重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病

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重癥聯合性免疫缺陷病是一種體液免疫、細胞免疫同時有嚴重缺陷的疾病,一般T細胞免疫缺陷更為突出.患者血循環中淋巴細胞數明顯減少,成熟的T細胞缺如,可出現少數表達CD2抗原的幼稚的T細胞.免疫功能如,無同種異體排斥反應和遲發型過敏反應,也無抗體形成.本病的基本缺陷尚不清楚,可能與幹細胞分化為T、B細胞發生障礙或胸腺及法氏囊相應結構的發育異常有關.

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重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病病因

(一)發病原因

本病為多基因遺傳疾病,患者均具有T細胞和B細胞系統明顯缺陷,以伴性或常染色體隱性遺傳方式(如Swiss型無γ-球蛋白血癥)遺傳,大多數患者(95%)是男孩,50%～60%呈性聯隱性遺傳方式,也有常染色體隱性遺傳方式及散在病例,某些病例可能是多能幹細胞不能適當地發展成B細胞和T細胞所致,全身淋巴樣組織幾乎完全缺如,不能自己合成免疫球蛋白,細胞免疫功能幾乎完全缺乏.

(二)發病機制

性聯遺傳型重癥聯合免疫缺陷病的基因缺陷是白介素-2受體的γ鏈發生突變,其他若幹白介素受體也與白介素-2受體共享此γ鏈,故可解釋本病免疫缺陷的嚴重性,T細胞的早期發育要求若幹白介素受體,因此若突變的等位基因活化時,伴突變的女性攜帶者發生T細胞的“非隨機性失活”而不能存活.

常染色體隱性遺傳型重癥聯合免疫缺陷病的最常見類型是由於為嘌呤降解酶,腺苷脫氨酶,嘌呤核苷磷酸化酶編碼的基因突變導致的,對淋巴細胞的毒性來自於嘌呤代謝物的累積,MHC表達的缺陷可能涉及Ⅰ類或Ⅱ類MHC分子即HLA-DP,DQ,DR,Ⅰ類MHC缺陷是由於為轉移多肽到相似的Ⅰ類MHC分子的蛋白即TAPl或TAP2編碼的基因突變所致,受累兒童CD8細胞和自然殺傷細胞缺陷,Ⅱ類MHC缺陷的發病機制較為復雜,與轉活化因子如第15條染色體上Ⅱ類轉活化因子,第2條染色體上RFX5的缺陷有關,存在Ⅱ類MHC缺陷的病人CD4細胞而不是CD8細胞不足,其T細胞不能對特異性抗原發生反應,盡管B細胞數目正常,但受累兒童存在低γ球蛋白血癥,本病患者也可有淋巴細胞活化缺陷,包括CD3的T細胞受體,細胞因子如白介素-2產生或信號傳遞如ZAP-70缺陷等方面的缺損.

重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病

重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病症状

病變主要表現為淋巴結、扁桃體及闌尾中淋巴組織不發育；胸腺停留在6～8周胎兒的狀態,其中無淋巴細胞或胸腺小體,血管細小.患兒由於存在體液和細胞免疫的聯合缺陷,對各種病原生物都易感,臨床上常發生反復肺部感染、口腔念珠菌感染、慢性腹瀉、敗血癥等.

患兒生後1～2個月內發病,對細菌,真菌,病毒和原蟲感染均缺乏抵抗力,各種感染連續不斷,患兒常發生皮膚,肺和胃腸道的感染,幾乎所有患兒都有腹瀉,大便培養見沙門桿菌屬或致病性大腸埃希桿菌,持續性皮膚和黏膜念珠菌感染,甚至在應用廣譜抗生素前即可發生,疣的發生率增高,可呈泛發性,患兒對致病力很弱的病毒也無抵抗力,皰疹,風疹或水痘病毒感染很嚴重,麻疹病程及皮疹持續時間較長,給某些患者接種牛痘或卡介苗,可能發生進行性牛痘疹或全身性結核疹,在病程中總有鼻竇和呼吸道感染,銅綠假單胞菌性肺膿腫,肺囊蟲肺炎是常見的死亡原因,常伴患兒生長發育障礙.

