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小兒繼發性腹膜炎

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繼發性腹膜炎是指腹腔內器官炎癥穿孔、損傷破裂,血運障礙、壞死或手術污染所引起的腹膜的急性炎癥.是臨床上最常見的急性腹膜炎,可能合並許多先天性和獲得性胃腸道疾病,其中包括炎癥、局部缺血或穿孔繼發性腹膜炎最常見的病因,健康搜索在嬰幼兒和年長兒是闌尾炎;而新生兒則是壞死性小腸結腸炎;在接受腹膜透析病人中1年平均發生1～2次腹膜炎.

小兒繼發性腹膜炎

小兒繼發性腹膜炎病因

一、發病原因

1、蔓延性腹膜炎:

如急性闌尾炎或其他器官化膿灶的蔓延.

2、穿孔性腹膜炎:

如消化道潰瘍穿孔、急性化膿性膽囊炎穿孔腸傷寒穿孔、外傷性腸穿孔等.

3、壞死性腹膜炎:

繼發於絞窄性腸梗阻壞死等.最常見的病原菌是大腸埃希菌或混合多重感染.

4、另外還有與透析相關的腹膜炎:

腹膜導管主要用於腎功能衰竭的腹膜透析.常可用以代替血液透析,但其感染率常較高,透析過程中可使病人的蛋白丟失(包括免疫球蛋白和補體)導致機體防禦功能受損,透析液的低pH值也能抑制機體的免疫系統.

細菌可在置入導管時進入腹腔或通過透析液、導管尖端穿破腸壁將細菌帶入,引起腹膜感染常見細菌較單一,多為金黃色葡萄球菌,其次為革蘭陰性大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、支原體或真菌等.

二、發病機制

繼發性腹膜炎的病理變化常因感染的來源和方式、病原菌的毒力和數量、患兒的免疫力不同而有明顯的差異.腹膜受細菌、膽汁或胃腸道內容物的刺激後即發生充血、水腫、滲出由於中性白細胞增多、組織壞死、細菌和纖維蛋白的凝固滲液轉為混濁化膿,圍繞原發病灶形成粘連.

腹膜炎發生後根據原發病灶處理情況和腹膜感染的嚴重程度,發展為局限性或彌漫性腹膜炎.

前者趨於自愈或圍繞原發病灶形成局限性膿腫.

後者如治療不利則感染更加擴散,中毒加重,有時發展成膿毒敗血癥彌漫性腹膜炎可以導致死亡.

小兒繼發性腹膜炎

小兒繼發性腹膜炎症状

由於引起的原因不同,繼發性腹膜炎的發病可以是驟起或逐漸轉化而來,一般由胃腸道穿孔引起者都是突然暴發的,腹部透視有氣腹,由急性炎癥蔓延者如急性闌尾炎,急性胰腺炎,急性膽囊炎穿孔引起的,先有原發病的癥狀,以後再出現腹膜炎現象,並且病灶部位壓痛及肌緊張最顯著,腸梗阻壞死腹膜炎首先有腸梗阻的病史,X線鋇灌腸可見結腸空癟,小腸有液面,急性繼發性腹膜炎的主要臨床表現,早期為腹膜刺激癥狀如腹痛,壓痛,腹肌緊張和反跳痛等,後期由於感染和毒素吸收,主要表現為全身感染中毒癥狀.

1.癥狀

(1)腹痛:這是腹膜炎最主要的癥狀,疼痛的程度隨炎癥的程度而異,但一般都很劇烈,不能忍受,且呈持續性,深呼吸,咳嗽,轉動身體時都可加劇疼痛,故病兒不願變動體位,疼痛多自原發灶開始,炎癥擴散後蔓延至全腹,但仍以原發病變部位較為顯著.

(2)惡心,嘔吐:此為早期出現的常見癥狀,開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐,嘔吐物為胃內容物,後期出現麻痹性腸梗阻時,嘔吐物轉為黃綠色,含膽汁液,甚至為棕褐色糞樣腸內容物,由於嘔吐頻繁可呈現嚴重脫水和電解質紊亂.

