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化膿性腦膜炎 G00.901 化腦

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化膿性腦膜炎(purulentmeningitis,簡稱化腦),系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥.小兒,尤其是嬰幼兒常見.自使用抗生素以來其病死率已由50%～90%降至10%以下,但仍是小兒嚴重感染性疾病之一.其中腦膜炎雙球菌引起者最多見,可以發生流行,臨床表現有其特殊性,稱流行性腦脊髓膜炎.

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化膿性腦膜炎 G00.901 化腦病因

發病原因:

化膿性腦膜炎可由任何化膿性細菌引起,最常見的致病菌為腦膜炎雙球菌,嗜血流感桿菌和肺炎球菌,其次為金黃色葡萄球菌,鏈球菌,大腸桿菌,變形桿菌,沙門菌及綠膿桿菌等,其他較為少見,新生兒腦膜炎以大腸桿菌和溶血性鏈球菌為多見,開放性顱腦損傷所引起的多數為葡萄球菌,鏈球菌和綠膿桿菌,感染途徑:

由鄰近的化膿性病灶所引起的,包括鼻旁竇炎,中耳炎,乳突炎,扁桃體炎,頸部的化膿性病灶,顱骨骨髓炎,硬腦膜外,硬腦膜下膿腫以及腦膿腫等.

由顱腦損傷所引起的,包括開放性顱腦損傷和顱底骨折等.

由遠離的化膿性病灶經血行感染所引起的,包括細菌性心內膜炎,肺部的化膿性感染,菌血癥以及其他遠處的化膿性病灶.

某些先天性的病變,如腦膨出或脊膜,脊髓膨出破潰時,感染也可直接進入蛛網膜下腔,皮樣囊腫如果與外界相溝通時,也可引起直接感染.

由於神經外科手術後感染所引起,包括顱腦和脊髓的手術.

發病機制各種致病菌所致的化膿性腦膜炎的病理變化大體上相似,早期隻有大腦表面的血管擴張,充血,隨之炎癥迅速沿蛛網膜下腔擴展,且有大量膿性滲出物覆蓋於腦表面和沉積於腦溝,腦池和腦的基底部,有時炎癥也可波及腦室內,膿液的顏色與致病菌種類有關,如腦膜炎雙球菌,金黃色葡萄球菌,大腸桿菌及變形桿菌的膿液常為灰或黃色,肺炎雙球菌膿液為淡綠色,綠膿桿菌的膿液為草綠色等,發病數周後,由於腦膜粘連致使腦脊液的吸收障礙和循環受阻,從而引起交通性或非交通性腦積水,如並發腦動脈炎,可引起腦缺血或腦梗死,此外,還可引起顱內靜脈竇血栓形成,硬腦膜外膿腫,硬腦膜下膿腫或腦膿腫等,顯微鏡下可見腦膜甚至室管膜及脈絡叢有炎癥細胞浸潤,以多形核白細胞為主,有時還可發現致病菌,此外,還可見腦膜及腦皮層的血管充血或血栓形成,腦組織有水腫,神經元變性及神經膠質細胞增生等表現.

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化膿性腦膜炎 G00.901 化腦症状

化膿性腦膜炎的癥狀抽搐單癱耳聾煩躁不安復視高熱高熱寒戰昏迷昏睡肌肉酸痛各種細菌所致化腦的臨床表現大致相仿,可歸納為感染、顱壓增高及腦膜刺激癥狀.其臨床表現在很大程度上取決於患兒的年齡.年長兒與成人的臨床表現相似.嬰幼兒癥狀一般較隱匿或不典型.

兒童時期化腦發病急,有高熱、頭痛、嘔吐、食欲不振及精神萎靡等癥狀.起病時神志一般清醒,病情進展可發生嗜睡、譫妄、驚厥和昏迷.嚴重者在24小時內即出現驚厥、昏迷,體檢可見患兒意識障礙、譫妄或昏迷、頸強直、克氏征與佈氏征陽性.如未及時治療,頸強直加重頭後仰、背肌僵硬甚至角弓反張.當有呼吸節律不整及異常呼吸等中樞性呼吸衰竭癥狀,並伴瞳孔改變時,提示腦水腫嚴重已引起腦疝.皰疹多見於流腦後期,但肺炎鏈球菌、流感桿菌腦膜炎亦偶可發生.

