小兒糖尿病腎病 兒童期糖尿病 兒童糖尿病

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糖尿病腎病是常見的多發糖尿病並發癥.由糖尿病引起的微血管病變而導致的腎小球硬化,是糖尿病引起的最嚴重的並發癥之一和主要死亡原因之一.糖尿病是一種常見的代謝綜合征,不僅表現血糖升高,而且伴有脂肪、蛋白質、水和電解質代謝紊亂.糖尿病早期腎體積增大,腎小球濾過率增加,處於高濾過狀態,以後逐漸出現間隙蛋白尿或微量白蛋白尿,隨著病程的延長出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低,進而腎功能不全、尿毒癥.由於屬糖尿病的晚期並發癥,因此在兒科階段較少見到.

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(一)發病原因根據病因分型如下:

1.自身免疫(1)環境因素:

①病毒感染:CoxsackieB組病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等.

②牛乳蛋白:過早、過多的攝入牛乳制品,其中酪蛋白作為抗原,觸發糖尿病發生.牛乳中牛胰島素可引起破壞人β細胞功能的免疫反應.

(2)自身抗原:有谷氨酸脫羧酶(GAD)、胰島素、胰島抗原、胰島細胞抗原,產生相應的自身抗體如GAD抗體、胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)等.

2.1型糖尿病胰島β細胞破壞,導致胰島素絕對缺乏,分2個亞型.

(1)免疫介導性:有HLA-Ⅱ類易感性基因,自身免疫包括GAD65體,IA-ICA512(蛋白質酪氨酸磷酸酶樣抗體),2A-2β/Phogrin抗體、IAA、ICA69及多株ICA抗體.亦可伴隨其他自身免疫病.兒童青少年多為此型,亦可發生於任何年齡.

(2)特發性:指某些特殊人種中的特殊糖尿病.如美國黑人和南亞印度人1型糖尿病始終無自身抗體.

3.2型糖尿病以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足,或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗,此類病人最多,在分類中的定義最不明確.本病也可能為異質性的疾病.明確病因後則歸為特殊類型.

4.其他特殊類型糖尿病有下面幾類:

(1)β細胞功能的遺傳缺陷:①肝細胞核因子-1α(HNF-1)基因即MODY3基.②肝細胞核因子-4α(HNF-4α)基因即MODY1基因.③肝細胞核因子-1(HNF-1)基因即MODY4基因.④肝細胞核因子-1β(HNF-1β)基因即MODY5基因.⑤葡萄糖激酶(GCK)基因即MODY2基因.⑥BetaA2NEURODLMODY6基因.⑦線粒體DNA突變:常見的為tRNALeu(UUR)基因tRNA3243A-G突變,以神經性耳聾最多見.⑧其他.

(2)胰島素作用的遺傳缺陷:

①其共同特點:高血糖高胰島素血癥;糖尿病病情輕重不一,有明顯的胰島素抵抗.常伴有黑棘皮病.

②本型又分幾種:A型胰島素抵抗;小精靈樣綜合征;Rabson-Mendenhall綜合征;脂肪萎縮性糖尿病(Seip-Lawrence)綜合征及其他.

(3)內分泌疾病引起糖尿病.

(4)藥物或化學物誘導產生糖尿病:戊烷脒、Vacoi(殺鼠藥)、二氮嗪、γ-幹擾素、苯托英鈉;環孢素、芐噻嗪、β-腎上腺素能激動劑;還有噻嗪和襻類利尿劑及煙酸、抗結核藥和口服避孕藥.

(5)感染:先天性風疹,巨細胞病毒感染及其他.

(6)免疫介導的罕見類型:僵人綜合征.

(7)胰島素受體抗體病:又稱B型胰島素抵抗.此種受體抗體阻斷胰島素與受體的結合,有明顯的高胰島素血癥及嚴重的胰島素抵抗和黑棘皮病.常伴有系統性紅斑狼瘡等自身免疫病.

