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肝炎後肝硬化,乙醇性肝硬化、膽汁性肝硬化及血吸蟲病性肝硬化等均可引起腎損害,引起腎損害的肝硬化有多種原因,而門脈性肝硬化是一種常見的肝硬化類型,約占所有肝硬化的半數,引起門脈性肝硬化的原因很多,主要是病毒性肝炎,慢性酒精中毒,營養缺乏、腸道感染、藥物或工業物中毒及慢性心功能不全等.

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肝硬化性腎損害 肝硬變性腎損害 肝硬化性腎小球腎炎 肝硬性腎小球硬化病因

病因學

急性腎小管壞死的主要病因傳統上分為急性腎缺血和急性腎毒性損害等兩大類,但血管內溶血和某些感染引起者亦不少見,有時腎缺血和腎毒性因素可同時存在.

(一)急性腎缺血急性腎缺血是ATN最常見的類型,它部分是由於前述腎前性因素持續作用和發展,造成較長時間腎缺血,缺氧而引起ATN,胸,腹部大手術中或手術後大量出血或輸血,各種原因休克與休克糾正後,體外循環心臟復跳,同種腎移植恢復腎血液循環和心臟復蘇等都屬於腎缺血再灌註的病況,故一般說來缺血型急腎衰較其他類型ATN為嚴重,腎功能恢復所需時間也較長.

(二)急性腎毒性損害腎毒性損害主要為外源性腎毒性,如藥物,重金屬和化學毒物及生物毒等.

藥物腎毒性損害目前發病率有升高趨勢,分別占總急腎衰發病率的11%和內科病因急腎衰的17.1%,引起ATN的常見藥物為氨基糖甙類抗菌素如慶大黴素,卡那和丁胺卡那黴素,多粘菌素B,妥佈黴素,磺胺類藥物,二性黴素,環孢菌素A和順帕等.

毒物腎毒性損害⑴重金屬類腎毒物:如汞,鎘,砷,鈾,鉻,鋰,鉍,鉛和鉑等；⑵工業毒物:如氰化物,四氯化碳,甲醇,甲苯,乙烯二醇和氯仿等；⑶殺菌消毒劑:如甲酚,間苯二酚,甲醛等；⑷殺蟲劑及除草劑:如有機磷,百草等,這類毒物中毒應註意早期采取清除體內毒物的措施.

生物毒素有青魚膽,蛇咬傷,毒蕈,蜂毒等,這類毒素中毒常易引起多臟器衰竭,常同時損害肺,腎,肝及心功能等,在急救時應註意維持各主要臟器功能.

造影劑腎損傷原有腎功能損害,糖尿病,老年患者,血容量不足,高尿酸血癥和多發性骨髓瘤等情況存在時易發生急性腎功能損傷.

(三)傳染性疾病如流行性出血熱,鉤端螺旋體病等引起ATN,其中以出血熱最為常見,占急腎衰總發病率的18.6%和內科病因的29%,出血熱的病理基礎是全身小血管出血性損害,重型者死亡率甚高,應強調早期診斷及早期施行透析治療.

(四)急性溶血及血管內溶血不相配合的異型輸血,各種體外循環造成的紅細胞破壞,免疫性疾病引起溶血貧血危象,各種原因血紅蛋白尿,瘧疾流行區的黑尿熱,惡性瘧疾及抗瘧藥物如伯氨喹啉及奎寧等引起的溶血,擠壓,創傷和非創傷橫紋肌裂解引起大量肌紅蛋白沉積腎小管,造成與溶血相似的腎臟損害.

發病機理

急性腎小管壞死的發病機理是多環節的,腎血流動力學改變和急性腎小管損害等為主要因素,茲將各種學說要點分述如下:

(一)腎血流動力學改變腎血流動力學改變在ATN早期已起主導作用,且常常是始動因素,在出血性休克或嚴重血容量不足時,由於神經和體液的調節,全身血液重新分配,腎動脈收縮,腎血流量可明顯減少,腎灌註壓力降低和腎小球入球小動脈明顯收縮,造成腎皮質缺血和ATN的發生,有時在大出血引起急性缺血性ATN的早期,雖經迅速補充血容量,腎血流量恢復,但腎小球濾過率,GFR仍不恢復,說明在ATN早期,就存在腎內血流動力學改變和腎血流分佈異常,這些腎血流動力學異常的病理生理基礎考慮與下列各因素有關.

腎神經的作用腎交感神經纖維廣泛分佈於腎血管及腎小球旁體,腎上腺素能活性增強引起腎血管收縮,導致腎血流量與GFR降低,在缺血型ATN時刺激腎神經後所引起腎血管收縮程度遠超過對正常動物的刺激,說明ATN時血管對腎神經刺激的敏感性增加,但此種增強反應可被鈣通道阻斷劑所抑制,提示腎神經刺激所出現的腎血管收縮是與腎血管平滑肌鈣活性改變有關,但臨床上觀察到在無神經支配的腎臟,如同種異體腎移植恢復腎血供後發生缺血型ATN的發生率可高達30%,又不支持腎神經在ATN的發生中的主導作用.

