脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核百科

脊柱結核因循環障礙及結核感染引起椎體病變所致.受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死,有幹酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎結核尤為明顯.脊柱結核約占骨關節結核總數的一半,其中以兒童和青少年發生最多,所有脊椎均可受累.以腰椎為多見,胸椎次之,胸腰段占第三位,頸椎和骶椎較少見.其中,椎體結核約占99%、椎弓結核占1%左右.

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核病因

脊椎結核的發病原因(80%):

脊柱結核為繼發病,原發病為肺結核、消化道結核或淋巴結核等,經血循環途徑造成骨與關節結核.

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核症状

脊柱結核為慢性骨關節病變,起病緩,進展慢,早期可無癥狀常常被忽視.有的被誤診為慢性勞損、風濕癥等而長期對癥治療.極少數起病急驟,易和急性化膿性炎癥混淆.

1.全身癥狀:

患者倦怠無力,食欲減退、午後低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀.偶見少數病情惡化急性發作出現弛張型高熱,體溫39℃左右,多誤診重感冒或其他急性感染.

2.局部癥狀:

(1)疼痛

患處局限性鈍痛.早期輕,病情進展逐漸加重,勞累、活動後加重,在坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重,臥床休息後減輕.夜間痛加重,如果出現突然癥狀加重,多為椎體壓縮或病變累及神經根,疼痛可沿脊神經放射,上頸椎放射到後枕部、下頸椎放射到肩或臂,胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部,常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等.下段胸椎11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部,為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片,從而下段胸椎病變經常被漏診.腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方,偶牽涉腿後側,易誤診為間盤脫出癥.

(2)活動受限

病變周圍軟組織受到炎癥刺激,發生疼痛、保護性攣縮,影響脊柱活動.頸椎與腰椎活動度大,容易查出,胸椎活動度較小,不易查出.脊柱主要有屈伸、側彎和旋轉三個方向活動.無特殊固定體位讓患者主動屈曲、伸展、側彎,如有受限,常常也能一目瞭然.小兒不合作,可使其仰臥,常可發現髖、膝屈曲;如被動伸直髖關節,可出現疼痛;讓患兒俯臥,一手握其雙足並將其提起,可見立即出現疼痛,並能看到腰部板狀.即俯臥背伸試驗陽性.

(3)異常姿勢

患者常有特定姿勢異常,部位不同,姿勢各異.頸椎結核患者常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜體位.胸腰椎、腰椎及腰骶椎結核患者站立或行走時呈挺胸凸腹的姿勢,坐時喜用手扶椅,以減輕體重對受累椎體的壓力.正常人可彎腰拾物,因病不能彎腰而是屈髖屈膝,一手扶膝另手去拾地上的東西,稱之拾物試驗陽性.

(4)脊椎畸形

主要為結核桿菌侵襲破壞造成椎體間形態結構改變所致,頸椎和腰椎可有生理前突消失,胸椎、胸腰段多以後凸畸形多見,多為角型後凸,用手觸摸,一觸即知.脊椎側彎不常見,也不嚴重.脊椎後凸畸形,彎腰受限為脊柱結核的特征表現.

(5)壓痛及叩擊痛

早期病變較深且較局限,故局部壓痛可不明顯,可采用縱向叩擊法檢查:患者坐直,醫生一手扶住患者胸前,一手握拳縱向叩擊患者頭頂,此時患者常有病損椎隱痛.當局部畸形出向後,用手按壓後凸棘突,即能引起明顯疼痛.

(6)寒性膿腫和竇道形成

常為患者就診的最早體征,就診時70%～80%脊柱結核並發有寒性膿腫,常有將膿腫誤認為腫瘤.位於深處的脊椎椎旁膿腫需通過X線攝片CT或MRI可顯示出.環樞椎病變可有咽後壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙;中、下頸椎膿腫出現頸前或頸後三角;胸椎結核椎體側方呈現張力性梭形或柱狀膿腫,可沿肋間神經血管束流註至胸背部,偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈;胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流註於腹膜後,偶穿入結腸等固定的臟器,向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部;骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近.膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流註至體表.經治療可自行吸收,或自行破潰形成竇道.竇道繼發感染時,病情將加重,治療困難,預後不佳,應盡量避免.

(7)脊髓受壓

結核性炎癥蔓延到椎管或椎體畸形壓迫脊髓,可出現脊髓受損癥狀,脊柱結核特別是頸胸椎結核圓錐以上患者應註意有無脊髓壓迫征,四肢神經功能障礙,以便早期發現脊髓壓迫並發癥.若炎癥控制不理想,直接累及蛛網膜下腔,引起結核性腦膜炎,預後極為不良.脊柱結核合並脊髓損傷是預後最差的一種類型.

