糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病百科

糖尿病腎病是指由於糖尿病糖代謝異常為主因所致的腎小球硬化,並伴尿蛋白含量超過正常,稱為糖尿病腎病.糖尿病腎病是由不同病因與發病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙,而以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病.

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病病因

腎血流動力學異常(30%):

在糖尿病腎病發生中,起關鍵作用,甚至可能是始動因素.

高血糖時,腎小球內高灌註,高濾過狀態,跨毛細血管壁壓力增高,使系膜細胞擴張,上皮細胞足突融合和產生致密小滴,腎小球上皮細胞從基底膜上脫落.

腎小球基膜Ⅳ型膠原信使糖核酸增高,使基膜增厚,最終形成系膜的彌漫性、結節性病變,發生腎小球硬化.

在壓力增高的情況下,蛋白濾過增加,亦可沉積於系膜區和腎小球基底膜,促進基質增生,形成惡性循環,並可造成結節性和彌漫性腎小球硬化.

高血糖癥(20%):

糖尿病腎病發生與高血糖密切相關,血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發生發展,良好的血糖控制可明顯延緩其發展.高血糖及糖基化終產物生成增多後引起系膜細胞增生,細胞外基質增多,系膜擴張,腎小球基底膜增厚等.

遺傳因素(20%):

多數糖尿病患者最終不會發生腎臟病變,一些長期血糖控制良好的患者中同樣可出現糖尿病腎病.葡萄糖轉運蛋白-1(GLUT1)是腎小球系膜細胞上的主要葡萄糖轉運體.最近有研究發現,糖尿病患者不同個體間系膜細胞GLUT1菜單達及調控上的差異有可能是部分患者易患腎臟損害的因素之一.而且糖尿病腎病的發生還表現出傢庭聚集現象,在一些有高血壓傢族史的糖尿病患者中,糖尿病腎病的發生率也明顯高於無高血壓傢庭史的患者.此外,在不同種族間糖尿病腎病的發生率也存在著差異.這此均表明糖尿病腎病的發生與遺傳因素有關.

高血壓(10%):

與糖尿病腎病發生無直接關系,但原有高血壓或病程中至微量白蛋白尿期時血壓升高後可加速糖尿病腎病進展和腎功能的惡化,加重尿白蛋白的排出.

發病機理

糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節性肥厚及滲透性增加.其發病機理包括:

高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化;糖尿病病人由於嚴格限制碳水化合物的攝入,而以高蛋白纖維食物供給為主,顧此失彼,致使蛋白分解產物及磷的負荷過度和積聚,進而加劇瞭DN的病理損害.

高血壓的影響:糖尿病病人由於脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因,合並高血壓者為數不少,這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白,表明腎損害普遍.

高血糖:長期與過度的血糖增高,可致毛細血管通透性增加,血漿蛋白外滲,引起毛細血管基底膜損害,腎小球硬化和腎組織萎縮.

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病症状

糖尿病腎病的癥狀

腹水食欲減退水腫高血壓貧血腎小球硬化糖尿胸水血尿蛋白尿

癥狀

蛋白尿早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿,隻有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿.臨床糖尿病腎病早期惟一的表現為蛋白尿,蛋白尿從間歇性逐漸發展為持續性.

水腫臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫,少數病人在血漿蛋白降低前,可有輕度水腫.若大量蛋白尿,血漿蛋白低下,水腫加重,多為疾病進展至晚期表現.

高血壓在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人並不增加,2型糖尿病病人伴高血壓較多,但若出現蛋白尿時高血壓比例也升高,在有腎病綜合征時病人伴有高血壓,此高血壓大多為中度,少數為重度.

腎功能衰竭糖尿病腎病進展快慢有很大的差異.有的病人輕度蛋白尿可持續多年,但腎功能正常,有的病人尿蛋白很少,可快速發展出現腎病綜合征,腎功能逐漸惡化,最終出現尿毒癥.

貧血有明顯氮質血癥的病人,可有輕度的貧血.

其他臟器並發癥表現心血管病變如心力衰竭、心肌梗死.神經病變如周圍神經病變.累及自主神經時可出現神經源性膀胱.視網膜病變,糖尿病腎病嚴重時幾乎100%合並視網膜病變,但有嚴重視網膜病變者不一定有明顯的腎臟病變.當糖尿病腎病進展時,視網膜病變常加速惡化.

分期

Ⅰ期:以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征.這種初期病變與高血糖水平一致,但是可逆的,經過胰島素治療可以恢復,但不一定能完全恢復正常.

Ⅱ期:該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現結構改變.這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h),運動後UAE增高組休息後可恢復.這一期腎小球已出現結構改變,腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質增加,GFR多高於正常並與血糖水平一致,GFR>150mL/min患者的糖化血紅蛋白常>9.5%.GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人以後更易發展為臨床糖尿病腎病.糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常.Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高,UAE正常,故此二期不能稱為糖尿病腎病.

Ⅲ期:又叫早期糖尿病腎病.尿白蛋白排出率為20--200μg/min,病人的血壓輕度升高,開始出現腎小球的荒廢.

Ⅳ期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病.這一期的特點是大量白蛋白尿(每日大於3.5克),水腫和高血壓.糖尿病腎病水腫比較嚴重,對利尿藥反應差.

Ⅴ期:即終末期腎功能衰竭.糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白發展為臨床糖尿病腎病,由於腎小球基膜廣泛增厚,腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢,腎臟濾過功能進行性下降,導致腎功能衰竭.

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病检查

糖尿病腎病檢查項目

尿沉渣尿蛋白定量尿素尿糖腎小球濾過率(GFR)內生肌酐清除率血糖眼底檢查腎功能檢查

(一)尿糖定性是篩選糖尿病的一種簡易方法,但在糖尿病腎病可出現假陰性或假陽性,故測定血糖是診斷的主要依據.

(二)尿白蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min,是診斷早期糖尿病腎病的重要指標;當UAE持續大於200μg/min或常規檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量大於0.5g/24h),即診斷為糖尿病腎病,尿沉渣一般改變不明顯,較多白細胞時提示尿路感染;有大量紅細胞,提示可能有其他原因所致的血尿.

(三)糖尿病腎病晚期,內生肌酐清除率下降和血尿素氮,肌酐增高.

(四)核素腎動態腎小球濾過率(GFR)增加和B超測量腎體積增大,符合早期糖尿病腎病,在尿毒癥時GFR明顯下降,但腎臟體積往往無明顯縮小.

(五)眼底檢查,必要時作熒光眼底造影,可見微動脈瘤等糖尿病眼底病變.

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病预防

本病的早期預防十分重要,常見的預防措施有以下幾點:

①所有的糖尿病人病程超過5年以上者,要經常查腎功能,尿蛋白定性,24小時尿蛋白定量,並註意測量血壓,做眼底檢查.

②有條件時,應做尿微量蛋白測定和β2-微球蛋白測定,以早期發現糖尿病性腎病,如果尿微量白蛋白增加,要3～6個月內連測3次以確定是否為持續性微量白蛋白尿.

③如果確定為微量白蛋白增加,並能排除其他引起其增加的因素,如泌尿系感染,運動,原發性高血壓者,應高度警惕,並註意努力控制血糖,使之盡可能接近正常,若血壓＞18.7/12kPa,就應積極降壓,使血壓維持在正常范圍,同時,還應強調低鹽,低蛋白飲食,以優質蛋白為佳.

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病治疗

糖尿病腎病西醫治療方法

一、糖尿病腎病尚無特效治療.表現為腎病綜合征者絕大多數不宜用糖皮質激素,細胞毒藥物或雷公藤治療亦無明顯療效.

二、應積極控制血糖,包括飲食治療、口服降糖藥和應用胰島素.當出現氮質血癥時,要根據血糖及時調整胰島素和口服降糖藥的劑量和種類.

三、限制蛋白質攝入量(≯0.8g/日).必要時加必需氨基酸或α-酮酸治療.

四、伴高血壓或浮腫但腎功正常者,可選用小劑量噻嗪類利尿劑.腎功能不全者應選用袢利尿劑或吲噠帕胺片;高度浮腫者,除嚴格限制鈉的攝入,應適當擴容利尿;若血壓過高或有心功能不全,經積極擴溶利尿病情無改善者,可考慮透析治療.

五、積極將血壓降到18.6Kpa以下.建議首選ACEI,在降壓的同時可改善GFR和減少尿白蛋白排出率,但要防止功能性GFR下降,酌情合用利尿劑、鈣通道阻滯劑和心臟選擇性β-受體阻滯劑及血管緊張素II受體拮抗劑.

六、應積極治療高脂血癥和高尿酸血癥.

七、應用抗血小板聚集和粘附的藥物,如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等.辨證施治正確使用中藥,尤其對控制血糖、改善微血管病變有良好的作用.

八、當Ccr在10～15ml/min或血肌酐530～710μmon/L時可考慮替代治療.

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病饮食

糖尿病腎病飲食註意事項

～5期的糖尿病腎病患者會逐漸伴有高血壓癥狀,因此要嚴格掌握限鹽的標準.糖尿病腎功能不全者,食鹽的攝入量每日要在2克左右.

長期采取高蛋白膳食,可能加重腎臟的高濾過狀態,同時增加體內有毒的氮代謝產物的產生和瀦留,從而導致腎功能的進一步損害.因此我們主張適量限制膳食中的蛋白質,以減少腎臟損害.限制蛋白質的總量.一般主張,每日膳食中的蛋白質,按照0.6-0.8克/公斤標準體重給予,還要在限星范圍內提高優質蛋白的比例.處於糖尿病腎病第3、4期的患者,在堅持糖尿病營養治療其他原則的同時,掌握好每日蛋白質攝入的質和量,出入平衡,就可能有利於腎臟的恢復.例如:身高170厘米,標準體重為65公斤,尿微量白蛋白80毫克/分鐘屬於早期糖尿病腎病.因此每日膳食中總蛋白量應為:65×0.6-65×0.8=39克~52克,優質蛋白質應占25克以上.

當糖尿病腎病發展到終末期腎病時,蛋白質限制應更加嚴格.臨床采用部分小麥淀粉飲食作為主要熱能來源,代替大米和面粉.因為大米和面粉等主食中含有較多量的非優質植物蛋白(每50克約含4克),而麥淀粉中植物蛋白含量甚微.但因麥淀粉制作不易,所以也可用目前市場銷售的玉米粉來代替.這樣可以節約植物蛋白量,用動物蛋白加以補充,從而更利於滿足體內的生理需要.

氨基酸的供給:盡可能多攝入必要氨基酸,也可以口服α酮酸(腎靈片)來代替部分必要氨基酸;或用腎用氨基酸補充.

糖尿病腎病 糖尿病性腎病變 糖尿病性腎病并发症

常可並出現腎功能不全,氮質血癥等並發癥.