腎組織內腎素-血管緊張素的作用腎組織內有完整的腎素-血管緊張素系統,缺血性ATN時,腎血循環徑路改變多認為與腎組織內腎素-血管緊張素系統的激活,導致入球小動脈強烈收縮有關,但抑制腎素活性和拮抗血管緊張素Ⅱ仍可發生ATN,說明腎素-血管緊張素系統並非是ATN決定性因素.

腎內前列腺素的作用腎內前列腺素特別是前列腺環素PGI2在腎皮質合成,有顯著擴張血管作用,它可增加腎血流量和GFR,並有利鈉和對抗抗利尿激素對集合管對水的重吸收作用,起到利尿的作用,已證實在ATN時血中及腎組織內PGI2明顯減少；現已證明腎內PGI2有防止缺血性ATN的發生,前列腺素拮抗劑消炎痛則可加速缺血性腎損害,此外在腎缺血時,腎皮質合成血栓素增加,亦促使腎血管收縮,但目前尚無證據說明前列腺素在ATN中起到主導作用.

內皮細胞源性收縮及舒張因子在ATN中的作用多年來不少學者強調血管內皮源性收縮因子病理性分泌增多以及血管內皮源性舒張因子如氧化氮(NO)釋放障礙對ATN血流動力學改變起重要作用,他們發現ATN早期腎血流量減少,不是由於腎素-血管緊張素的作用所致,而是腎缺血,缺氧時,血管內皮細胞釋放較多內皮素(實驗中發現低濃度內皮素可使腎血管強烈並持續收縮,腎小血管阻力增加,導致GFR下降或停止,腎小球毛細血管和系膜細胞,真小血管有高密集的內皮素受體,實驗性腎血管內持續註射內皮素也可引起腎血管明顯收縮),後者引起腎入球和出球小動脈收縮阻力升高,且以入球小動脈阻力增加更為明顯,故腎血流和GFR平行下降,但有時患者血清內皮素濃度增加十多倍,臨床上不發生ATN,正常血管內皮尚能釋放舒張因子,協同調節血流量以維持血循環,對腎臟則有增加血流量,降低入球與出球小動脈阻力的作用,ATN早期血管內皮舒張因子的釋放即有障礙,缺血再灌註後氧自由基增多亦影響舒張因子的釋放,在此情況下對腎血流動力學改變可能較為突出,目前認為內皮細胞收縮與舒張因子調節失衡可能對某些類型ATN的發生和發展起重要作用.

腎髓質瘀血在缺血型ATN模型中尚觀察到腎髓質外區和皮質內區受損最為明顯,且腎髓質瘀血程度與ATN損害程度明顯相關,髓質瘀血缺氧首先影響袢升支粗段腎小管細胞血供,由於袢升支粗段是一高耗能區,對缺氧異常敏感,缺氧的小管細胞對主動重吸收氯化鈉能力降低,袢升支粗段損傷可使T-H糖蛋白易在粗段中沉積,引起遠端小管腔阻塞及管腔液外溢,故認為缺血性ATN時髓質瘀血也是重要發病因素.

(二)腎缺血-丙灌註細胞損傷機理腎組織在急性缺血,缺氧後恢復血供,如休克糾正後,大出血輸血後,體外循環或心臟復蘇恢復後,移植腎血循環恢復後,產生大量氧自由基,缺氧時能量分解多於合成,三磷酸腺苷分解產物次黃嘌呤聚集,在黃嘌呤氧化酶作用下產生大量黃嘌呤,繼而氧自由基產生增多,腎組織細胞膜富含脂類物質,如多價不飽和脂肪酸,後者與自由基有高度親和作用,產生多種脂質過氧化物,後者可使細胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質比例失調,致使細胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質比例失調,致使細胞膜液體流動性和通透性發生改變,從而使功能障礙,各種酶活性降低,毛細血管通透性明顯增加,滲出增多導致細胞和間質水腫等,自由基等損傷細胞膜又使大量細胞外鈣離子進入細胞內,使細胞內鈣離子增多,細胞死亡,此外,腎缺血時皮質線粒體功能明顯降低,也使三磷酸腺苷合成減少,使細胞膜上依賴三磷酸腺苷能量的離子轉運功能降低,細胞內鈣離子聚積,後者又刺激線粒體對鈣離子的攝取增加,線粒體內鈣含量過高而導致細胞死亡,用鈣離子拮抗劑可預防細胞內鈣濃度增加,從而預防ATN的發生.

(三)急性腎小管損害學說嚴重擠壓傷和急性毒物中毒,如氯化汞,砷等引起的ATN病理變化中以腎小管細胞脫落,壞死等急性損害及腎間質水腫等為主要改變,而腎小球和腎血管改變相對較輕或缺如,說明ATN主要發病機理是由於腎小管原發性損害引起GFR降低或停止,1975年Thurar等認為ATN時GFR下降是由於腎小管急性損害引起小管-小球反饋機理所致,近幾年不少學者又提出腎小管上皮細胞粘附因子和多肽生長因子在ATN發生,發展和腎小管修復中的重要作用.