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重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病检查

1.免疫學檢查體內和體外測定B細胞和T細胞功能均明顯抑制,一般淋巴細胞數量變化不大,在嚴重病例中淋巴細胞減少明顯,出生6月後血清免疫球蛋白常低於O.25g/L,外周血淋巴細胞數常低於1.5×109/L,且無免疫功能,無γ-球蛋白血癥較常見,但有些病例免疫球蛋白值可正常或增高,對抗原刺激的反應性很差,因此感染組織中所見到的炎癥反應很輕.

2.產前檢查對曾有受累兒童出生的傢族,通過以單克隆抗體進行胎兒血液熒光活化細胞分類,或在培養羊膜細胞中分析酶的水平可能實施本病的產前檢測.

3.攜帶者檢測患性聯遺傳型本病男孩的母親可通過T細胞和B細胞中異常X染色體的選擇性失活而檢測到.

4.組織病理檢查:胸腺體積小,不足1.0g,由發育不良的上皮細胞和間質細胞構成的小葉組成,缺乏胸腺小體和淋巴細胞,外周淋巴組織生發中心和濾泡缺乏,常無漿細胞.

重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病预防

1.加強護理和營養以提高患者的抵抗力和免疫力.

2.預防感染應註意隔離,盡量減少與病原體的接觸,對重癥聯合免疫缺陷病,必須將患兒長期置於無菌倉內護理,直至重建免疫功能.

3.避免接種疫苗對疑似免疫缺陷的新生兒,應禁止接種牛痘,卡介苗等活疫苗,以免因接種牛痘而發生全身性牛痘疹,接種卡介苗引起全身性播散而致死,也應避免接種麻疹和脊髓灰質炎疫苗.

重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病治疗

(一)治療

1.一般療法

(1)加強護理和營養:以提高患者的抵抗力和免疫力.

(2)預防感染:應註意隔離,盡量減少與病原體的接觸.對重癥聯合免疫缺陷病,必須將患兒長期置於無菌倉內護理,直至重建免疫功能.

(3)避免接種疫苗:對疑似免疫缺陷的新生兒,應禁止接種牛痘、卡介苗等活疫苗,以免因接種牛痘而發生全身性牛痘疹,接種卡介苗引起全身性播散而致死.也應避免接種麻疹和脊髓灰質炎疫苗.

2.抗感染療法

由於細胞免疫和體液免疫能力均低下,機體無法殺傷感染的病毒、細菌、真菌等病原體,因此,一旦發生感染,應選擇廣譜抗生素、有效的抗病毒制劑和抗真菌藥物進行治療.因抑菌性抗生素不能阻止病原菌的擴散,故還應使用殺菌性抗生素進行治療.

3.免疫替補療法

(1)體液免疫缺陷的替補:

①人血清γ-球蛋白:主要是使用γ-球蛋白進行替代或補償療法.先天性無γ-球蛋白血癥患者多在lO歲前死亡,若給予適當的替補療法如使用人血清γ-球蛋白進行治療,可使患兒正常地生存,甚至活到成年.劑量每次100～200mg/kg,肌內註射,每月1次.血清免疫球蛋白濃度達3.0g/L時才有助於控制感染.因γ-球蛋白的半衰期為0.5～1個月,故以後按100mg/kg,肌內註射,每月1次即可維持其血清水平達2.0g/L.長期反復註射會引起註射局部瘢痕形成,偶見發熱、皮疹、蕁麻疹、哮喘和血壓下降等休克樣反應,應及時按過敏性休克處理.

②正常人血漿:正常人血漿輸註也有替代γ-球蛋白制劑的作用,劑量每次10ml/kg,每3～4周1次.但對重癥聯合免疫缺陷病患者,不能輸註含免疫活性細胞的制劑,如全血、含白細胞的血漿等,以免發生GVHR.

③人血丙種球蛋白:也可每月輸註人血丙種球蛋白600m1/kg,以提高血清免疫球蛋白水平.

(2)細胞免疫缺陷的替補:

主要是補充T淋巴細胞和增強T細胞的功能.