(8)伴有糖尿病的綜合征:此類疾病日漸增多,已經報道的有40多種.ADA1997年列出10種:3種染色體病為Tumer綜合征、Klinefilter綜合征和Down綜合征.3種運動神經元病為Fried-Reich共濟失調、強直性肌營養不良和Huntington舞蹈癥;間歇性卟啉病時由紅細胞尿卟啉合成酶1基因突變.此外還有Walfrom綜合征、Prader-Willi綜合征為染色體15q缺陷和Laurence-Moon-Biedl綜合征.

5.妊娠糖尿病為在妊娠期間新診斷的IGT和糖尿病.

(二)發病機制1.遺傳易感1型糖尿病的發病與HLA-Ⅱ類抗原DR3、DR4有關,單卵雙胎先後發生糖尿病的一致性為35%～50%,如同時有HIA-DR3/DR4者發生糖尿病一致性為70%.近年研究表明,發現HIA-DQA鏈第52位精氨酸、DQB鏈第57位非門冬氨酸等位基因為1型糖尿病易感性基因;HLA-DQA鏈第52位非精氨酸,DQB鏈第57位門冬氨酸等為糖尿病保護基因發生.因此HLA-Ⅱ類分子DR-DQA1-DQB1的結構是影響1型糖尿病的易感性和保護性的主要因素.

此處重點介紹1型糖尿病.

1型糖尿病為一種在遺傳基礎上由環境因素激發自身免疫性疾病.病因學的研究經過近些年雖然有許多進展,特別在遺傳基因和免疫功能方面已有很多的發現,但是仍存在一些問題還未能闡明β細胞破壞的機制.兒童時期的糖尿病絕大多數是由於自身免疫引起的1型糖尿病.其他類型的糖尿病(如MODY)在我國起病於15歲以下兒童者報告少見.由於我國兒童發生肥胖癥的明顯增多,於15歲以前發生2型糖尿病和IGT的病人近年來時能見到,其中亦有糖尿病傢族病史的,是否為MODY尚待研究.其他的有糖尿病的綜合征如Wolfram綜合征國內亦有報道.

2.病理生理胰島素分泌不足或完全缺乏造成葡萄糖利用減少,同時一些反調節激素如胰高糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素分泌增加,促使肝糖原分解和糖原異生增加、脂肪分解和蛋白質分解加速,最終導致血糖升高、血滲透壓增高.當血糖濃度超過腎閾值10mmol/L(180mg/dl)時,導致滲透性利尿,臨床出現多尿、多飲癥狀,糖尿產生,嚴重者可出現電解質失衡和脫水.另外,脂肪分解加速,遊離脂肪酸過多,最終酮體產生,形成酮癥酸中毒(ketoacidosis).

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胰島細胞破壞90%左右可出現糖尿病臨床癥狀.各年齡均可發病,小至出生後3個月,但以5～7歲和10～13歲二組年齡多見,患病率男女無性別差異.

兒童糖尿病起病多數較急驟,幾天內可突然表現明顯多尿、多飲,每天飲水量和尿量可達幾升,胃納增加但體重下降.年幼者常以遺尿、消瘦引起傢長註意.有相當多的病人(約40%),常以急性酮癥酸中毒為首發表現,尤其多見於年幼者.表現為胃納減退、惡心、嘔吐、腹痛、關節肌肉疼痛、呼吸深快、呼氣中帶有酮味,神志萎靡、嗜睡、嚴重者可出現昏迷.

根據患兒出現明顯多飲,多尿、多食和消瘦,空腹血糖≥7.0mmol/L,口服糖耐量試驗2h血糖值>11.1mmol/L,可診斷1型糖尿病.

1999年WHO對糖尿病的診斷標準見表1.

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1.血糖測定血糖測定以靜脈血漿(或血清)葡萄糖為標準.1997年美國糖尿病學會(ADA)制定的診斷糖尿病的標準:正常空腹血糖<61mmol=""l=""110mg=""dl=""6=""1=""6=""9mmol=""l=""7=""0mmol=""l=""ogtt=""2h="">11.1mmol/L,即可診斷糖尿病.糖耐量試驗不作為臨床糖尿病診斷的常規手段.