(3)發熱:突然發病的腹膜炎,開始時體溫可以正常,之後逐漸升高,體弱的病兒,體溫不一定隨病情加重而升高,脈搏通常隨體溫的升高而加快,如果脈搏增快而體溫反而下降,多為病情惡化的征象,必須及早采取有效措施.

(4)感染中毒:當腹膜炎進入嚴重階段時,常出現高熱,大汗,口幹,脈快,呼吸淺促等全身中毒表現,後期由於大量毒素吸收,病人則處於表情淡漠,面容憔悴,眼窩凹陷,口唇發紺,肢體冰冷,舌黃幹裂,皮膚幹燥,呼吸急促,脈搏細弱,體溫劇升或下降,血壓下降,休克及酸中毒,若病情繼續惡化,終因肝腎功能衰弱及呼吸循環衰竭而死亡.

2.腹部體征

(1)視診:表現為腹式呼吸減弱或消失,並伴有明顯腹脹,腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標志.

(2)觸診:壓痛,反跳痛是腹膜炎的主要體征,始終存在,通常是遍及全腹而以原發病灶部位最為顯著,腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一,突發而劇烈的刺激,如胃酸和膽汁所致的化學性刺激,可引起強烈的腹肌緊張,甚至呈“木板樣”強直,臨床上叫“板樣腹”,但幼兒或極度虛弱的病兒,腹肌緊張可以很輕微而被忽視.

(3)叩診:當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發病灶部位時,輕輕叩診全腹部常可發現原發病灶部位有較顯著的叩擊痛,對定位診斷很有幫助,腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音,胃腸道穿孔時,因腹腔內有大量遊離氣體,平臥位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失,腹腔內積液多時,可以叩出移動性濁音,也可以用來為必要的腹腔穿刺定位.

(4)聽診:常發現腸鳴音減弱或消失.

(5)直腸指診:如果直腸前窩飽滿及觸痛,則表示有盆腔感染存在.

小兒繼發性腹膜炎

小兒繼發性腹膜炎检查

一、周圍血象:

1、一般情況:

白細胞計數及中性粒細胞比例皆有顯著增高.

2、病情嚴重或機體反應低下時:

白細胞計數並不高,僅有中性粒細胞比例升高或核左移及中毒顆粒出現.

二、血生化檢查:

可發現酸中毒與電解質紊亂.

三、尿檢:

可出現蛋白與管型、尿醋酮可呈陽性.

四、腹腔穿刺:

腹腔滲液培養常可得致病的病原菌.

五、腹部X線檢查:

可見腸腔普遍脹氣,並有多個小氣液面等腸麻痹征象.

胃腸穿孔時,多數可見膈下遊離氣體存在(應立位透視).這在診斷上具有重要意義.

影像學檢查可通過X線或在腹腔鏡下觀察,X線片發現遊離氣體,多為胃腸道穿孔.

六、鋇灌腸:

X線鋇灌腸可見結腸空癟、小腸有液面.對診斷闌尾炎和腸套疊有助,但如等鋇劑通過破孔漏到已經感染的腹腔,能使感染加重.

七、超聲和CT:

不僅有助於檢查腸道外腹腔內液體和氣體,而且能發覺原發疾病,如闌尾炎或腸套疊.

八、叩診:

當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發病灶部位時,輕輕叩診全腹部常可發現原發病灶部位有較顯著的叩擊痛,對定位診斷很有幫助.

腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音.胃腸道穿孔時,因腹腔內有大量遊離氣體,平臥位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失.腹腔內積液多時,可以叩出移動性濁音,也可以用來為必要的腹腔穿刺定位.

九、聽診:

常發現腸鳴音減弱或消失.

十、直腸指診:

如果直腸前窩飽滿及觸痛,則表示有盆腔感染存在.

小兒繼發性腹膜炎预防

1、對可能引起腹膜炎的腹腔內炎癥性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施.

2、預防外傷以及盡早診斷和治療急性闌尾炎,能夠預防繼發性腹膜炎的發生.