3.多發群體:

脊柱結核約占所有骨關節結核患者的50%～75%,以前認為脊柱結核的發病年齡基本趨勢是年齡越高,發病越少,現在隨人民身體素質的提高和卡介苗的預防接種,發現脊柱結核發病人群也發生變化,主要發病為一些邊緣地區、老年營養及免疫功能較差人群,脊柱結核以10歲以下兒童最少,約占2%,10-29歲青年約占24%,30-49歲中年約占31%,50歲以上老年約占43%,其中男性略多於女性,平均年齡47±17.5歲,其中多發性身體負重較大的腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和頸椎等.有兩處椎體病灶者3%～7%,而其間為無病的椎體所隔開,稱之跳躍型脊柱結核.

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核检查

一、X線攝片

X線攝片在病早期多為陰性,起病後6個月左右,椎體骨質50%受累時,常規X線攝片才能顯示出.X線攝片早期征象表現在椎旁陰影擴大、隨著出現椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質稀疏,椎旁陰影擴大和死骨等.椎體骨質破壞區直徑<15mm者,側位攝片多不能顯示出,而體層攝片破壞區直徑在8mm左右就能查出.在椎體松質骨或膿腫中時可見大小死骨.

1、脊柱生理弧度的改變:頸椎和腰椎變直,胸椎後突增加.嚴重時,頸椎和腰椎也可向前屈曲.

2、椎體改變:早期改變輕微、局限,特別是邊緣型,常常僅見椎體某一邊角局限性毛玻璃樣改變,或密度不均,很易遺漏.當病變廣泛,死骨形成時,X線表現典型,呈大片密度不均影,常常是破壞和硬化並存,死骨因無血運,密度高,和周圍邊界清楚.椎體破壞壓縮時,椎體變窄,邊緣不齊.結核椎體空洞,多表現小而局限,邊緣硬化,常有死骨.

3、椎間隙改變:間隙變窄或消失,邊緣不齊、模糊.如為中心型椎體結核,早期椎間隙也可無變化.

4、椎體周圍軟組織:多以病變椎體為中心,頸椎可見椎前軟組織陰影增大,氣管被推向前方或偏於一側.胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影.腰椎可見腰大肌陰影增大增深.說明膿液越多.如軟組織陰影不很大,但有明顯鈣化.說明病情已經穩定.

二、CT檢查

CT檢查能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的范圍,還可以顯示椎間盤、椎管的情況.對常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值.結合臨床資料綜合分析,如椎旁擴大陰影中,有鈣化灶或小骨碎片時,有助於脊柱結核的診斷.CT有時還是無法鑒別脊柱結核和脊椎腫瘤.

三、MRI檢查

具有軟組織高分辨率的特點,用於顱腦和脊髓檢查優於CT,在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像.脊柱結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信號相比,高於者為高信號,低於者為低信號.

1.椎體病變

T1加權像顯示病變處為低信號,或其中雜有短T1信號.椎體病變T2加權像顯示信號增強.圖像顯示有病變椎體除信號改變外,可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列改變和擴大的椎旁影像等.

2.椎旁膿腫

脊柱結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號,而T2加權像呈現較高信號.冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與范圍.

3.椎間盤改變

脊柱結核X線攝片間盤變窄是早期征象之一.MRI的T1加權像呈現低信號變窄的間盤.正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙,當有炎癥時這細縫隙消失,能早期發現間盤炎癥改變.

MRI在早期脊柱結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感.臨床癥狀出現3～6個月,疑內脊柱結核患者,X線攝片無異常,MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫),T1加權像為低信號,T2加權像為高信號.早期脊柱結核MRI影像可分為三型.①椎體炎癥;②椎體炎癥合並膿腫;③椎體炎癥、膿腫合並椎間盤炎.值得提出受累椎體處於炎癥期,而無軟組織和椎間盤信號改變者,不能與椎體腫瘤相鑒別,必要時應行活檢證實.

四、實驗室檢查

1.血常規

改變不明顯,可有淋巴細胞增高.如有合並感染,白細胞總數和中性白細胞增高,病程長者,紅細胞和血色素可降低.

2.血沉

血沉在活動期升高,多在30~50mm/h,如明顯升高,提示病情活動或有大量積膿.靜止及治愈期逐漸下降至正常,如再次升高說明有復發的可能,無特異性.