腎小管阻塞學說毒素等可直接損害腎小管上皮細胞,其病變均勻分佈,以近端小管為主,壞死的腎小管上皮細胞及脫落上皮細胞和微絨毛碎屑,細胞管型或血紅蛋白,肌紅蛋白等阻塞腎小管,導致阻塞部近端小管腔內壓升高,繼使腎小球囊內壓力升高,當後者壓力與膠體滲透壓之和接近或等於腎小球毛細管內壓時,遂引起腎小球濾過停止,實驗證明腎缺血或腎毒性引起亞致死性腎小管損傷中,主要表現為近端小管刷狀緣脫落,細胞腫脹和空泡變性等,腎小管上皮細胞(TEC)從基膜上脫落,使腎小管基膜上出現缺損/剝脫區,但脫落的TEC多數形態完整並有存活能力,同樣有兔缺血性和中毒性腎損害模型中,尿液中TEC數也明顯增多,說明ATN時TEC會發生脫落,且有相當數量的TEC並未死亡,研究表明TEC從基膜上脫落,是由於腎小管細胞粘附力發生改變,已知腎小管上皮細胞粘附分子傢族中以整合素對ATN的發生影響最大,整合素能介導細胞與細胞和細胞與基質的粘附,並維持腎小管結構的完整性,在TEC損傷中細胞粘附性的變化表現在:

①細胞骨架的改變,尤其是肌動蛋白微絲成份對TEC與細胞,細胞與基質間的粘附具有重要作用,在腎小管上皮損傷時,細胞骨架成份發生改變,導致TEC從基膜上脫落.

②整合素的變化,缺血再灌註損傷可引起明顯的整合素重分佈異常,特別在小管結構未受損傷區域,小管上皮失去整合素的極性分佈,提示再灌註可引起細胞粘附性改變,整合素在損傷細胞表面的過度表達可能增高小管腔中細胞與細胞的粘附,促進阻塞小管腔的細胞團塊形成.

③基質蛋白的變化,1991年Lin和Walker報告實驗動物鉗夾腎蒂後30～40分鐘,免疫熒光半定量分析可見層粘蛋白有一度性降低,缺血性損傷後3～4天皮質和皮髓質交界處層粘蛋白增加,膠粘蛋白(tenasein)和纖維連接蛋白在缺血後1～2天開始增加,第5天達高峰,Ⅳ型膠原染色無變化,這些研究表明缺血性損傷早期有基質成分的明顯改變,這些改變會影響TEC的粘附性,可能與TEC的脫落和損傷後的修復有關,總之,對TEC粘附機制以及疾病狀態下TEC粘附性改變的研究目前尚處於初級階段,一旦這些作用過程被闡明,必將對ATN發病機理的研究發生重大影響,對上皮細胞脫落機制的理解有助於從根本上探尋防止脫落和增強修復的方法,維護上皮系統功能的完整性,減輕病理損傷.

返漏學說指腎小管上皮損傷後壞死,脫落,腎小管壁出現缺損和剝脫區,小管管腔可與腎間質直接相通,致使小管腔中原尿液返流擴散到腎間質,引起腎間質水腫,壓迫腎單位,加重腎缺血,使GFR更降低,但Donohoe等在實驗性ATN中觀察到僅在嚴重腎小管壞死時才遇到腎小管原液有反漏現象,其他實驗也證明腎血流量與GFR下降可先於腎小管液回漏,說明後者不是ATN起病始動因素,但ATN時腎間質水腫程度嚴重是疾病發展一個重要因素.

管-球反饋機制缺血,腎毒性等因素引起急性腎小管損傷,致使該段腎小管重吸收鈉,氯等明顯減少,管腔內鈉,氯濃度增加,經遠端小管時致密斑感應使入球小動脈分泌腎素增多,繼之血管緊張素Ⅰ,Ⅱ增加,使入球小動脈和腎血管收縮,腎血管阻力增加,GFR明顯下降,此外,腎小管血供明顯減少,使腎內前列腺環素釋放到皮質內減少,腎血流量與GFR更進一步降低.

彌散性血管內凝血(DIC)敗血癥,嚴重感染,流行性出血熱,休克,產後出血,胰腺炎和燒傷等原因引起ATN,常有彌漫性微血管損害,血小板和纖維蛋白沉積在損傷的腎血管內膜,引起血管阻塞或血流不暢,紅細胞流經受損的血管時易發生變形,破碎,溶解,導致微血管內溶血,血小板凝集性增加和血管痙攣收縮尚可能因腎缺血時前列腺環素減少有關,上述各種病因常易激活凝血途徑並抑制纖維蛋白溶解,造成微血管血栓形成,一般認為DIC是一種危重情況,它可作為ATN的成因,但也可在ATN病程進展中出現,可造成或加重雙側腎皮質壞死,在無並發癥的ATN中罕見DIC發生,因此DIC不能作為ATN的普遍發病機理.