3、任何腹腔手術甚至包括腹腔穿刺等皆應嚴格執行無菌操作.

4、腸道手術前應給予抗菌藥物口服和采用適宜的處理導管技術,可減少和降低腹膜透析相關腹膜炎的發生.

5、定期體檢:以達到早期發現、早期診斷、早期治療.

6、做好隨訪:防止病情惡化.

7、增強體質,提高自身免疫力:註意勞逸結合,多參加體育鍛煉,多進食富含維生素的新鮮蔬果.

小兒繼發性腹膜炎治疗

(一)治療

急性繼發性腹膜炎的治療,原則上應盡早施行手術,處理病灶,切除壞死組織或修補穿孔,吸出並引流腹腔內膿液.蔓延性腹膜炎已經局限,病情趨向好轉應行保守治療.手術前要做好充分準備,高熱者應降溫.具體安排要根據原發病情況而定.急性繼發性腹膜炎的治療,原則上應盡早施行手術,隻有在少數情況下,允許采用非手術療法,如有惡化則迅速轉為手術治療.治療目的是積極消除引起腹膜炎之病因,並徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液,或促使滲出液盡快吸收、局限,或通過引流而消失.為瞭達到上述目的,要根據不同的病因,不同的病變階段,不同的病人體質,采取不同的治療措施.

1.一般支持療法

(1)糾正低血容量、休克,維持充足的組織灌註及供氧.

(2)有效的抗生素:繼發性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染,故宜采用廣譜抗生素或使用數種抗生素聯合治療.如能獲得病原菌,則依藥敏試驗結果選用抗生素更佳.

(3)器官功能支持.

(4)補充足夠營養.

(5)維持水、電解質及酸堿平衡.

2.手術治療

手術治療原則如下:

(1)引流膿液,消除中毒及休克的來源.

(2)找到原發灶,並予以處理,如切除已穿孔闌尾、膽囊,引流壞死穿孔的膽道,切除壞死的腸道,切除壞死的胰腺組織,切除壞死的胃腸道腫瘤,修補十二指腸穿孔等.

(3)預防合並癥,沖洗腹腔,引流易於形成膿腫的膈下、肝下、小網膜囊及盆腔等處.

(4)減壓造瘺,或為今後胃腸營養而做空腸造瘺.

(5)明確診斷.

(二)預後

由於診斷和治療水平的進步,急性腹膜炎的預後已較過去改善.但病死率仍在5%～10%.發生在肝硬化腹水基礎上的原發性腹膜炎甚至高達40%.延誤診斷而治療較晚,及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預後差.持續的腹膜感染是由於有殘留感染灶或有縫線裂口或有末被察覺的穿孔所致,常見的是膿腫和偶然為門靜脈炎.切口疝和腸粘連引起的梗阻為少見的並發癥,可在手術後數年出現癥狀.及時正確診治,多數預後良好.

小兒繼發性腹膜炎饮食

繼發性腹膜炎飲食宜忌:

1、腹膜炎宜多吃清熱利尿食物,如空心菜、莧菜、冬瓜、冬瓜子、大黃瓜、葫蘆、昆佈、薏仁、綠豆、魚腥草、淡竹葉、苜蓿芽等.

2、腹膜炎可多喝清熱利尿消炎的蔬果汁,如水梨汁、蘋果汁、西瓜汁、橘子汁、左手香柳橙汁、魚腥草茶等.

3、腹膜炎患者每日飲水量宜2500ml以上.

4、腹膜炎忌辛辣、刺激性食物,如辣椒、辣醬、洋蔥、胡椒粉、咖哩粉等,加重炎癥.

5、腹膜炎忌吃生冷食物,如冰凍食品.

小兒繼發性腹膜炎并发症

常並發脫水、酸中毒、局限性膿腫,重者可並發感染性休克,發展成膿毒敗血癥,多臟器功能衰竭.

一、感染性休克(septicshock):

亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征(sepsissyndrome)伴休克.

感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環,激活宿主的各種細胞和體液系統；產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌註,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭.