究.

2.內分泌紊亂

胰腺癌的發生也可能和內分泌有關系,其根據是男性發病率較絕經期前的女性為高,女性在絕經期後則發病率增高,與男性相似,有自然流產史的婦女發病率也增高.

3.膽汁的作用

多年來有人認為,膽汁中含有致癌因素,因膽汁可逆流至胰管,而胰腺組織較膽管對致癌因素更為敏感,所以胰腺癌遠較膽管癌多見,同時,在胰腺癌中,接觸膽汁機會更多的胰頭部分,癌發生率更高,而癌又多起源於導管而非腺泡,也說明這種看法有一定根據.

(二)發病機制

1.病變部位

原發性胰腺癌可發生於胰腺的任何部位,但發生在胰頭部者最為多見,據大量病例統計,發生於胰頭者較胰腺體尾部約多一倍,即胰頭癌占60%～70%,胰體尾部癌占25%～30%;另有少數病例,癌彌散於整個腺體,而難於確定其部位,Bramhall等研究發現在手術治療的胰腺癌中80%～90%的腫塊位於胰頭部,中國抗癌協會胰腺癌專業委員會最近資料顯示胰頭癌占70.1%,胰體尾部為20.8%,全胰癌占9.1%.

2.大體病理

肉眼觀胰腺癌表現並不一致,胰腺癌時胰腺的大體形態取決於病程早晚及癌腫的大小,當癌腫不大時,瘤塊深藏於胰腺內,不能從胰腺表面見之,隻有在捫診時有不規則結節的感覺,當癌腫增大後,則胰腺的外形發生改變,可在胰頭部或體尾部有局限性腫塊脹大,瘤塊與其周圍的胰腺組織分界不很清楚,在切面上胰腺癌腫多呈灰白或淡黃白不規則形態,亦可呈黃白色或灰白色,還可見有帶棕色或棕紅色的出血斑點或壞死灶,在有液化的癌瘤內可見有混濁的棕灰色黏液性液體,有的呈小囊腔樣,胰腺本身常因伴有纖維組織增多,使其質地堅實,有的並有胰腺萎縮,在胰腺內可見有局限性脂肪壞死灶,這可能是由於癌腫使胰管梗阻,胰管破裂,胰液外溢,引起胰腺內局部脂肪壞死,胰腺癌的大小差別甚大,與病程長短有關,一般腫塊直徑常在5cm以上,位於胰頭部的癌大多極為堅硬,癌組織與正常腺體組織無明顯界限,有時這種硬性癌且可廣泛浸潤胰周組織,致胰腺黏結在一團癌腫組織中不能辨認;但有時癌組織也可位於胰腺的中心部分,外觀與正常胰腺無異,僅胰頭部特別堅硬,切面上亦可見纖維組織增生甚多而腺體組織明顯減少,與慢性胰腺炎難以鑒別.

胰腺癌可來源於胰管,腺泡或胰島,通常胰腺癌以源自胰管上皮者為多,約占總病例的85%,源自腺泡及胰島者較少;前者主要發生在胰頭部,而後者則常在胰體或尾部.

3.組織學改變

胰腺癌的顯微鏡下所見主要取決於腺癌組織分化程度,高分化者,形成較成熟的胰腺腺管狀組織,其細胞主要為高立方體,大小相近,胞漿豐富,核亦相仿,多位於底部,呈極化分佈,分化不良者可以形成各種形態甚至不形成腺管狀結構,而成為實心的條索狀,巢狀,片狀,團簇狀彌漫浸潤,細胞大小和形態不一,可呈球形,圓形,或多角形,邊界不太清楚,核位置也不一,核大染色深,無核仁,胰腺癌的胰管樣結構呈不規則排列,其上皮細胞呈復層排列,細胞核的位置不一,當胰管上皮增生而有乳頭樣突出時,可是乳頭樣結構,稱乳頭狀胰腺癌,偶可見有杯狀細胞化生,也可見鱗狀細胞化生,電鏡下,可見粘原顆粒(Mucinogengranules)但無酶原顆粒(zymogengranules),它們都來自較大的胰管上皮細胞,鱗狀細胞變性明顯時,稱為腺樣鱗狀細胞癌(adenosquamouscellcarcinoma),或腺棘皮癌(adenocanthoma),鏡檢尚可見程度不等的灶性出血,壞死和脂肪變,稱囊性腺癌,如伴有胰管梗阻,則可見胰腺腺泡萎縮,伴乳頭樣增生.

4.胰腺癌的病理分期

胰腺癌絕大多數(>80%)起源於導管上皮細胞,其中又以來自胰腺的一,二級大的胰管上皮細胞的腺癌占多數,少數可來自胰腺的小胰管上皮細胞,來自大,中,小胰管的胰腺癌,因其質地堅硬,統稱為硬癌,起源於胰腺泡細胞的胰腺癌較少見,癌瘤質地柔軟,成肉感型.