嬰幼兒期化腦起病急緩不一.由於前囟尚未閉合,骨縫可以裂開,而使顱內壓增高及腦膜刺激癥狀出現較晚,臨床表現不典型.常先以易激惹、煩躁不安、面色蒼白、食欲減低開始,然後出現發熱及呼吸系統或消化系統癥狀,如嘔吐、腹瀉輕微咳嗽.繼之嗜睡、頭向後仰、感覺過敏、哭聲尖銳、眼神發呆、雙目凝視,有時用手打頭、搖頭.往往在發生驚厥後才引起傢長註意和就診.前囟飽滿、佈氏征陽性是重要體征,有時皮膚劃痕試驗陽性.

新生兒特別是未成熟兒的臨床表現顯然不同.起病隱匿,常缺乏典型癥狀和體征.較少見的宮內感染可表現為出生時即呈不可逆性休克或呼吸暫停,很快死亡.較常見的情況是出生時嬰兒正常,數日後出現肌張力低下、少動、哭聲微弱、吸吮力差、拒食、嘔吐、黃疸、發紺、呼吸不規則等非特異性癥狀,發熱或有或無,甚至體溫不升.查體僅見前囟張力增高,而少有其他腦膜刺激征.前囟隆起亦出現較晚,極易誤診.唯有腰穿檢查腦脊液才能確診.

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化膿性腦膜炎 G00.901 化腦检查

化膿性腦膜炎檢查項目腦脊液病原體檢查(CSF)腦脊液常規檢驗(CSF)腦脊液細胞分類計數腦脊液細菌培養腦脊液壓力尿常規血常規血象:白細胞總數及中性粒細胞明顯增加.貧血常見於流感桿菌腦膜炎.

血培養:早期、未用抗生素治療者可得陽性結果.能幫助確定病原菌.

咽培養:分離出致病菌有參考價值.

瘀點塗片:流腦患兒皮膚瘀點塗片查見細菌陽性率可達50%以上.

腦脊液可見典型化膿性改變:其外觀混濁或稀米湯樣,壓力增高.鏡檢白細胞甚多,可達數億/L,其中定量常在150mg/L以下.糖定量不但可協助鑒別細菌或病毒感染,還能反映治療效果.蛋白定性試驗多為強陽性,定量每在1g/L以上.將腦脊液離心沉淀,作塗片染色,常能查見病原菌,可作為早期選用抗生素治療的依據.

利用免疫學技術檢查:患兒腦脊液、血、尿中細菌抗原為快速確定病原菌的特異方法.特別是腦脊液抗原檢測最重要.

對流免疫電泳(coumter-immunoectrophoresis,CIE):此法系以已知抗體(特定的抗血清)檢測腦脊液中的抗原(如可溶性莢膜多糖,特異性高,常用作流腦快速診斷,也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等,陽性率可達70%～80%).

對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結果與用CIE方法所測結果相似.但對肺炎鏈球菌敏感性較差.此法較CIE敏感,但有假陽性可能.

用熒光素標記已知抗體,再加入待檢抗原(如腦脊液、血液標本),然後用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應.此法特異性高、敏感性強,可快速作出診斷,但需一定設備.

酶聯免疫吸附試驗.

鱟蛛溶解物試驗.

正常腦脊液中免疫球蛋白量很低,IgM缺乏.化腦患兒IgM明顯增高,如大於30mg/L,基本可排除病毒感染.

正常腦脊液LDH平均值:新生兒53.1IU,乳兒32.6IU,幼兒29.2IU,學齡28.8IU.LDH同功酶正常值,新生兒LDH127%,LDH235%,LDH334%,LDH243%,LDH51%.出生1個月後,LDH137%,LDH232%,LDH328%,LDH42%,LDH51%.化腦病兒LDH值明顯升高,同功酶中LDH4及LDH5明顯上升.

正常腦脊液乳酸平均仁政為159mg/L細菌性腦膜炎都超過200mg/L,而無菌性腦膜炎都高於250mg/L.將腦脊液中乳酸值>350mg/L定為細菌性腦膜火診斷標準,無假陽性與假陰性.乳酸不高常可排除化腦.

化膿性腦膜炎 G00.901 化腦预防

小兒預防:

建立良好的生活制度,註意保暖,多見陽光,多吸新鮮空氣,進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力,並少與患呼吸道感染的病人接觸,以盡量防止呼吸道感染的發生.這點對於減少肺炎球菌腦膜炎的復發極為重要.

新生兒腦膜炎的預防則與圍生期保健有關,應徹底治療產婦感染.新生兒如果暴露在嚴重污染環境中,則應使用抗生素預防.