年代起ATN的發病機理研究取得豐碩進展,但迄今尚難以一個學說來解釋ATN全部現象,可能不同病因,不同的腎小管病理損害類型,可能有其共同的始動機制和持續發展因素,且各學說之間是相互聯系的和交錯發生的,目前對ATN發病機理的各環節的深入認識和瞭解,對早期防治有積極的指導意義.

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先驅癥狀可歷數小時或1～2天後出現典型的急性腎衰表現,按尿量可分為兩型:少尿-無尿型和多尿型.

(一)少尿-無尿型急性腎衰,占大多數,少尿指每日尿量少於400ml,無尿指每日尿量少於50ml,完全無尿者應考慮有尿路梗阻,少尿型的病程可分為三期:少尿期,多尿期,功能恢復期.

少尿期:通常在原發病發生後一天內即可出現少尿,亦有尿量漸減者,少尿期平均每日尿量約在150ml,但在開始的1～2天,可能低於此值,這時由於腎小球濾過率驟然下降,體內水,電解質,有機酸和代謝廢物排出障礙,其主要臨床表現如下.

(1)尿毒癥:患者食欲不振,惡心,嘔吐,腹瀉,貧血,尿毒癥腦病如嗜睡,昏迷,抽搐等.

(2)電解質及酸堿平衡紊亂.

(3)水平衡失調.

多尿期:患者渡過少尿期後,尿量超過400ml/d即進入多尿期,這是腎功能開始恢復的信號,隨著病程的發展,尿量可逐日成倍地增加,通常可達4000～6000ml/d,多尿期開始時,由於腎小球濾過率仍低,且由於氮質分解代謝增加,患者血肌酐和尿素氮並不下降,而且可繼續增高,當腎小球濾過率增加時,這些指標可迅速下降,但不是很快地恢復到正常水平,當血尿素氮降到正常時,也隻是意味著30%的腎功能得以恢復.

恢復期:由於大量損耗,患者多軟弱無力,消瘦,肌肉萎縮,多於半年內體力恢復.

(二)非少尿型急性腎衰,此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損,遠較腎小球濾過率降低為甚,因小球濾過液不能被小管大量回吸收,結果尿量反而增多或接近正常,但由於腎小球濾過率實際上是降低的,所以尿素氮等代謝產物仍然積儲在體內,產生氮質血癥以至尿毒癥.

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(一)血象檢查瞭解有貧血及其程度,以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象,觀察紅細胞形態有無變形,破碎紅細胞,有核紅細胞,網織紅細胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實驗室改變,對病因診斷有助.

(二)尿液檢查ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要,但必須結合臨床綜合判斷其結果:①尿量改變:少尿期每日尿量在400ml以下,非少尿型尿量可正常或增多,②尿常規檢查:外觀多混濁,尿色深,有時呈醬油色；尿蛋白多為(+)～(++),有時達(+++)～(++++),常以中,小分子蛋白質為主,蛋白尿程度對病因診斷無幫助,尿沉渣檢查常出現不同程度血尿,以鏡下血尿較為多見,但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿,此外尚有脫落的腎小管上皮細胞,上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等,有時尚無色素管型或白細胞管型,③尿比重降低且較固定,多在1.015以下,因腎小管重吸收功能損害,尿液不能濃縮,④尿滲透濃度低於350mOsm/kg,尿與血滲透濃度之比低於1.1,⑤尿鈉含量增高,多在40～60mmol/L,因腎小管對鈉重吸收減少,⑥尿尿素與血尿素之比降低,常低於10,因尿尿素排泄減少,而血尿素升高,⑦尿肌酐與血肌酐之比降低,常低於10,⑧腎衰指數常大於2,該指數為尿鈉濃度與尿肌酐,血肌酐比值之比,由於尿鈉排出多,尿肌酐排出少而血肌酐升高,故指數增高,⑨濾過鈉排泄分數(FeNa),代表腎臟清除鈉的能力,以腎小球濾過率百分比表示,即(尿鈉,血鈉之比/尿肌酐,血肌酐之比)×100,即:

÷GRF×100PNa=UNa·V÷UCr·V×100PNaPCr＝UNa×PCr×為尿鈉,PNa為血鈉,V為尿量,UCr為尿肌酐,PCr為血肌酐,GFR為腎小球濾過率,ATN患者常＞1,腎前性少尿者則常＜1.

上述⑤至⑨尿診斷指數,常作為腎前性少尿與ATN鑒別,但在實際應用中凡病人經利尿劑,高滲藥物治療後這些指數則不可靠,且有矛盾現象,故僅作為輔助診斷參考.