(1)日本胰腺病協會推薦標準

日本胰腺病協會推薦標準T1～T4即T1腫瘤直徑≤2.0cm,T2∶2.1～4.0cm;T3∶4.1～6.0cm;T4>6.0cm,N示淋巴結受累情況;N0為沒有淋巴結受累;N1為胰腺周圍淋巴結受累;N2有次級淋巴結受累;N3有近區域第三級淋巴結轉移,S示胰腺包膜受累情況:S0指胰腺包膜未受侵犯,S1指疑有胰腺包膜浸潤,S2指肯定有胰腺包膜受浸潤,S3指胰腺周圍器官受浸潤,Rp示腹膜後受累情況:Rp0示無腹膜後受累,Rp1疑有腹膜後受累,Rp2肯定有腹膜後受累,Rp3示嚴重的腹膜後侵犯,V示胰周血管受累情況,主要指門靜脈,腸系膜上靜脈,脾靜脈受累情況:V0指無血管受累,V1疑有血管受累,V2肯定有血管受累,V3血管嚴重受侵犯,日本胰腺癌協會將胰腺周圍淋巴結分為18組,3站.

(2)TNM分期

胰腺癌的病理分期有助於治療方案的選擇和預後評估,常用的都是TNM分期,下面分別介紹2002年國際抗癌協會(UICC)和日本胰腺病協會(JPS)最新修訂的分期標準,美國癌癥聯盟(AJCC)的分期標準與UICC標準大致相同UICC分期第六版(2002).

①T分期:Tx:原發腫瘤不能確定;To:無原發腫瘤證據;Tis:原位癌(包括PanInⅢ);T1:腫瘤局限於胰腺≤2cm;T2:腫瘤局限於胰腺>2cm;T3:腫瘤有胰外浸潤,但未侵犯腹腔幹和腸系膜上動脈;T4:腫瘤侵犯腹腔幹和腸系膜上動脈(不能切除原發灶).

②N分期:Nx:局部淋巴結轉移不能確定;No:無局部淋巴結轉移;N1:有局部淋巴結轉移.

③M分期:Mx:遠處轉移不能確定;Mo:無遠處轉移;M1:遠處轉移.

(3)JPS分期:

①T分期:Tis:原位癌;T1:腫瘤局限於胰腺≤2cm;T2:腫瘤局限於胰腺>2cm;T3:腫瘤侵犯膽道,十二指腸或其他胰周組織;T4:腫瘤侵犯下列任意一項——毗鄰大血管(如門靜脈,動脈),遠離胰腺的神經叢或其他器官.

②N分期:No:無淋巴結轉移;N1:第一站淋巴結轉移;N2:第二站淋巴結轉移;N3:第三站淋巴結轉移.

③M分期:Mo:無遠處轉移;M1:有遠處轉移.

5.胰腺癌的轉移

胰腺癌由於其生長較快,胰腺位於腹膜後,周圍有重要器官,加之胰腺血管,淋巴管較為豐富,胰腺又無包膜,往往早期發生轉移,或者在局部直接向胰周侵犯,或經淋巴管和(或)血管向遠近器官組織轉移,其中最常侵犯的部位有膽總管,十二指腸,肝,胃,橫結腸及上腹部大血管,此外,胰腺癌還可沿神經鞘向外轉移,而胰腺恰巧橫臥於上腹部許多神經叢之前,以致癌腫往往較早期侵犯到這些神經組織,尤以後腹壁神經組織最易受累,正是由於胰腺癌極易在局部直接蔓延,或經淋巴,血管以及神經向外擴散轉移,從而構成瞭其多樣化的臨床表現,故臨床上對進展期或晚期患者,或因臟器,血管,神經浸潤,或因有淋巴結轉移,多無法根治性切除,即使可姑息性切除,術後短期內也多因復發而死亡,胰腺癌的轉移主要通過以下幾種方式:

(1)胰內擴散:胰腺癌早期即可穿破胰管壁,以浸潤性導管癌的方式向周圍胰組織浸潤轉移,顯微鏡下,癌組織浸潤多局限於距肉眼判定腫瘤邊緣的2.0～2.5cm以內,很少超過3.0cm,因解剖學上的關系,約70%的胰頭癌已侵及鉤突.

(2)胰周組織,器官浸潤:胰腺癌可向周圍組織浸潤蔓延,膽總管下端之被壓迫浸潤即是一種表現,此外,十二指腸,胃,橫結腸,脾臟等也可被累,但不一定穿透胃腸道引起黏膜潰瘍,胰體尾癌一旦侵及後腹膜,可以發生廣泛的腹膜移植,據中華醫學會胰腺外科學組對62l例胰頭癌的統計,胰周組織,器官受侵的頻率依次為:胰後方50.9%,腸系膜上靜脈39.8%,門靜脈29.3%,腸系膜上動脈23.8%,十二指腸21.1%,膽管15.3%,橫結腸8.9%,胃8.7%,脾靜脈5.6%.

(3)淋巴轉移:淋巴轉移是胰腺癌早期最主要的轉移途徑,胰頭癌的淋巴結轉移率達65%～72%,多發生在幽門下,胰頭後,胰頭前,腸系膜上靜脈旁,肝動脈旁,肝十二指腸韌帶淋巴結,淋巴結轉移率與腫瘤大小及胰周浸潤程度無直接的關系,約30%的小胰腺癌已發生淋巴結轉移,少數可發生第2站淋巴結轉移,Nagai等研究瞭8例早期胰腺癌的屍體標本發現4例T1期中2例已有淋巴結轉移,4例T2期均已有淋巴結轉移,胰頭癌各組淋巴結轉移率依次為:No.13a,13b為30%～48%,No.17a,17b為20%～30%,No.12為20%～30%,No.8,14a,14b,14c,16為10%～20%,胰體尾癌主要轉移到胰脾淋巴結群,也可廣泛侵及胃,肝,腹腔,腸系膜,主動脈旁,甚至縱隔及支氣管旁淋巴結,但鎖骨上淋巴結不常累及.

(4)神經轉移:在進展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺後方胰外神經叢的神經浸潤,沿神經叢擴散是胰腺癌特有的轉移方式,癌細胞可直接破壞神經束膜,或經進入神經束膜的脈管周圍侵入神經束膜間隙,並沿此間隙擴散;或再經束膜薄弱處侵至神經束膜外,形成新的轉移灶,胰頭癌的神經轉移多發生於胰頭前,後,腹腔幹,肝總動脈,脾動脈及腸系膜上動脈周圍,構成瞭腹膜後浸潤的主要方式,亦成為腹膜後腫瘤組織殘留的主要原因,腹膜後神經周圍的淋巴管被浸潤而引致持續性背痛,臨床上有一定的重要性,神經叢轉移與胰後方組織浸潤及動脈浸潤程度平行,且與腫瘤大小密切相關,據統計,T1腫瘤見不到胰外神經叢浸潤,而T3腫瘤胰外神經叢浸潤率達70%.

(5)血運轉移與種植轉移:為大多數晚期胰頭癌主要的轉移模式,而胰腺體,尾癌早期即可有脾血管侵蝕,血運轉移最常見的是通過門靜脈轉移到肝,自肝又經靜脈到肺,然後再到腎上腺,腎,脾及骨髓等組織,屍檢時約2/3的病例有肝轉移,尤以胰體及尾部癌易有廣泛轉移,胰腺癌也常播散於腹腔大,小網膜為種植轉移.

6.胰腺癌晚期

胰腺癌至晚期雖已有胰腺組織廣泛破壞,但並發糖尿病的甚為罕見,因胰島細胞可以在很長的時間內保持完好,甚至可較正常地增生,偶爾,來源於胰腺腺泡的癌可以分泌大量脂肪酶,後者可致皮下或骨髓內的脂肪組織發生廣泛壞死,有時胰腺癌還可伴有體內廣泛的血栓性靜脈炎.

惡性腫瘤發生是多因素參與並經歷瞭多個階段的復雜病理過程,近年來分子生物學技術發展深化瞭對惡性腫瘤發生及演變分子機制的認識,促使人們從分子水平去探求胰腺癌發生的本質,並逐步形成瞭腫瘤分子病理學科,現有研究發現胰腺癌發生涉及原癌基因激活與抑癌基因失活,其中原癌基因K-ras激活在胰腺癌中高達90%,認為是導致胰腺癌發生獨立的分子事件,其他基因如抑癌基因P53,P16,PTEN,BRCA2等在胰腺癌組織中均有不同程度失活.

胰腺癌癥瘕

胰腺癌癥瘕症状

胰腺癌的癥狀:

背部酸痛背痛便秘膽道梗阻低蛋白血癥惡心乏力腹部不適腹部腫塊高熱

胰腺癌無特異的初期癥狀,沒有十分特異的體征,臨床表現取決於癌瘤的部位,病程早晚,有無轉移以及鄰近器官累及的情況,其臨床特點是整個病程短,病情發展快和迅速惡化,最多見的是上腹部飽脹不適,疼痛,若是40歲以上中年人主訴有上腹部癥狀除考慮肝膽,胃腸疾病外,應想到胰腺癌的可能性,雖然有自覺痛,但壓痛並不是所有病人都有,如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的.

1.腹痛

疼痛是胰腺癌的主要癥狀,而且不管癌瘤位於胰腺頭部或體尾部均有,60%～80%的病人表現為上腹部疼痛,而這些表現出疼痛的病人有85%已不能手術切除或已是進展期,疼痛一般和飲食無關,起初多數較輕,呈持續性疼痛逐漸加重,由於癌瘤的部位和引起疼痛機制不一,腹痛可呈多樣表現,其程度由飽脹不適,鈍痛乃至劇痛,有放射痛,胰頭癌多向右側,而體尾癌則大部向左側放射,腰背部疼痛則預示著較晚期和預後差,胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大,壓迫胰管,使胰管梗阻,擴張,扭曲及壓力增高,引起上腹部持續性或間歇性脹痛,有時還同時合並胰腺炎,引起內臟神經痛,神經沖動經內臟神經傳入左右T6～T11交感神經節再上傳,故病變早期常呈中上腹部范圍較廣泛但不易定位而性質較模糊的飽脹不適,隱痛或鈍痛等,並常在進食後1～2h加重,因而懼食來減少因進食而加重的疼痛,較少見者為陣發性劇烈的上腹痛,並進行性加重,甚至難以忍受,此多見於早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者,由於飲酒或進食油膩食物誘發膽汁和胰液排泌增加,從而使膽道,胰管內壓力驟升所致,胰腺血管及神經十分豐富,又與腹膜後神經叢相鄰,故當病變擴展,轉移影響腹膜時,胰頭癌可引起右上腹痛,胰體尾部癌則偏左,有時亦可涉及全腹,腰背痛常見,進展期病變腰背痛更加劇烈,或限於雙季肋部束帶狀,提示癌腫沿神經鞘向腹膜後神經叢轉移所致,典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重,特別在夜間尤為明顯,迫使患者坐起或向前彎腰,屈膝以求減輕疼痛,有時常使患者夜間輾轉不眠,可能是由於癌變浸潤壓迫腹腔神經叢所致.

除中腹或左上腹,右上腹部疼痛外,少數病例主訴為左,右下腹,臍周或全腹痛,甚至有睪丸痛,易與其他疾病相混淆,當癌瘤累及內臟包膜,腹膜或腹膜後組織時,在相應部位可有壓痛.

2.黃疸

黃疸是胰腺癌,特別是胰頭癌的重要癥狀,黃疸屬於梗阻性,伴有小便深黃及陶土樣大便,是由於膽總管下端受侵犯或被壓所致,黃疸為進行性,雖可以有輕微波動,但不可能完全消退,黃疸的暫時減輕,在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關,晚期則由於侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故,壺腹腫瘤所產生的黃疸比較容易出現波動,胰體尾癌在波及胰頭時才出現黃疸,有些胰腺癌病人晚期出現黃疸是由於肝轉移所致,約1/4的病人合並頑固性的皮膚瘙癢,往往為進行性,雖然目前認為梗阻性黃疸時瘙癢的發生可能和皮膚膽酸的積存有關,但少數無黃疸或輕度黃疸的病人也可以有皮膚瘙癢的癥狀.

近半數的患者可觸及腫大的膽囊,這可能與膽道下段梗阻有關,臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為Courvoisier征,對胰頭癌具有診斷意義,但陽性率不高,如原有慢性膽囊炎癥,則膽囊可不腫大,剖腹手術及腹腔鏡檢查常可見膽囊已有腫大,但無臨床體征,故未捫及無痛性腫大膽囊決不能排除胰頭癌,約50%患者因膽汁淤積,癌變轉移而有肝大.

過去診斷胰腺癌常以無痛性黃疸為胰腺癌的首發或必發癥狀,以出現黃疸作為診斷胰腺癌的重要依據,因此也常常失去早期診斷和手術的機會,但無痛性黃疸仍然是胰腺癌最常見的癥狀,有此癥狀的病人,約50%有實行根治手術的機會,黃疸出現的早晚和癌瘤的位置關系密切,胰頭癌常常出現黃疸,黃疸可有波動,表現為完全性或不完全性梗阻性黃疸,體尾部或遠離膽胰管的癌瘤,由於淋巴結轉移壓迫肝外膽管或因膽管附近的粘連,屈曲等也可造成黃疸.

3.消化道癥狀

最多見的為食欲不振,其次有惡心,嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉,食欲不振和膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞,膽汁和胰液不能進入十二指腸有關,胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導致胰腺外分泌功能不良,也必然會影響食欲,少數病人出現梗阻性嘔吐,是因為腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致,由於經常進食不足,約10%病人有嚴重便秘,此外有15%左右的病人,由於胰腺外分泌功能不良而致腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現,是胰腺外分泌功能不良時特有的癥狀,但較罕見,胰腺癌也可發生上消化道出血,表現為嘔血,黑便或僅大便潛血試驗陽性,發生率約10%,發生消化道出血的原因為鄰近的空腔臟器如十二指腸或胃受侵犯破潰,壺腹癌本身腐脫更易發生出血,脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞,繼發門靜脈高壓癥,導致食管胃底靜脈曲張破裂大出血也偶見.

4.消瘦,乏力

胰腺癌和其他癌瘤不同,常在初期即有消瘦,乏力,這種癥狀與癌瘤部位無關,在消化道腫瘤中,胰腺癌造成的體重減輕最為突出,發病後短期內即出現明顯消瘦,體重減輕可達30斤以上,伴有衰弱乏力等癥狀,一些病人在其他癥狀還沒有出現以前,首先表現為進行性消瘦,體重下降的原因是由於食欲不振,進食減少,或雖有食欲,但因進食後上腹部不適或誘發腹痛而不願進食,此外,胰腺外分泌功能不良或胰液經胰腺導管流出受阻,影響消化及吸收功能,也有一定的關系.

5.腹塊

胰腺深在於後腹部難摸到,腹塊系癌腫本身發展的結果,位於病變所在處,如已摸到腫塊,已多屬進行期或晚期,慢性胰腺炎也可摸到腫塊,與胰腺癌不易鑒別,胰腺癌可造成肝內外膽管和膽囊擴張以及肝臟的膽汁淤積性腫大,所以可摸到腫大的肝臟和膽囊,癌腫形態不規則,大小不一,質堅固定,可有明顯壓痛,因胰頭部病變常在腫塊出現前就有其他明顯的癥狀,故本病引起的腹塊相對地多見於胰體尾部癌,當癌變壓迫腹主動脈或脾動脈時,可在臍周或左上腹聽到吹風樣血管雜音,有時腹部腫塊為腫大的肝臟和膽囊,還有胰腺癌並發胰腺囊腫.

6.癥狀性糖尿病

少數病人起病的最初表現為糖尿病的癥狀,即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛,黃疸等出現以前,先患糖尿病,以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現,而不去考慮胰腺癌;也可表現為長期患糖尿病的病人近來病情加重,或原來長期能控制病情的治療措施變為無效,說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發生瞭胰腺癌,因此,若糖尿病患者出現持續性腹痛,或老年人突然出現糖尿病,或原有糖尿病而近期突然病情加重時,應警惕發生胰腺癌的可能.

7.血栓性靜脈炎

晚期胰腺癌患者出現遊走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成,如有下肢深靜脈血栓形成時可引起患側下肢水腫,屍檢資料示動脈和靜脈血栓癥的發生率約占25%左右,似更多見於胰體,尾部癌,Spain認為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質,如門靜脈血栓形成可引起食管下端靜脈曲張或腹水,脾靜脈血栓形成可致脾腫大,這些患者易致急性上消化道大出血.

8.精神癥狀

部分胰腺癌患者可表現焦慮,急躁,抑鬱,個性改變等精神癥狀,其發生機制尚不明確,可能由於胰腺癌患者多有頑固性腹痛,不能安睡以及不能進食等癥狀,容易對精神和情緒產生影響.

9.其他

此外,患者常訴發熱,明顯乏力,可有高熱甚至有寒戰等類似膽管炎的癥狀,故易與膽石癥,膽管炎相混淆,當然有膽道梗阻合並感染時,亦可有寒戰,高熱,部分患者尚可有小關節紅,腫,痛,熱,關節周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等,鎖骨上,腋下或腹股溝淋巴結也可因胰腺癌轉移而腫大發硬.

腹水一般出現在胰腺癌的晚期,多為癌的腹膜浸潤,擴散所致,腹水的性狀可能為血性或漿液性,晚期惡病質的低蛋白血癥也可引起腹水,但有一點需要註意,就是胰腺癌並發胰腺囊腫破裂形成胰性腹水,特點是放水後又迅速回升,腹水的淀粉酶升高,蛋白含量也高,此時腹水並不意味著胰腺癌的晚期,因此不要放棄手術治療的機會.

胰腺癌早期發現,早期診斷是決定治療效果的重要因素,胰腺癌早期患者多無特異性癥狀,首發癥狀極易與胃腸,肝膽疾病相混淆,由於部分臨床醫師對胰腺癌早期癥狀認識不足,或對病史收集不全,分析片面,常常漏診或誤診,當有黃疸或腹部已摸到腫塊時就醫或手術治療,大多數患者已失去手術或根治性切除的機會.

胰腺癌癥瘕

胰腺癌癥瘕检查

胰腺癌患者飲食宜忌

宜

1、宜飲食清淡易消化、低脂肪飲食,少吃多餐.

2、宜吃增強免疫、抗胰腺癌作用食物,如甲魚、龜、鱘、鯊魚、鮐魚、鰣魚、蛇、山藥、菜豆、香菇、大棗.

3、宜吃具有抗癌止痛作用的食物,如鯊魚、海馬、鱸魚、核桃、麥芽、韭菜、苦瓜.

4、宜吃抗感染食物:鯇魚、刀魚、鱉、野鴨肉、水蛇、綠豆芽、橄欖、烏梅、綠豆、赤豆、苦瓜.

5、宜吃谷類(大米、面粉)及瘦豬肉、雞、魚、蝦、蛋和豆制品、蔬菜、水果等.

忌

1、忌油膩性食物及高動物脂肪食物,如肥肉、羊肉、肉松、貝類、花生、核桃、芝麻、油酥點心等.

2、忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物,如蔥、蒜、薑、花椒、辣椒等.

3、忌黴變、油煎炒炸、煙熏、醃制食物,如咸魚、醃菜、核桃、花生、葵花子、芝麻、油炸食物、油酥點心、奶油、雪糕等.

4、忌堅硬、粘滯不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纖維多、對腸道刺激的食物如粗糧、玉米、糯米等.

胰腺癌食療(資料僅供參考,具體請詢問醫生)

佛甲草薺菜湯

鮮扁葉佛甲草60~120g,鮮薺菜90~150g,用治胰腺癌,上藥共煮.每日1劑,分次服完,可長期服用.佛甲草甘寒.有清熱、解毒、清腫之功,薺菜性味甘平,有鍵脾利水作用,共服起健脾胃、抗腫瘤作用.

垂盆薺菜湯

垂盆草250g,薺菜150g,功能退黃,消炎,利尿,抑癌,用於胰腺癌屬陰虛熱毒型及濕熱內鬱型.上藥共煮,加入冰糖少許.每日1劑,代茶多次服用,連服1-3個月.

梔子仁枸杞粥

梔子仁5～10克,鮮藕6克(或藕節10-15節),白茅根30克,枸杞40克,粳米130克.將梔子仁、藕節、白茅根、枸杞裝入紗佈袋內紮緊,加水煮煎藥汁.粳米下鍋,下入藥汁、清水,燒沸,小火煮爛成稀粥,可加蜂蜜適量調味,即可.適應用於胰腺癌,脅肋部脹滿腹痛,腹部有塊,食欲差、面色少華、倦怠無力,低熱、衄血、出血者.