3.結核桿菌培養

一般取膿液、死骨、結核肉芽組織進行培養,陽性率約為50%左右,具有定性診斷價值.但培養時間長,陽性率不高.結核菌素試驗(PPD試驗),陽性反應是一種結核特異性變態反應,它對結核菌感染有肯定的診斷價值,PPD主要用於少年和兒童結核病診斷,對成人結核病診斷隻有參考價值,它的陽性反應僅表示有結核感染,並不一定患病,若試驗呈強陽性者,常提示人體內有活動性結核,PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大,因為年齡越小,自然感染率越低,而年齡越大,結核菌自然感染機會越多,PPD陽性者也越多,因而診斷意義也就越小.

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核预防

預防:

1.積極控制身體其他部位的感染.

2.卡介苗接種:

卡介苗的接種對於預防細胞免疫不全的嬰兒及兒童發生血行性播散性肺結核──粟粒性結核及結核性腦膜炎具有明顯作用.嚴格執行卡介苗接種制度對於減少嬰兒、兒童發生肺結核及肺外結核病有肯定作用.

3.結核病人接觸者預防:

肺結核病人要遵醫囑全程規則地服藥,一般經正規治療2周後傳染性下降95%.結核病人接觸者可到結核病定診單位進行檢查,排除一下患病的可能.同時做好以下幾點預防措施:

做一次徹底的消毒.根據結核桿菌耐寒冷、耐幹熱、但不耐濕熱的特點,將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘;對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品,可在陽光下曝曬4～6小時,或用紫外線燈消毒兩小時.此外,也可用來蘇水等消毒液消毒.對患者居住的房間,可用紫外線燈進行空氣消毒.

定時開窗通風、保持室內空氣新鮮.據統計,每十分鐘通風換氣一次,4～5次後可以吹掉空氣中99%的結核桿菌.

培養良好的衛生習慣,如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等.

4.藥物預防:

結核菌素試驗強陽性者(++++)、與開放性結核病人接觸者、矽肺病人、腎病血液透析病人、糖尿病病人、長期服用腎上腺皮質激素病人,為瞭消滅較為活動的休眠結核菌,可用異煙肼口服(成人1mg/kg,兒童10mg/kg),連用1年,以減少結核病復發的機會.

藥物預防的目的:

藥物預防的目的,主要是對那些已經感染結核菌並有較高發病可能的人進行預防性服藥以減少結核病的發生.因為健康人受到結核菌感染後不一定發病,是否發病主要受到兩種因素的影響:即感染結核菌毒力的大小和身體抵抗力的強弱.結核菌毒力強而抵抗力低則容易發生結核病,反之則暫時不發病,而在身體抵抗力明顯下降時才可能發病,人體感染結核菌後一生中發生結核病的概率大約10%左右.

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核治疗

(一)一般診療原則

治療:

1.一般治療同骨關節結核.

2.手術治療詳見下述.

(二)後路脊柱融合術

適應證:

1.椎體病變已靜止但脊柱不穩定.

2.前路植骨失敗或不堅固.

3.病灶清除術時未作前路植骨並有脊柱不穩定.

術前準備:

1.按矯形外科一般手術前常規處理.

2.手術前行脊柱X線攝片定位,以決定融合椎體之部位.

3.備血.

註意點:

1.應準確定位.融合的范圍必須包括病椎上、下各1～2節正常脊椎,若作橫突間融合應包括適當數量的橫突.

2.植骨材料可取自體髂骨或用同種異體骨.

3.脊柱後凸畸形一般無須矯正,但對嚴重後凸畸形可將隆起棘突切除.

術後處理:

1.臥硬板床或上石膏背心3～6個月,經X線攝片證明植骨已融合時方可逐漸離床活動,用石膏背心或頭頸胸石膏固定者可早期下床活動.

2.繼續抗結核治療6～12個月(應註意藥物的毒性反應).

3.每月復查血沉1次,以後酌情延至3個月1次.

4.手術後每3個月隨訪1次,並攝X線片對比觀察,1年後每半年復查1次(包括攝片).

(三)病灶清除術

1.頸椎病灶清除術:

(1)寰椎及樞椎齒狀突結核可采用經口腔途徑.

(2)頸2～7結核一般應采用頸前路途徑.可作胸鎖乳突肌前緣切口或橫切口,在該肌和頸動脈鞘與甲狀腺、氣管和食道之間進入椎體側前方,顯露病灶並穿刺證實後,用刮匙刮除病灶,反復沖洗後根據骨缺損情況決定是否植骨融合.註意勿損傷喉返神經、喉上神經、甲狀腺上動脈、食管和氣管.術後註意觀察呼吸,24～48h拔除引流條.

2.胸椎病灶清除術:

(1)肋骨橫突切除病灶清除術:適用於全部胸椎椎體結核.手術應在氣管內插管全身麻醉下經胸椎後路旁正中切口,顯露橫突和後段肋骨並將其切除,結紮肋間動脈,推開增厚胸膜後到達椎體側方即到達病灶.病灶清除後可利用切除的肋骨行前路植骨.術中胸膜破裂應當即縫合,並於術終作胸腔穿刺吸出氣體,必要時應行胸膜閉式引流.

(2)經胸腔病灶清除術:適用於胸3～11椎體結核.

3.胸腰椎病灶清除術:

適用於胸11～12及腰椎體結核.一般采用氣管內插管全身麻醉.體位側臥呈60°,作胸腰聯合切口(類似腎切口),必要時切除第11、12肋骨,切斷膈肌附著部,將腎推向前方,顯示椎旁膿腫,結紮腰動脈進入病灶,徹底清除病灶後如椎體破壞嚴重,可行椎體間植骨.

4.腰椎病灶清除術:

適用腰3～5和骶1椎體結核.硬膜外或全身麻醉後於仰臥位經倒八字形切口.切開腹壁至腹膜外,推開腹膜可顯露椎體前方和膿腫,如對側有病灶可在對側再作切口.

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核饮食

1、註意給營養豐富和易消化的食品,必須滿足蛋白質,無機鹽和總熱量等的供給.蛋白質每日1.5～2g/kg體重,豆類及動物蛋白應占膳食蛋白的50%,魚及畜肉含蛋白質約為15～20%,雞蛋為11～14%,黃豆含蛋白質高達40%左右,谷類為植物蛋白,一般含蛋白7～10%.

2、註意膳食纖維,增加胃腸蠕動,食物不可過於精細,以免發生便秘.

3、多飲水並常吃半流質食物,要保證癱瘓病人有充足的水分供應,如無禁忌,應攝入足夠的液體,每天至少2000ml,以免糞便幹燥.

4、忌濃茶,酒類,咖啡和辛辣刺激性食物.

5、碳水化合物適量,過多的碳水化合物導致過多的熱量,增加體內脂肪.

6、飲食中應多用植物油,如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等.以利於潤滑腸道,緩解便秘.

7、食用富含維生素B1的食物,如粗糧、麥麩、豆類、瘦肉、動物內臟、新鮮蔬菜等.

8、多用果汁、新鮮水果及果醬等食物,這些食物含有糖及有機酸,皆有助於腸蠕動.此外,蜂蜜、生拌黃瓜、苤藍、蘿幹、白薯等食物亦能產氣,刺激腸管蠕動.

脊柱結核 A18.046+ 單純性脊柱結核并发症

本胸椎椎旁腫膿穿破胸膜後可並發膿胸.

脊柱結核並發截癱最常見的並發癥:

(一)脊柱結核截癱前的前兆:

1、感覺障礙:如病人訴說有從後背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感,或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺.

2、運動障礙:自覺行走笨拙,挪腳步時不聽使喚,雙下肢發僵,發硬、顫抖、或發軟無力、易於跌倒等.

3、括約肌功能障礙:主要是膀胱和直腸括約肌的障礙,表現為無力、失禁等.

4、植物神經功能紊亂:如表現為病變椎體下的皮膚幹燥、無汗、皮膚溫度低,用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺.

(二)脊椎結椎合並截癱的約有10%,應貫徹預防為主的方針,主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重,堅持臥床和抗癆藥物治療等.如已發生截癱,應早期積極治療,大多可以取得良好的恢復.如失去時機,後果是嚴重的.如已有部分癱瘓,一般多先行非手術治療,按截癱護理,絕對臥床,進行抗結核藥物治療,改善全身情況,爭取最好的恢復;如1～2月後不見恢復,應盡早手術解除張力,如截癱發展很快,甚至完全截癱,應盡快手術,不宜等待.在頸椎結核合並截癱,或有寒性膿腫,應早行手術,可在頸部前側作切口,在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間(或在頸動脈鞘之前)進入,顯露和清除病灶,必要時一次處理兩側.在胸椎手術多采用肋骨橫突切除病灶清除術,或行椎前外側前灶清除減壓術,待截癱恢復,一般情況好轉後,再作脊椎融合術,使脊椎穩定.