①輸註新鮮全血:輸血前需考慮到由組織配型差異引起嚴重GVHR的危險.所以,血液輸註前須經過25～50Gy(2500～5000Rad)放射線的照射,以清除T細胞的增殖能力,防止血液中的淋巴細胞進入新生兒體內後攻擊宿主組織,從而避免嚴重GVHR的發生.但反復輸血,仍易引起過敏反應.

②轉移因子(TF):系T淋巴細胞釋放的一種淋巴因子,可將正常人特異性免疫信息轉移至T細胞,激活受者靜止的淋巴細胞,從而起恢復和擴大細胞免疫反應的作用.它作用迅速,皮試陰性者接受相應的轉移因子後18～24h,即可出現陽性反應,且可維持數月之久.臨床上可用於伴濕疹和血小板減少的免疫缺陷病,可起到一定程度的免疫重建作用,並能控制病毒、真菌或一些細胞內細菌的感染.劑量2ml(相當於1.8×108個白細胞的提取物),肌內註射,每天或隔天1次,連用3～6天.註射部位以接近淋巴結的皮下組織為宜.

③胸腺素(thymosin):系從牛胸腺或豬胸腺提取出的多肽類激素,不僅可誘導T細胞分化發育,而且增強成熟T細胞對抗原或其他刺激的反應,提高免疫功能,調節免疫平衡.可用於伴濕疹和血小板減少的免疫缺陷病和重癥聯合免疫缺陷病,但僅能改善臨床癥狀.劑量5～10mg,肌內註射,每天1次,連用l～3周後改為隔天或每周1次,持續數月.

④幹擾素(IFN):是在細胞感染病毒時產生的一種淋巴因子,可抑制病毒的增殖和促進自然殺傷(NK)細胞活化,故可增強免疫功能低下患者的抗病毒能力.常用制劑為從人血白細胞制備的γ-幹擾素.劑量100萬U,肌內註射,隔天1次或每周2次,持續數月.基因工程制備的重組幹擾素使藥源更加豐富.

⑤阿地白介素(白細胞介素-2):系由T輔助細胞產生的一種淋巴因子,可促使淋巴細胞和其他免疫活性細胞的增殖,增強NK細胞和淋巴因子激活殺傷細胞的能力.新生動物病毒感染的實驗表明,該藥具有保護宿主的作用.

⑥腺苷脫氨酶(ADA):在重癥聯合免疫缺陷病患者中,部分與缺乏ADA有關,而正常人紅細胞含多量ADA,因此給患者輸註經過置換和照射的新鮮紅細胞可暫時糾正ADA缺乏所致的免疫缺陷.大劑量牛ADA結合型聚乙烯二醇(PEG-ADA)肌內註射,每周1次,也有較好的效果.還有人認為,紅細胞中大量的嘌呤降解酶可降解患者淋巴細胞中的毒性產物如脫氧ATP等.

⑦骨髓移植:通過同種異體骨髓移植,給患者植入正常的造血幹細胞,可重建正常的細胞和體液免疫功能,是本病患者的首選療法.據報道,對重癥聯合免疫缺陷病的治愈率可達50%,也是伴濕疹和血小板減少的免疫缺陷病患者的理想療法.

(二)預後

本病多死於2歲以內.死因多為銅綠假甲單胞菌性肺膿腫、肺囊蟲肺炎等.

重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病饮食

1.加強護理和營養以提高患者的抵抗力和免疫力.

2.預防感染應註意隔離,盡量減少與病原體的接觸.對重癥聯合免疫缺陷病,必須將患兒長期置於無菌倉內護理,直至重建免疫功能.

3.避免接種疫苗對疑似免疫缺陷的新生兒,應禁止接種牛痘、卡介苗等活疫苗,以免因接種牛痘而發生全身性牛痘疹,接種卡介苗引起全身性播散而致死.也應避免接種麻疹和脊髓灰質炎疫苗.

重癥聯合免疫缺陷 重度聯合免疫缺陷癥 重癥聯合免疫缺陷病并发症

在病程中總有鼻竇和呼吸道感染,銅綠假單胞菌性肺膿腫,肺囊蟲肺炎是常見的死亡原因.