薺菜豆腐羹

佛甲草120克,薺萊180克,豆腐200克,凈蘆筍28克,黃豆芽湯750克,調料適量.佛甲草切段,裝入紗佈袋,加水適量,煎煮藥汁,留用.炒鍋燒熱,加入黃豆芽汁、藥汁、豆腐丁、蘆筍片和鹽,燒沸,放入薺菜,燒沸,加入味精、熟花生油,出鍋即可.適應用於胰腺癌、腹痛、食欲不振、腹部有腫物者.

豬胰海帶湯

豬胰1條(約100克),淡菜30克,海帶20克,腫節風15克,薑汁3克,調料適量.腫節風切段,裝入紗佈袋,加水煎煮藥汁.豬胰洗凈,沸水內氽一下.淡菜去毛,海帶溫水泡發後洗凈.鍋熱放花生油,豬胰片煸炒,下薑汁,加入雞清湯、藥汁、淡菜、海帶、料酒、鹽、醬油,燒沸,小火燒熟透,味精調味,即可.用於胰腺癌,食欲不振、腹痛、發熱、消瘦、腹內腫塊者.

胰腺癌癥瘕预防

1.一級預防

目前,對胰腺癌的預防尚缺乏特異性預防措施.因此,一級預防的重點在於針對可能病因和危險因素的預防和提高機體健康素質兩個方面.

流行病學調查資料提示:胰腺癌的發生率增高與吸煙、飲食中脂肪和蛋白質攝入過多、酗酒等不良生活方式和不合理營養有密切關系.

因此,為避免或減少胰腺癌發生應做到:

(1)戒酒

盡管目前對飲酒是否會引起胰腺癌尚無定論,但是減少飲酒,尤其少飲和不飲高酒精含量飲料可避免發生胰腺炎,也可能會避免或減少發生胰腺癌的可能性.此外,要避免吸煙、飲酒和攝入高脂肪、高蛋白質飲食的綜合作用.

(2)戒煙

尤其要教育青少年不吸煙.每天吸煙量和煙齡長短與胰腺癌發生成正相關,從少年時期即開始吸煙者更易患胰腺癌.

(3)提倡低脂肪、低蛋白質、高纖維素和高維生素飲食

Gold等發現新鮮水果和蔬菜可預防胰腺癌的發生.Correa等在洛杉磯所作的調查也表明:水果或橘汁(含維生素C)能顯著減少胰腺癌發生率.Farrow和Davis的研究則認為:水果、蔬菜和維生素A、C與胰腺癌的發病率無關,而增加鈣的攝入則可減少發生胰腺癌的幾率,尤其是對65歲以上的男性作用更明顯.有資料表明:大量增加飲食中糖類的比重所致的高熱卡飲食與胰腺癌的發生成正相關,而長期進高纖維素飲食則與胰腺癌的發生成負相關.

此外,要減少咖啡的消耗量,尤其要避免飲用去咖啡因咖啡.

(4)減少環境致病因素

良好的環境因素對預防胰腺癌具有重要作用.應減少或避免接觸放射性物質,對從事放射性工作的人員應采取良好的防護措施.應減少病毒感染的機會,尤其是流行性病毒感染.避免長期接觸與胰腺癌發生有關的物質,如某些金屬、焦炭、煤氣、石棉、祛脂劑、β-萘酚胺、聯苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴和烴化物等,並盡可能采取良好的防護措施.

(5)減少或防止相關性疾病發生

為減少胰腺癌的發生,應采取相應措施防止發生糖尿病、慢性胰腺炎和膽石癥.提高婦女衛生保健工作,避免多次流產、卵巢切除和子宮內膜增生等疾病.及時糾正各種內分泌紊亂.

2.二級預防

(1)早期診斷

對40歲以上正常人群普查可以早期發現胰腺癌.普查手段日前可依靠CA19-9單克隆抗體,其特點為敏感性高,胰腺癌的陽性率可達90%以上,故對CA19-9單克隆抗體陽性患者應予定期復查.首先作B超診斷,必要時作ERCP、EUS等深入檢查,發現胰腺腫塊者可作B超引導下經皮細針穿刺活檢,常規檢查陰性者作EUS常可發現小胰癌.對有胰腺癌傢族史者,更應定期查CA19-9和B超.

(2)早期治療

早期手術是目前治療胰腺癌的主要方法,與此同時,應積極采用中西醫綜合治療.

胰腺癌癥瘕治疗

(一)圍手術期處理

胰腺癌病人常常全身情況欠佳,而根治性手術尤其是胰十二指腸切除術創傷大,出血多,並發癥多,手術死亡率高,因此,正確積極的圍手術期處理十分關鍵.

1.術前改善病人全身情況

(1)加強營養、糾正低蛋白血癥:宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食,輔以胰酶等助消化藥物.

(2)維持水電解質平衡.

(3)補充維生素K,病人常有不同程度的肝功能損害,重度阻塞性黃疸者由於膽汁不進入腸道,使脂溶性維生素K不能正常吸收,導致疑血酶原合成不足.因而,從入院起即應註射維生素K,直到手術,同時進行保肝治療.

(4)控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病發生率比普通人群高得多,一旦檢查證實,應使用普通胰島素控制血糖在7.2～8.9mol/L,尿糖在(+)～(-)范圍內.

2.術前減黃問題

胰腺癌所致阻黃並不需常規減黃,對出現黃疸時間較短,全身狀況尚好,消化功能、凝血機制以及腎功能等尚在正常范圍者,可不減黃而行一期胰十二指腸切除術.但若全身狀態差、膽紅素高於342μmol/L,糞膽原陰性,黃疸出現時間超過2周且越來越重並有先兆腎功能不全者應考慮減黃.具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管.

3.預防手術後並發癥

(1)預防性使用抗生素:術前若無感染,不必過早應用抗生素,於手術開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可.手術超過4小時再添加一個劑量.

(2)呼吸道準備:胰腺癌術後肺部並發癥相當多見,術前就應采取預防措施.嚴格忌煙,最好2周以上.教會病人進行深胸式呼吸鍛煉,有助於防止術後肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥.這些措施簡單、有效,但很少受到醫生重視.

4.加強術中處理

術中必須保持血壓穩定、供氧充分、腹肌松弛、鎮痛良好,術中應監測尿糖、血糖,將其控制在合理范圍.胰腺癌病人常有潛在凝血機能低下.術中大量失血,大量輸血時,可能發生凝血障礙.術中除精心操作減少出血外,盡量輸3日以內新鮮血,不輸1周以上陳舊血.

5.術後處理

(1)繼續應用抗生素.

(2)防止胰瘺,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生長抑素八肽抑制胰液分泌,能顯著減少胰瘺機會.

(3)合理進行營養支持.

(4)重視引流管的管理,密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況,保持通暢,準確記錄引流量並註意其形狀變化,發現問題隨時解決.

(二)手術切除

胰腺癌的治療以手術治療為主,但相當多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除.胰頭癌的手術切除率在15%左右,胰體尾部癌的切除率更低,在5%以下.胰腺癌手術治療的常用術式有以下幾種.

1.胰頭十二指腸切除術(PD)

是胰頭癌的首選根治性切除術式,由Whipple在1935年首創.雖在以後的50年間不少學者在關於切除後消化道重建方面作瞭許多改革,但至今仍習慣地把胰十二指腸切除術簡稱為Whipple術.

適應癥:對一般狀態好,年齡<70歲,無肝轉移,無腹水,癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌,均適於行PD.

2.全胰切除術(TP)

適應癥:癌波及全胰,無肝轉移及腹膜種植者為全胰切除術的絕對適應癥.全胰切除術的優點,除瞭徹底切除胰內多種病灶外,還使清除胰腺周圍淋巴結更為方便和徹底.全胰切除術後不再存在胰-空腸吻合,可完全避免胰瘺的產生.但全胰切除術後也有不少問題,可發生繼發性糖尿病及消化吸收障礙,終生需要應用胰島素及消化酶治療,故應嚴格掌握其適應癥.因此,行TP時不能隻憑胰腺病變局部情況來決定,更重要的是要考慮到病人對疾病的認識程度,病人及傢屬對術後出現糖尿病是否充分理解,能否自行註射胰島素,傢屬能否協助管理糖尿病,以及經濟狀況等,隻有具備上述條件才能決定行TP.

3.胰體尾部切除術(DP)

適應於胰體尾部癌無轉移者.連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結一並切除.手術操作簡單、手術並發癥少、手術死亡率低.胰體尾部癌多在發生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診,多屬中晚期癌.能作根治性切除者不到5%.由於切除時已有胰外轉移,故術後生存期常不滿1年.

4.保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)

PPPD僅適用於壺腹癌、較小的胰頭癌,十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤,胃周圍淋巴結無轉移者.

(三)不能切除的胰腺癌的轉流術

由於胰腺癌早期診斷困難,根治性切除率還很低,這樣就有相當一部分病例需施行某種或某些手術以緩解癥狀.關於膽腸轉流術的選擇可根據腫瘤部位決定,對膽管下端的腫瘤,可任選膽管或膽囊與空腸吻合,最好用Roux-Y袢,可減少逆行感染,隻要膽管明顯擴張,即使其內為“白膽汁",也不妨礙吻合後的黃疸消除.如果腫瘤靠近膽管入胰處,則隻要有可能最好施行膽總管與空腸Roux-Y袢的端側吻合,以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處,導致轉流失效.此外如考慮到腫瘤已屬晚期,存活時間不會超過1年者,可采用更簡單的膽腸內引流術——肝總管T管架橋空腸內引流術,方法是將置入肝總管的T管通過橫結腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內,妥善固定.

此手術優點為:①簡單易行;②減黃效果好.膽汁通過T管刺激空腸,腸蠕動恢復早,蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出,以利於消化吸收.待到異物長期存留造成影響時,病人早已因腫瘤進展而死亡.

至於胃空腸吻合,其適應癥為:①臨床上表現為十二指腸梗阻的癥狀或體征.②胃腸透視或內鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤.③術中見十二指腸狹窄、受壓.

(四)放射治療

胰腺癌放射治療的瘤死量偏高,而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低,給放射治療帶來不利.近年來,隨著術中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展,放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一.

術中放療用10～20MV高能電子線,在充分顯露腫物,盡可能切除腫瘤,移開周圍正常組織情況下,準確將相應限光筒置於腫瘤上,術中一次大劑量照射15～25Gy,照射時間約4～6分鐘.體外放療主要用於術前及術後(包括術中照射後的體外追加放療),也用於晚期胰腺癌已不宜手術的姑息性治療.用CT精確定位作放射治療計劃,使胰腺癌病變部位得到高劑量照射,周圍正常組織得到較好的保護.用10mVx線,腹前一野加兩側野等中心照射,每次180～200cGy,每周5次,劑量40～60Gy/4～6周,可連續治療,也可分段治療.

(五)化療

胰腺癌的化療問題長期以來並沒有引起臨床醫生的足夠重視.與其他腫瘤相比,胰腺癌的化療效果不能令人滿意,這主要有兩方面原因:一方面是由於腫瘤的生物學特性,對化療不夠敏感,同時在研究中沒有理想的觀察指標,因此臨床醫生往往對此興趣不大.另一方面胰腺癌病人常常表現為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良,因此很難耐受系統的化療.

1.胰腺癌的系統性化療

很多文獻報告瞭對胰腺癌進行聯合化療的臨床實驗,效果較好的聯合化療方案主要有:5-Fu十MMC,5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素),5-Fu+ADM十MMC,這些聯合化療方案的敏感率可達到40%左右,明顯高於單劑化療的效果,病人的生存期亦顯著延長.MFA方案用法:

MMC10mg/m2,靜註第1日;5-Fu600mg/m2,靜滴,第1、8、29、36日;ADM30mg/m2,靜註,第l、29日.第九周重復,療效:CR十PR為39%.

2.胰腺癌的區域性化療

胰腺癌的區域性化療,就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物.其理論依據主要是:①目前系統性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時,進入胰腺癌組織的藥物太少有關,而通過區域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織;②系統性化療時由於化療藥物全身的毒副作用限制瞭化療藥物的用量,而區域性化療藥物首先作用於胰腺癌組織,可明顯減少全身的毒副作用,並因此可以增加化療藥物的用量.總之,通過區域性化療可以使化療藥物更有針對性,並可增加化療藥物的用量,提高瞭化療的效果,同時可明顯減少化療藥物的毒副作用.

(二)預後

胰腺癌是一高度惡性的腫瘤,預後極差,盡管在過去的50年中付出瞭很大的努力,但在提高胰腺癌生存率方面並未取得較大進展.未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個月,接受旁路手術治療的病人生存期約7個月,切除手術後病人一般能生存16個月.美國國立衛生研究院報告,胰腺癌總體1年生存率為8%,5年生存率為3%,中位生存期僅2～3個月.我國外科的統計資料顯示,5年生存率僅為5%左右.早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預後的關鍵,有資料顯示早期徹底根治腫瘤,5年生存率可>20%.若腫瘤局限於胰頭部(≤2cm),施行胰腺全切除術或Whipple手術可有15%～20%的5年生存率.手術後應用放化療等輔助治療可提高生存率.對手術輔助化療並加用放療的患者,其2年生存率可達40%.

雖然近年來針對胰腺癌的影像學診斷技術和分子生物學檢測手段取得瞭一定的進展,但其早期診斷問題遠未解決.85%的病人就診時已屬晚期,臨床確診的病例中隻有10%～15%的患者有手術切除的機會,其中能根治者僅為5%～7.5%,因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現實問題.另據美國的調查統計顯示,胰腺癌總的手術切除率和5年生存率在過去20年中無顯著變化,面對如此嚴峻的現實,不得不承認,在人類跨入21世紀的今天,對胰腺癌的診斷和治療,醫務工作者仍面臨著巨大的挑戰.如何在現有條件下提高胰腺癌的早期診斷率,加強綜合治療,改善預後,需要我們更加重視並進一步努力.

胰腺癌癥瘕饮食

胰腺癌患者飲食宜忌

宜

1、宜飲食清淡易消化、低脂肪飲食,少吃多餐.

2、宜吃增強免疫、抗胰腺癌作用食物,如甲魚、龜、鱘、鯊魚、鮐魚、鰣魚、蛇、山藥、菜豆、香菇、大棗.

3、宜吃具有抗癌止痛作用的食物,如鯊魚、海馬、鱸魚、核桃、麥芽、韭菜、苦瓜.

4、宜吃抗感染食物:鯇魚、刀魚、鱉、野鴨肉、水蛇、綠豆芽、橄欖、烏梅、綠豆、赤豆、苦瓜.

5、宜吃谷類(大米、面粉)及瘦豬肉、雞、魚、蝦、蛋和豆制品、蔬菜、水果等.

忌

1、忌油膩性食物及高動物脂肪食物,如肥肉、羊肉、肉松、貝類、花生、核桃、芝麻、油酥點心等.

2、忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物,如蔥、蒜、薑、花椒、辣椒等.

3、忌黴變、油煎炒炸、煙熏、醃制食物,如咸魚、醃菜、核桃、花生、葵花子、芝麻、油炸食物、油酥點心、奶油、雪糕等.