直腸陰道瘺 N82.302

直腸陰道瘺 N82.302

直腸陰道瘺 N82.302 百科

在女性直腸與陰道後壁鄰接的長度約有9cm,因此在創傷、炎癥等病變時該段直腸陰道隔膜上的任何部位均可發生直腸陰道瘺,它是婦產科臨床中最常見的一種糞瘺,分類:低位直腸瘺,即修補可以從會陰部途徑進行;高位直腸陰道瘺,則從經腹手術較安全,多數病例的瘺孔較小,約<2cm.

直腸陰道瘺 N82.302

直腸陰道瘺 N82.302 病因

病因

導致直腸陰道瘺的病因很多,如:①先天性畸形;②分娩傷,最為常見,包括滯產和產科手術;③婦科手術損傷,經腹或經陰道盆腔婦科手術;④炎癥性腸病;⑤藥物腐蝕或異物;⑥癌腫侵蝕或放射治療後;⑦其他穿入或閉合性損傷;如騎跨傷或強奸亦均可形成此種瘺.在諸多病因中,3度會陰撕裂、產科手術如會陰切開,特別是會陰直腸切開,很易發生直腸陰道瘺.對這些損傷未及時發現,或及時修補,或修補後發生感染,終將發生直腸陰道瘺.陰道或直腸手術,特別是靠近齒狀線者亦常發生瘺管.

發病機制

直腸陰道瘺可根據其位置、大小及病因作以下的分類.

1.按瘺位置分類直腸遠端2/3的直腸前壁是與陰道後壁相連,根據其病因,直腸陰道瘺可發生於9cm的直腸陰道隔的任何部分,一般將直腸陰道瘺分為3型.

(1)低位:瘺口位於齒隔處或其上方,在陰道開口於陰唇系帶處.也有人提出,瘺在直腸的下1/3,在陰道的下1/2,易於從會陰部修補.

(2)高位:瘺在直腸的中1/3及陰道後穹隆處,近宮頸處,需經腹修補.中位即在低位及高位之間.

2.按瘺大小分類:直腸陰道瘺的大小約1～2cm直徑,可以分為3型:①小型:瘺口直徑<0.5cm;②中間型:0.5～2cm;③大型:>2.5cm.3度缺損包括整個陰道後壁,直至宮頸處.

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直腸陰道瘺 N82.302 症状

臨床表現

直腸陰道瘺臨床表現為從輕度溢糞到顯著溢糞不等.瘺口小或肛門狹窄或肛門閉鎖時則表現為慢性不完全性腸梗阻.在出生後數日甚至數月或2～3歲後,小兒發生排便困難,有頑固的大便秘結有時必須灌腸或用瀉劑才能排便.若瘺口很大則無梗阻癥狀但有排便位置異常、排便疼痛和糞便變形癥狀.

根據臨床表現和原有疾病癥狀一般可以診斷直腸陰道瘺,但對於瘺口的位置需準確定位以便於確定治療方案,對於瘺口的位置應以探針插入瘺口探其走行;或在直腸鏡下觀察;必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置,在陰道內放置紗佈,直腸內註入美藍10cm幾分鐘後取出紗佈觀察是否藍染可確定有無陰道瘺.

直腸陰道瘺臨床表現為從輕度溢糞到顯著溢糞不等,瘺口小或肛門狹窄或肛門閉鎖時則表現為慢性不完全性腸梗阻,在出生後數日甚至數月或2～3歲後,小兒發生排便困難,有頑固的大便秘結有時必須灌腸或用瀉劑才能排便,若瘺口很大則無梗阻癥狀但有排便位置異常,排便疼痛和糞便變形癥狀.

瘺孔較大而低位,可見大便從陰道排出和不能控制的排氣,瘺孔小,當糞便幹燥時,不能見到經陰道排便,但仍有不能控制的排氣,由於分泌物的刺激,可發生慢性外陰炎,有抓癢,滲液和皮疹等癥狀.

1.病史婦嬰生後患有直腸肛管先天性畸形,或女性病人曾有產傷史,或經腹或經陰道盆腔婦科手術史,或炎癥性腸病史,或陰道用藥或異物史,或癌腫侵蝕或放射治療史,以及會陰部穿入或閉合性損傷史等.

2.臨床癥狀和體征病人有糞便從陰道排出,陰道窺器暴露下看到,或指診觸及瘺口,或子宮探子探查陰道瘺口時,指端在肛門內觸及探子頭可明確診斷,必要時可進行鋇劑灌腸X線檢查和亞甲藍註入試驗可協助診斷.

直腸陰道瘺 N82.302

直腸陰道瘺 N82.302 检查

檢查方法

1.對於瘺口的位置應以探針插入瘺口探其走行.2.或在直腸鏡下觀察.3.必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置.

1.陰道指診有時可在陰道後壁觸及瘺口,

2.陰道窺器檢查大瘺孔,可在陰道窺器暴露下看到,瘺孔較小,或可見到一處小的鮮紅的肉芽組織.

3.亞甲藍註射試驗在陰道內放置紗佈,經直腸內註入亞甲藍10ml,幾分鐘後取出紗佈觀察是否藍染可確定有無陰道瘺.

4.探子探查用子宮探子經陰道瘺口插入,另一手指伸入肛門時,指端可觸及探子頭.

5.鋇劑灌腸造影有直腸陰道瘺存在時,可見鋇劑流入瘺管

診斷方法

根據臨床表現和原有疾病癥狀一般可以診斷直腸陰道瘺,但對於瘺口的位置需準確定位以便於確定治療方案.對於瘺口的位置應以探針插入瘺口探其走行;或在直腸鏡下觀察;必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置.在陰道內放置紗佈,直腸內註入美藍10cm幾分鐘後取出紗佈觀察是否藍染可確定有無陰道瘺.