2.血漿C肽測定C肽測定可反映內源性胰島β細胞分泌功能,不受外來胰島素註射影響.有助於糖尿病的分型.兒童1型糖尿病時C肽值明顯低下.

3.糖化血紅蛋白(HBAlc)是代表血糖的真糖部分,可反映近2個月血糖平均濃度,是判斷一段時間內血糖控制情況的客觀指標,與糖尿病微血管及神經並發癥有一定的相關性.正常人HBAlc<6hbalc=""6=""7=""hbalc="">8%,糖尿病並發癥顯著增加.因此,美國糖尿病學會要求糖尿病的HBAlc控制在<7>8%應需采取措施.

4.胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體測定糖尿病發病早期,有89.5%病兒ICA,GAD抗體陽性,晚期隻有54.3%陽性,GAD比ICA敏感.疾病初期上述抗體大多可呈陽性,隨著病程進展,胰島細胞破壞日益加重,滴度可逐漸下降,待β細胞全部破壞,抗體消失.

5.尿糖(glucoseinurine)及酮體測定尿糖測定隻能反映某一特定時間內尿糖排泄情況,且因與腎閾高低、尿糖試紙質量有關,故尿糖陽性仍應測定血糖.酮體包括乙酰乙酸、丙酮、β羥丁酸組成.糖尿病者尿酮體陽性.

應做胸片、B超、心電圖檢查.

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兒童糖尿病極易被誤診.主要是因為兒童糖尿病患者“三多一少”(多尿、多飲、多食及消瘦)的癥狀不容易被人發現,而且有發熱、呼吸困難、精神不振為首發癥狀的糖尿病多見於小兒,常被誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、中樞神經系統感染等.同時,以腹痛、腹瀉為首發癥狀的糖尿病發病急,常被誤診為腸炎、急性闌尾炎等,使病情難以得到及時的遏制,貽誤病情.

兒童糖尿病主要是飲食惹的禍.由於孩子大多喜歡喝甜飲料吃油炸的東西,這恰好是誘發糖尿病的不良生活方式中最突出的一點.加之現代社會肥胖兒的普遍增多,也加大瞭兒童患糖尿病的幾率.特別是肥胖會導致體內的血糖濃度增高,脂肪代謝加強,身體需要消耗更多的胰島素,對胰島素的需要增加,久而久之胰島細胞功能發生紊亂,誘發糖尿病.兒童發生肥胖的年齡越小,越容易增加糖尿病發生的危險性.

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1型糖尿病的預防研究開始於20世紀70年代,測ICA的方法用JDF單位標定於1989年瑞典人報告405例新診1型糖尿病病人與年齡、性別相匹配的321正常人測血中ICA,病人的陽性率為96%(389/405),對照為2.8%(9/321).隨訪2年,對照組9人中2人發生糖尿病,其餘7人的ICA均<40JDF單位,以後均轉為陰性.Joslin-Sacramento從1983年開始對8000名1型糖尿病病人的一級親屬測ICA和(或)IAA,親屬中16/1723(0.9%)陽性,隨訪2年2人發生糖尿病.後來對於ICA和(或)IAA陽性的人進行標準化的靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT),測註射葡萄糖後1min和3min的胰島素,若胰島素值小於正常值的5%時,預示將在3年內發生糖尿病.近些年由於GAD的測定又成為預測的指標.

對於發現的高危人群(一級親屬)中.ICA和(或)GAD陽性的人在歐洲和美國已開始大規模的用煙酰胺或胰島素用於預防性的治療研究.

德國有一項國際試驗,用煙酰胺預防<12歲兒童的1型糖尿病的預防研究稱DENIS計劃在進行.

由於動物試驗發現胰島素可以延緩糖尿病的發生.美國開展一項稱為DPI-I試驗研究.對發現有1型糖尿病的高危人後,將其分為2組分別用口服或註射胰島素進行預防的研究,結果尚需等待.

總之1型糖尿病的預測和預防已經開始研究,由於對1型糖尿病發病機制研究的進展,可能使1型糖尿病的預測和預防的方法將會有更大的進展,期望能取得好的結果.

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兒童的糖尿病,原則上是適當控制糖分,增加蛋白質,飲食控制.

因小兒處於生長發育階段故飲食應能滿足小兒營養及熱量需要,維持血糖穩定,不應過度限制飲食,但應定時、定量進餐.

1、每日熱量1歲以內嬰兒每日460kj(100kcal)/kg計算,以後每3歲減4.2kj(10kcal),至15歲時每日290kj(60kcal)/kg.

2、熱能分配:

碳水化合物占50%,蛋白質20%,脂肪30%.

三餐分配:早午晚分別為1/5,2/5,2/5;或早餐占2/10,午及晚餐各占3/10,下午餐間及就寢前點心各占1/l0；3、為評價膳食是否合適可參考身長體重增長情況,血糖水平糖化血紅蛋白以<9.5%為佳.經胰島素及飲食治療,糖尿病基本控制下原則上不限制運動,但註意運動時間以進餐1小時後、2～3小時內為宜,不在空腹時運動,運動後有低血糖癥狀時可加餐.

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遺尿、消瘦、嘔吐、腹痛,神志萎靡、嗜睡、嚴重者可出現昏迷.出現脫水、酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒,並發各種感染等.病程較久糖尿病控制長期不良者有生長落後、身矮、肝臟腫大和智能落後等,稱為糖尿病侏儒(Mauriac綜合征).晚期可有白內障、視力障礙及視網膜病變,導致失明.還可發生蛋白尿、高血壓為糖尿病腎病,最終導致腎功能衰竭.

1.急性並發癥(1)酮癥酸中毒:1型糖尿病病人在發生感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療時,均可發生酮癥酸中毒,年齡越小發生率越高.酮癥酸中毒的臨床表現如前述.新診斷的1型糖尿病病人以酮癥酸中毒起病者,而忽略糖尿病癥狀時,容易被誤診為肺炎、哮喘或急腹癥等應予以鑒別.

(2)低血糖:1型糖尿病病人用胰島素治療後發生低血糖多是由於胰島素超過需要量,或未能在註射胰島素後按時進餐,或運動前未及時加餐均可發生低血糖.低血糖時出現心悸出汗、饑餓、顫抖、頭暈或意識障礙,甚至完全昏迷.低血糖搶救不及時可以引起死亡.低血糖昏迷反復發作可引起腦功能損傷,引起癲癇發作和智力減低.

(3)感染:糖尿病病人隨時可以發生任何感染,每當感染後糖尿病迅速惡化.應及時診斷和治療,嚴重感染時可發生中毒性休克,如果此時隻註意搶救休克而忽視糖尿病的診斷和治療,可造成嚴重後果應予警惕.

(4)糖尿病非酮癥性高滲性昏迷:兒童1型糖尿病發生高滲性昏迷很少.多數病人是在神經系統疾病的基礎上患糖尿病時,可發生高滲性昏迷.非糖尿病病人由於治療時輸入葡萄糖液過多後,發生的高血糖高滲性昏迷時不能診斷為糖尿病高滲性昏迷.有時1型糖尿病病人由於嚴重脫水引起血漿滲透壓增高>310mmol/kgH2O,而血和尿中酮體無明顯增高亦無昏迷時,可以診斷為糖尿病高滲狀態.

2.中期並發癥1型糖尿病代謝控制不好在病後1～2年內即可出現一些並發癥,如註射部位的皮下脂肪萎縮或肥厚影響胰島素的吸收,還可發生關節活動受限、骨質疏松、白內障、反復發生低血糖和酮癥酸中毒等.

3.慢性並發癥微血管並發癥在1型糖尿病病後十數年甚至數年後的晚期較常見.視網膜病變嚴重時可以致盲.糖尿病腎病最終可致腎功能衰竭.如果加強糖尿病的控制,可以延緩或避免微血管並發癥的發生和發展.

DCCT(diabetescontrolandcomplicationtrial)的研究證明全年每天平均血糖<8.3mmol/L(150mg/dl),HbAIc<7.5%時可以降低白蛋白尿的年發生率的56%和減少視網膜病變發生的70%.