(三)腎小球濾過功能檢查血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每日上升幅度,以瞭解功能損害程度以及有無高分解代謝存在,一般在無並發癥內科病因ATN,每日Scr濃度上升40.2～88.4?mol/L(0.5～1.0mg/dl),少尿期多數在353.6～884?mol/L(4～10mg/dl)或更高；BUN每日升高約3.6～10.7mmol/L(10～30mg/dl),多數在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl)；若病情重,少尿期延長伴有高分解狀態則每日Scr可上升176.8?mol/L(2mg/dl)以上,BUN每日可上升7mmol/L以上；在擠壓傷或肌肉損傷時,Scr上升可與BUN上升不平行.

(四)血氣分析主要瞭解有無酸中毒及其程度和性質,以及低氧血癥,血pH,堿儲和碳酸氫根常低於正常,提示代謝性酸中毒,動脈血氧分壓甚為重要,低於8.0kPa(60mmHg),特別吸氧不能糾正,應檢查肺部,排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),對重危病例,動態檢查血氣分析十分重要.

(五)血電解質檢查少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定,包括血鉀,鈉,鈣,鎂,氯化物及磷濃度等,少尿期特別警惕高鉀血癥,低鈣血癥,高磷血癥和高鎂血癥；多尿期應註意高鉀或低鉀血癥,低鈉與低氯血癥以及低鉀,低氯性堿中毒等.

(六)肝功能檢查除凝血功能外瞭解有無肝細胞壞死和其他功能障礙,包括轉氨酸,血膽紅素,血白球蛋白等,除瞭解肝功能受損程度外,尚瞭解有無原發肝功能衰竭引起急腎衰.

(七)出血傾向檢查①動態血小板計數有無減少及其程度,對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查,血小板功能檢查瞭解血小板凝集性增加或降低；②凝血酶原時間正常或延長；③凝血活酶生成或無不良；④血纖維蛋白原減少或升高；⑤血纖維蛋白裂解產物(FDP)有無增加,ATN少尿期若有出血傾向發生,應懷疑DIC發生,這時可見血小板數量減少和功能障礙及凝血障礙,表現為體內消耗性低凝血癥,後者乃因彌散性血管內凝血消耗瞭大量凝血因子和繼發性纖維蛋白溶解,表現為低纖維蛋白原血癥,血FDP濃度明顯升高.

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預防

積極治療引起急性腎小管壞死的原發病,如及時糾正血容量不足,腎血流量不足,缺氧和感染等,徹底清除創傷壞死組織,並密切觀察腎功能和尿量,早期解除腎血管痙攣,合理使用氨基糖甙類抗生素和利尿劑,對老年,原有腎臟疾患,糖尿病患者等施行靜脈尿路X線造影檢查,特別是造影劑大劑量應用尤應慎重.

預後

急性腎小管壞死是臨床重危病,其預後與原發病性質,年齡,原有慢性疾患,腎功能損害的嚴重程度,早期診斷和早期治療透析與否,有無多臟器功能衰竭和並發癥等因素有關,目前,隨著透析療法的不斷改進和早期預防性透析的廣泛開展,直接死於腎功能衰竭本身的病例顯著減少,而主要死於原發病和並發癥,尤其是多臟器功能衰竭,據統計,內科病因和產科病因者死亡率明顯下降,但嚴重創傷,大面積燒傷,大手術等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的死亡率仍高達70%以上,其中很大一部分合並多臟器功能衰竭,ATN發展為慢性腎功能不全者不足3%,主要見於嚴重的原發病,原有慢性腎臟疾病,高齡,病情重篤或診斷治療不及時者.

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(一)少尿期的治療少尿期常用急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和並發感染等導致死亡.故治療重點為調節水、電解質和酸堿平衡,控制氮質瀦留,供給適當營養,防治並發癥和治療原發病.

臥床休息:所有ATN患者都應臥床休息.

飲食:能進食者盡量利用胃腸道補充營養,給予清淡流質或半流質食物為主.酌情限制水份、鈉鹽和鉀鹽.早期應限制蛋白質(高生物效價蛋白質0.5g/kg)重癥ATN患者常有明顯胃腸道癥狀,從胃腸道補充部份營養不能操之過急.第一步先讓患者胃腸道適應,以恢復胃腸道功能為目的,不出現腹脹和腹瀉為原則.然後循序漸進補充部份熱量以2.2～4.4kJ/d(500～1000大卡)為度.過快、過多補充食料多不能吸收,導致腹瀉.根據可允許補充液體量適量補充氨基酸液和葡萄糖液,以6.6～8.7kJ/d(1500～2000大卡)熱量,減少體內蛋白質分解.若患者必須攝入6.6kJ/d(1500大卡)以上,則應考慮采用連續性血液濾過方法以保證每日所必須的體液補充量.