成人預防:

1、鍛煉身體,增強體質,防止病邪的侵入.

2、預防各種傳染病,流行期前做好預防接種.

3、早期發現疾病,並進行積極治療.

4、與患兒密切接觸的兒童可服用預防藥.如每天食用生大蒜2瓣~5瓣,連食1周;或以蒲公英、板藍根、金銀花各30克,煎服,連服5日;或利福平,每日20毫克/公斤,服用4天.

5、流行期間要加強預防宣傳工作,少到公共場所,外出時要戴口罩,並用淡鹽水漱口.

6、積極治療鄰近部位化膿性病灶,開放性顱腦損傷和顱底骨折行神經外科手術時,應註意無菌操作及合理的抗炎治療,有助於預防化膿性腦膜炎.

化膿性腦膜炎 G00.901 化腦治疗

經腦脊液檢查初步確診後,應盡快由靜脈給予適當、足量的抗生素,以殺菌藥物為佳,並根據病情按計劃完成全部療程,不可減少藥物劑量與改變給藥方法.始終不能明確病原菌者,多由於診斷未明時曾不恰當使用抗生素所致.如在流腦流行季節,年長兒童一般應先考慮系腦膜炎雙球菌所致,如有瘀點、瘀斑則更可疑.可先用青黴素、氨芐青黴素、磺胺治療,再根據反應高速用藥.病原菌未確定的散發病例,尤其嬰幼兒,應先按病原未明的化腦治療,特明確病原菌之後,再更改藥物.目前多主張用三代頭孢菌素,如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟.

治療效果滿意時,體溫多於3天左右下降,癥狀減輕,腦脊液細菌消失,細胞數明顯減少,其它生化指標亦有相應好轉,此時可繼用原來藥物治療,二周後再復查腦脊液.如治療反應欠佳,需及時腰穿復查,觀察腦脊液改變,以確定所用藥物是否恰當,再酌情調整治療方案.

鑒於化腦是一嚴重中樞神經系統感染,其預後與治療密切相關,故應嚴格掌握停藥指征,即在完成療程時癥狀消失、退熱一周以上,腦脊液細胞數數少於20×106/L,均為單核細胞,蛋白及糖量恢復正常(流腦停藥指征見另章節).一般情況下,完全達到這些標準,少需8～10天,多則需1月以上,平均2～3周左右.

病兒年齡對抗生不經選擇有一定的指導意義,如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少,新生兒化腦大多數是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物.一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青黴素,因慶大黴素、丁胺卡那黴素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效,而青黴素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效.也可選用氨芐青黴素這一廣譜抗生素代替青黴素,耐藥菌株可用按芐青黴素加頭孢氨噻肟.新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯黴素,因其肝、腎發育尚未成熟,對氯黴素的代謝、排泄功能尚不健全,易引起中毒,表現為“灰嬰綜合征",甚至休克死亡.

保證藥物在腦脊液中達到有效濃度:首先應選用易於透過血腦屏障的藥物,使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上.並要註意給藥方法及用藥劑量.氯黴素、磺胺嘧啶、靜註甲氧芐氨嘧啶(TMP)能較好到達腦脊液,保持有效的抗菌濃度,特別是氯黴素也較多通過發炎的腦膜.腦膜通透性隨病情好轉逐漸恢復正常,因而繼續進入腦脊液的藥量亦隨之減少.為保證治療效果,需大劑量由靜脈給藥,直到療程結束,不可中途減量及改變給藥方法.

紅黴素養、羧芐青黴素、萬古黴素、1～2代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差.

如果選用的藥物能很好通過血腦屏障,原則上不需鞘內註射,以免出現不良反應及增加病兒痛苦慶大黴素、丁胺卡那黴素等藥不易到達腦脊液,可采用鞘內或腦室註射給藥.對延誤診治的嬰兒晚期化腦,腦脊液外觀有膿塊形成,或細菌對抗生素耐藥時,加用鞘內註射抗生素可提高治愈率.根據抗生素在腦脊液中存留時間,每日或隔日註射一次,一般連用3～5次,直到腦脊液轉為清晰,細胞數明顯下降,細菌消失.對葡萄糖球菌或少見細菌存在,或鞘註3～5次後腦脊液仍呈明顯炎癥改變時,則可延長鞘內註射時間,甚至可連續給7～10次.進行鞘內註射時,藥物必須稀釋至一定濃度,可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋,需註意註入液量應略少於放出之腦脊液量.註射速度應緩慢.