直腸陰道瘺 N82.302 预防

1.防止腹部外傷.

2.對於先天性肛門直腸畸形,無有效預防措施.

3.分娩時註意保護會陰.

直腸陰道瘺 N82.302 治疗

治療措施

各種類型的先天性肛門直腸畸形者均需手術治療.但根據畸形的不同類型,瘺管的大小等可有不同的手術時間和手術方式.手術的目的是恢復有正常控制能力的排便功能.直腸陰道瘺由於成因復雜、種類繁雜、手術後感染、復發率高,再將手術難度較大,要達到一次成功,術式的選擇是極其重要的.

對於先天性肛門畸形、直腸陰道瘺者應註意:①手術方式與操作方法;②直腸末端遊離是否充分;③避免嚴重感染;④充分松解直腸粘膜末端達縫合無張力.

肛門閉鎖合並低位直腸陰道舟狀窩瘺:對瘺口很小,生後即有排便困難的病例,則可在新生兒期造口.若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲後再作肛門成形術.如果陰道瘺較大,糞便排出通暢不必早期手術,至3～5歲時手術較為合適.

對於後天性直腸陰道瘺,特別是醫源性直腸陰道瘺者應慎重選擇手術時機,切忽因患者迫切要求而立即手術.手術應等待所有炎癥消退、瘢痕軟化,在受傷或已行修補術後3個月後進行.如果瘺管大要等待6個月.同時所有炎癥一定要做適當引流.手術方法

(一)瘺管切除分層縫合術

將瘺管切除後分層縫合,可經陰道或直腸修補.優點是手術簡單,操作容易.缺點是復發率高,由於縫合時有張力,分離直腸或陰道組織分離不均,因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供應.

1.手術方法遊離直腸盲端後側及二側然後分離直腸陰道瘺之周圍,遊離瘺管結紮切斷後用細腸線間斷縫合直腸陰道隔,然後,充分遊離直腸使其無張力與下端粘膜肌層縫合.術後保持創面清潔幹燥,創口一期愈合.術後2周開始擴肛.擴肛不應少於6個月以防肛門狹窄.該術式適合於低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者.年齡越大手術成功率越高.

2.後果後果各傢報告不同.Lescher等報告術後復發率為84%,Given報告為30%.Hibband報告14例第一期愈合.雖然有人不主張手術用於高位直腸陰道瘺,但Lawson報告53例高位直腸陰道瘺,有42例成功,他建議切開直腸子宮陷凹,這就便於縫合瘺管.本手術的要點是縫合時不能有張力,縫合部位不能有缺血.

(二)直腸移動瓣修補術

1902年Noble首先采用直腸移動瓣修補術治療直腸陰道瘺.近來多數學者,認為此法對修補低位直腸瘺應首選.

麻醉滿意後行俯臥位、首先探清內外口,瘺道內插入探針,直腸粘膜瓣采用“U"形切口,瓣長寬比不能大於2∶1,並保證足夠的血液供應.粘膜下註射1∶20000腎上腺素以減少出血.分離內括約肌,並在中線縫合.瘺口周邊切除寬約0.3cm粘膜組織形成創面,然後將移動瓣下拉覆蓋內口創面,用2-0或3-0腸線間斷縫合,恢復粘膜與皮膚連接的正常解剖學關系,陰道傷口不縫合,作引流用.

(三)骶腹會陰手術

由於新生兒肛提肌僅距肛門1.5cm左右,故在會陰部分離直腸時極易損傷恥骨直腸環.骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環,又易遊離直腸,對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除.手術適合於生後6個月以上的患兒.骶尾部皮膚縱切口長約3～5cm,橫形切開骶尾軟骨,暴露直腸盲端;沿直腸盲端縱形切開在腸腔內找到瘺口,分離瘺口,將其切斷後縫合.遊離直腸至能松弛地下降達肛窩皮膚平面.肛窩皮膚作X形切口,暴露外括約肌,將直腸從恥骨直腸環中間通過緩慢地牽拉至肛門,註意腸段勿扭轉,並避免手指在腸環內強力擴張.直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針,直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合.依次關閉骶尾部傷口.

另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會陰肛門成形術,直腸陰道瘺修補術和結腸造口術,但限於實際條件,手術死亡率高故不易為傢長接受.

所有高位瘺的主要手術並發癥是感染和瘺管復發,再次手術難度較大.應對每個具體病例根據其病情和實際條件制定治療方案,選擇合適的手術方法.

對於後天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療,由炎癥引起者則積極治療腸炎後根據病情確定選用修補、腸切除和腸造口等術式.

由產科手術及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經直腸或陰道修補術.切開並分離直腸和陰道壁的邊緣,關閉直腸壁作橫行卷入內翻.縱行對合陰道粘膜下組織,橫行關閉陰道粘膜.

放射性直腸陰道瘺者局部修補是極其困難且常不可能做到,故應作結腸造口術.

異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時先做一期結腸造口術,二期修復瘺管和腸吻合或拖出術.

目前直腸陰道瘺的手術方法很多,但要根據具體病例選擇最佳術式以最小損傷,取得最好的效果.

直腸陰道瘺 N82.302 饮食

直腸陰道瘺在飲食上註意適當的多吃一些富含蛋白質和維生素的食物,以此來提高身體的抵抗力情況,以滿足傷口修復需要的營養情況.註意避免吃辛辣刺激的食物,避免抽煙喝酒,以免加重局部的情況或到炎癥感染的情況.

平時註意避免經常性坐著、避免幹重活、以免加重情況,最好是選擇時間及早手術治療為宜.

直腸陰道瘺 N82.302 并发症

1.陰道炎.

2.腸梗阻.