維護水平衡:少尿期患者應嚴格計算24小時出入水量.24小時補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量.顯性失液量系指前一日24小時內的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創面滲液等丟失液量的總和；不顯性失液量系指每日從呼氣失去水分(約400～500ml)和從皮膚蒸發失去水分(約300～400ml).但不顯性失液量估計常有困難,故亦可按12ml/kg計算,並考慮體溫、氣溫和濕度等.一般認為體溫每升高1℃,每小時失水量為0.1ml/kg；室溫超過30℃,每升高1℃,不顯性失液量增加13%；呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水份丟失.內生水系指24小時內體內組織代謝、食物氧化和補液中葡萄糖氧化所生成的水總和.食物氧化生成水的計算為1克蛋白質產生0.43ml水,1克脂肪產生1.07ml水和1克葡萄糖產生0.55ml水.由於內生水的計算常被忽略,不顯性失水量計算常屬估計量,致使少尿期補液的準確性受到影響.為此,過去多采用“量出為入,寧少勿多”的補液原則,以防止體液過多.但必須註意有無血容量不足因素,以免過份限制補液量,加重缺血性腎損害,延長少尿期.

下列幾點可作為觀察補液量適中的指標:

①皮下無脫水或水腫現象；②每日體重不增加,若超過0.5kg或以上,提示體液過多；③血清鈉濃度正常.若偏低,且無失鹽基礎,提示體液瀦留；④中心靜脈壓在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)之間.若高於1.17kPa(12cmH2O),提示體液過多；⑤胸部X片血管影正常.若顯示肺充血征象,提示體液瀦留；⑥心率快、血壓升高,呼吸頻速,若無感染征象,應懷疑體液過多.

高鉀血癥的處理:

最有效的方法為血液透析或腹膜透析.若有嚴重高鉀血癥或高分解代謝狀態,以血液透析為宜.高鉀血癥是臨床危急情況,在準備透析治療前應予以急癥處理:

①11.2%乳酸鈉80～320ml靜脈註射,伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴註；②10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈註射,以拮抗鉀離子對心肌的毒性作用；③25%葡萄糖液200ml加胰島素16～20U靜脈滴註,可促使葡萄糖和鉀離子等轉移至細胞內合成糖原.但ATN患者常因少尿限制液體攝入,此方法常受限制；④鈉型離子交換樹脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服,每日3～4次.由於離子交換樹脂作用較慢,故不能作為緊急降低血鉀的治療措施,對預防和治療非高分解代謝型高鉀血癥有效.1克樹脂可吸附1mmol鉀離子.此外,限制飲食中含高鉀的食物,糾正酸中毒,不輸庫存血和清除體內壞死組織,均為防治高鉀血癥的重要措施.對擠壓傷患者出現難以控制的高鉀血癥,應細心、認真排隊深部壞死肌肉,隻有清除壞死組織,才能控制高鉀血癥.

代謝性酸中毒對非高分解代謝的少尿期,補充足夠熱量,減少體內組織分解,一般代謝性酸中毒並不嚴重.但高分解代謝型代謝性酸中毒發生早,程度嚴重,有時不易糾正.嚴重酸中毒可加重高鉀血癥,應及時治療.當血漿實際碳酸氫根低於15mmol/L,應予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴註,根據心功能情況控制滴速,並動態隨訪監測血氣分析.有時每日需補充500ml(含鈉鹽60mmol/L),故嚴重代謝性酸中毒應盡早做血液透析,糾正酸中毒較為安全.

速尿和甘露醇的應用少尿病例在判無血容量不足的因素後,可以試用速尿.速尿可擴張血管、降低腎小血管阻力,增加腎血流量和腎小球濾過率,並調節腎內血流分佈,減輕腎小管和間質水腫.早期使用有預防急腎衰的作用,減少急性腎小管壞死的機會.對少尿型急腎衰,速尿尚可用於診斷急腎衰屬於功能性或器質性的鑒別.用速尿4mg/kg靜脈註射,一小時內尿量明顯增加,可能屬於功能性.但關於劑量標準是多少,各樹一幟,大劑量有效是否仍屬功能性也有爭議,筆者主張200～400mg靜脈滴註為度,一次無效停止繼續給藥.曾有報道每日超過1g甚至4g可以達到利尿作用,如此大劑量速尿對腎實質有損害,延長腎臟病變恢復時間,目前血液凈化技術已普遍應用,對利尿無反應者有透析指征時應早期透析.過多依賴速尿增加尿量的同時也增加速尿的耳源性毒性.

甘露醇作為滲透性利尿藥可應用於預防各種原因引起的ATN,如擠壓傷後休克已糾正尚無尿的病例強迫性利尿,並用於鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿.用法為20%甘露醇100～200ml靜脈滴註,若1小時內仍無尿量增加或已確診為ATN的少尿(無尿)患者應停止使用甘露醇,以免血容量過多,誘發心力衰竭、肺水腫.

感染開展早期預防性透析以來,少尿期患者死於急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少,而感染則成為少尿期主要死亡原因.常見為血液、肺部、尿路、膽道等部位感染,可根據細菌培養和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療.並註意在急腎衰時抗菌藥物的劑量.