腦室內註藥:由於存在血腦屏障及腦脊液單向循環,對並發腦室膜炎病兒采用靜脈及鞘內註射,藥物很難進入腦室,腦室液中抗生素濃度亦不易達到最小抑菌濃度的50倍,故近年有人主張腦室註藥以提高療效.對顱內壓明顯增高及腦積水病兒,采用側腦室穿刺註藥,同時還可作控制性腦脊液引流減壓.

除流腦外,過去在化腦診斷明確後多主張常規使用氫化可的松、2～5日後改口服強的松至10～20日,以期減少顱內炎癥粘連,並認為腎上腺皮質激素對化腦雖無直接治療作用,但使用後有利於退熱及緩解顱內高壓、感染中毒等癥狀,但嚴格的對照觀察無論在減少病死率或後遺癥,均未見明顯效果.

對癥處理某些癥狀可並發癥能直接危及病兒生命,應及時處理.

控制驚厥:頻繁驚厥必須控制,以免發生腦缺氧及呼吸衰竭.其中最常見的原因是顱內壓增高和低鈣.除用脫水藥降低顱壓,常規補鈣外,對癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥,亦很必要.

減低顱內壓.

搶救休克及DIC.

確診後用3%鹽水6ml/kg緩慢滴註,可提高血鈉5mmol/L,若仍不能糾正,可再給3～6ml/kg.同時應限制入量,每日800～900ml/m2,給液成分與一般維持液相同.由於大量應用鈉鹽,必然增加鉀和鈣離子的丟失,必須註意補充.

大量液體積聚可使顱內壓增高,除引起癥狀外,還可壓迫損傷腦組織,影響遠期預後,且積液發生與感染有關,有時液體本身即為膿性,如不穿刺引流,很難自行吸收.穿刺放液應根據以下情況處理:①顱骨透照度驗陽性得,可行穿刺以確定積液性質.②積液量不多,非膿性,蛋白含量不高,臨床無顱壓增高表現,治療經過順利者,不再穿刺,定期透照復查,大多數病兒在1～2個月內積液自行吸收.～硬腦膜下積液有明顯炎性改變時,可診斷為硬膜下積膿.積液量較多,同時有顱內壓增高癥狀;蛋白會計師高,色發黃,③硬膜下積膿時均應穿刺放液.開始每日或隔日穿刺1次.每次放液量,每側以少於30ml為宜,兩側總量一般不超過60ml.1～2周後酌情延長穿刺間隔時間,減少穿刺次數,直到癥狀消失.④個別病兒雖經反復穿刺放液及長期觀察,積液量仍不減少,顱內高壓的表現或局灶性大腦功能受損的癥狀和體征都不減輕,過去主張用手術摘除囊膜,以免腦組織受壓,引起腦萎縮或神經系統後遺癥.但近甘餘年來未見有手術摘膜報導.相反,個別多次放液不愈的患兒,經保守觀察數月,往往積液可自行吸收終至痊愈.⑤有硬膜下積膿時,可進行局部沖洗,並註入適當抗生素(劑量參考鞘內註射藥量)及地塞米松1mg/次.

病室應空氣流通,溫度適宜.對急性期病兒需嚴密守抗觀察,定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化,以便早期發現休克及腦疝.化腦病兒急性期入量應控制在1000～1200ml(m2·d),即正常生理需要量的75%.既要保證患兒入量,又要避免輸液量過多加重腦水腫.合並脫水者,應按損失量補充,否則影響腦灌註.

化膿性腦膜炎 G00.901 化腦饮食

一、蓮花粳米粥用料]蓮花10克,粳米100克,蜂蜜適量.

制作]蓮花陰幹,研末備用.先將粳米煮作粥,將熟時放入花末,蜂蜜調勻,空腹食用.

功效]有助於流行性腦膜炎病人康復.

二、銀耳紅棗粥用料]銀耳30克,紅棗10枚.

制作]燉服,每日1次.

功效]有助於流腦的治愈.

三、核桃紅棗湯用料]核桃仁100克,紅棗12枚,冰糖適量.

制作]把兩者加冰糖燉服,每日1劑,直至痊愈.

功效]補腦益智,有助於疾病的恢復.

飲食原則紅豆、蕓豆、低脂,高纖維,高維生素,營養豐富.

加蘑菇丁、胡蘿卜丁、葡萄幹制成的小米粥.每天早上喝一碗,可提高免疫力.