營養支持急腎衰患者特別是敗血癥、嚴重創傷、多臟器衰竭等伴有高分解代謝狀態,每日分解自體蛋白質常在200g以上,故一旦少尿期延長,每日熱量攝入不足,勢必導致氮質血癥快速進展和高鉀血癥.營養支持可提供足夠熱量,減少體內蛋白分解,從而減慢血氮質升高速度,增加機體抵抗力,降低少尿期死亡率,並可能減少透析次數.營養補充盡可能部分利用胃腸道循序漸增熱卡量；但重危患者由於患者常有消化道癥狀或因外科手術後,部分或全部熱卡常需經胃腸道外補充.以高滲葡萄糖提供約2/3熱量,由脂類供應1/3.但急腎衰患者能否負荷乳化脂肪及其用量極限,均需進一步研究.由必需氨基酸為主體補充氮源.靜脈營養液每單位750ml,其中氨基酸250ml,內含8種必需氨基酸,總氮量1.46g；25%～50%葡萄糖500ml,及各種維生素,並適量給予胰島素.隨訪血糖濃度.可接受補液者尚可用10%乳化脂肪(intralipid)500ml,可提供熱量500大卡.每次靜脈滴註至少4小時,過速速速度可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應.使用時應觀察血電解質,對無高分解代謝狀態的患者,治療數天後常見血鉀、血磷降低,故應適當補充,以免發生癥狀性低鉀低磷血癥.未施行透析病例常難做到靜脈營養支持,應特別註意容量過多性心力衰竭.對迫切需要全靜脈營養支持者必須施行連續性動-靜脈血液濾過,才能保證每日5L以上液體攝入.

血液透析或腹膜透析早期預防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發生感染、出血或昏迷等威脅生命的並發癥.所謂預防性透析,系指在出現並發癥之前施行透析,這樣可迅速清除體內過多代謝產物,維持水、電解質和酸堿平衡,從而有利於維持細胞生理功能和機體內環境穩定,治療和預防原發病的各種並發癥.

緊急透析指征:

①急性肺水腫,或充血性心力衰竭；②嚴重高鉀血癥,血鉀在6.5mmol/L以上,或心電圖已出現明顯異位心律,伴QRS波增寬.

一般透析指征:

①少尿或無尿2日以上；②已出現尿毒癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡；③高分解代謝狀態；④出現體液瀦留現象；⑤血pH在7.25以下,實驗重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結合力在13mmol/L以下；⑥血尿素氮17.8mmol/L(50mg/dl)以上,除外單純腎外因素引起,或血肌酐442?mol/L(5mg/dl)以上；⑦對非少尿患者出現體液過多、眼結膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高於正常；血鉀5.5mmol/L以上；心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者,亦應透析治療.

至於選用血液透析抑或腹膜透析,主要根據醫療單位臨床經驗而定,但在下列情況選用血液透析為宜:存在高分解狀態者,近期腹部手術特別是有引流者,以及呼吸困難者.腹膜透析適合於伴有活動性出血或創傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩定或兒童病例.

腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應用:伴有心力衰竭、水瀦留時根據心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液,一般以3%為度.每次灌入2L留30分鐘,用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水份300～500ml,每日10次即可在10小時內超濾3L,但易造成高糖血癥,甚至高滲性昏迷,故隻適用於急性肺水腫的搶救.用2.5%葡萄糖透析液,每小時可超濾100～300ml,5次即可超濾1L左右,對輕、中度心力衰竭者可采取此濃度.病情重篤,脫水量不理想,應即改為單純超濾或CAVH.在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時,應密切觀察血糖濃度.對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例,尤應註意.當血糖超過300mg/dl時,應改用2%葡萄糖透析液及腹腔內註入胰島素,對糖尿病患者亦應加用胰島素腹腔內註射.推薦的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為7～10U/L,但應根據血糖濃度調節,最後一次透析不宜加胰島素.在治療中,對無高分解狀態患者尚應註意低鉀血癥的發生.特別是糾正代謝性酸中毒之後,透析液中加氯化鉀4mmol/L,有時仍會發生體內缺鉀.故仍應嚴密隨訪心電圖和血鉀濃度,以免發生缺鉀性嚴重心律失常和心跳驟停.

連續性動(靜)-靜脈血液濾過(continuousarteriovenoushemofiltration,CAVH)具有操作簡便,持續低流率替代腎小球濾過的特點.並可在床旁進行急救.它系采用高鏟能小型濾過器,及由股靜脈或頸內靜脈插入留置靜脈導管,以及選用前壁靜脈內直接穿刺術建立血管通路,血液人股或頸內靜脈,用一血泵推動血液,引入濾過器,依賴血液在濾過器內存在靜水壓力差作為動力,每小時可超濾600～1000ml體液,然後血液經濾過器靜脈端經前臂靜脈回輸到體內,如此24小時不斷進行超濾,每日可清除水份10～14L.這樣可防止急腎衰少尿期體液瀦留導致肺水腫,並保證瞭靜脈內高營養療法.該方法懟主血管系統影響甚微亦為其主要優點之一,故特別適用於既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者.由於24小時連續濾過,液體交換量大,及24小時連續使用肝素,有引起或加重出血的可能,故必須強調24小時監護,密切觀察和精細調節水和電解質平衡.對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量.

日間連續性動(靜)靜脈血液濾過透析(daytimecontinuousarterio(venous)-venoushemofiltrationdialysis,CA(V)VHD)連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)正被全球公認為治療急性腎功能衰竭,特別是伴有多臟器衰竭和需要全靜脈營養患者較為有效的方法,但這一治療方法有三個缺點:

①需要連續24小時治療和監護；②需要連續24小時補充肝素和監護；③清除血氮質不夠理想.為瞭克服前述三個缺點,作者等從1991年起對200例次以上重危急腎衰患者,采用AmiconDM·20或30濾過器施行白天8～12小時連續性動靜脈(或靜脈-靜脈)血液濾過透析獲得滿意療效,每日超濾出體內水6～8L,保證瞭靜脈內營養的補充,並減少瞭肝素用量至每小時1～2mg,減少瞭出血機會,並防止大量補液和補充電解質的治療復雜性.日間連續性血液濾過的缺點是由於減少超濾量從而造成清除氮質不足.

為瞭提高氮質清除,可選用下列各種方法分別或交替進行:

①在濾過同時進行透析,即所謂連續性靜脈-靜脈血液濾過透析(CVVHD).CVVHD是為彌補CVVH不足而設計.CAVH或CVVH主要為對流過程,CVVHD則兼有對流和彌散雙重作用,故可增加尿不經清除.CVVHD與常規血透不同者在於透析液量僅為血透的3%,不需人工腎供液裝置,故亦可用於床旁急救.一般應選用乳酸鹽和含鉀(除高鉀血癥和高分解代謝型外)透析液,每分鐘透析液流量為16.6ml/min,即每小時1L,加上超濾液8～16ml/min,故清除率約為25～33ml/min.用不同濾器對尿素清除量稍異.有時為增加氮質清除,每分鐘透析液流量為100～150ml,4～5小時.對高分解狀態患者每日或隔日進行彌散透析,可使每日血肌酐維持在442?mol/L(5mg/dl)或以下；②隔日或隔2日改做一次常規血液透析；③使用Amicon濾器和醋酸纖維素膜透析器進行配對濾過透析(PFD),CVVHD透析流量為150ml/min,透析時間為4～6小時.對穩定病例可選用②式方法,對重危高分解病例可選用CAVHD或CVVHD；有出血傾向或消化道出血病例以CVVHD為宜,可不增加每小時肝素量.每日日間施行CVVHD不僅可滿足每日必需補液量,消除一定的氮質量,且可減少夜間醫護監護,又可較從容將撤下濾過器及時沖洗,重復使用,節省費用.

個別重危ATN患者接受血液透析治療後,少尿期和急性腎功能損害可維持3個月或更長,故應耐心積極治療,等待腎功能恢復.

(二)多尿期治療多尿期開始,威脅生命的並發癥依然存在.治療重點仍為維持水、電解質和酸堿平衡,控制氮質血癥,治療原發病和防止各種並發癥.部分急性腎小管壞死病例多尿期持續較長,每日尿量多在4L以上,補充液體量應逐漸減少(比出量少500～1000ml),並盡可能經胃腸道補充,以縮短多尿期.對不能起床的病人,尤應防治肺部感染和尿路感染.

多尿期開始即使尿量超過2500ml/日,血尿素氮仍可繼續上升.故已施行透析治療者,此時仍應繼續透析,使尿素氮不超過17.9mmol/L(50mg/dl),血肌酐漸降至354?mol/L(4mg/dl)以下並穩定在此水平.臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察,病情穩定後停止透析.

(三)恢復期治療一般無需特殊處理,定期隨訪腎功能,避免使用對腎臟有損害的藥物.

肝硬化性腎損害 肝硬變性腎損害 肝硬化性腎小球腎炎 肝硬性腎小球硬化饮食

能進食者盡量利用胃腸道補充營養給予清淡流質或半流質食物為主,酌情限制水份鈉鹽和鉀鹽早期應限制蛋白質(高生物效價蛋白質0.5g/kg),重癥ATN患者常有明顯胃腸道癥狀,從胃腸道補充部份營養,不能操之過急.

第一步先讓患者胃腸道適應以恢復胃腸道功能為目的,不出現腹脹和腹瀉為原則,然後循序漸進補充部份熱量以2.2～4.4kJ/d(500～1000大卡)為度,過快過多補充食料,多不能吸收,導致腹瀉.根據可允許補充液體量適量補充氨基酸液和葡萄糖液以6.6～8.7kJ/d(1500～2000大卡)熱量,減少體內蛋白質分解,若患者必須攝入6.6kJ/d(1500大卡),以上則應考慮采用連續性血液濾過方法以保證每日所必須的體液補充量.

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常可出現體液瀦留,充血性心力衰竭,高鉀血癥,高血壓等並發癥.