腎結核對側腎積水 腎積水

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腎結核對側腎積水 腎積水百科

對側腎積水是腎結核的晚期並發癥,由膀胱結核引起.根據國內資料的統計1959年在1,334例腎結核病例中繼發對側腎積水者占16%.1962年在4,748例腎結核病例中繼發對側腎積水者占13.4%.

腎結核對側腎積水 腎積水

腎結核對側腎積水 腎積水病因

(一)發病原因

腎結核對側腎積水是腎結核的晚期並發癥,由膀胱,輸尿管結核的梗阻性病變引起,主要通過各種不同的病理改變,影響對側腎臟的尿液引流,造成對側腎和輸尿管積水.

(二)發病機制

1.輸尿管口狹窄結核性膀胱炎從患側輸尿管口開始,逐漸蔓延至三角區及對側輸尿管口,病變侵犯肌層引起纖維組織增生後,對側輸尿管口可由於瘢痕形成而發生壁內段狹窄,阻礙瞭對側腎臟的尿液引流,使對側腎和輸尿管發生積水,輸尿管擴張一般由靠近狹窄處逐步向上發展,最後全長輸尿管擴張迂曲,迂曲的輸尿管本身亦不利於尿液引流.

2.輸尿管口閉合不全正常輸尿管由於在膀胱中有斜行的壁內段而具有括約肌的作用,膀胱收縮時,由內向外流出,不會回流至輸尿管和腎盂,輸尿管口周圍的結核病變可由於纖維化使管口僵硬而失去括約肌作用,導致輸尿管口閉合不全,因此,膀胱內尿液經常可逆流到對側輸尿管和腎盂內,引起腎和輸尿管積水.

3.膀胱攣縮嚴重的膀胱結核發展到晚期,膀胱肌肉被大量纖維組織取代,最後勢必造成膀胱攣縮,失去瞭原有的貯尿和舒縮功能,膀胱內壓經常處於高壓狀態,直接影響對側腎和輸尿管的引流,因而繼發腎積水.

輸尿管口狹窄,輸尿管口閉合不全和攣縮膀胱經常同時存在,膀胱造影時,造影劑可經輸尿管口反流至輸尿管和腎盂.

4.輸尿管下段狹窄由於結核性菌尿不斷向對側輸尿管反流,或經管鞘間的淋巴浸潤,加之對側輸尿管口附近的結核病變可經黏膜表面直接蔓延或黏膜下層的浸潤,使輸尿管口以上的一段輸尿管亦因瘢痕形成而發生狹窄,引起對側腎和輸尿管積水.

上述4種病變常常合並存在,腎結核繼發對側腎積水主要是由於輸尿管下端的機械性梗阻,尿液逆流和膀胱高壓3個因素造成,腎積水嚴重時可造成腎實質萎縮,腎功能減退,終致腎功能衰竭.

腎結核對側腎積水 腎積水

腎結核對側腎積水 腎積水症状

腎結核對側腎積水與一般晚期腎結核的臨床癥狀相同,腎積水的局部癥狀多不明顯,但全身情況多較衰弱,突出的表現為嚴重的膀胱結核癥狀,患者尿頻,尿急,尿痛,排尿次數極為頻繁,每小時即排尿數次,同時伴有血尿,甚至尿失禁,少數患者並無膀胱攣縮,腎積水是單由輸尿管口狹窄引起,膀胱刺激癥狀並不明顯.

另一類癥狀為貧血,水腫,酸中毒等腎功能不全的表現,如有繼發感染,則病情更為嚴重,這些癥狀隻能說明雙側腎臟均有損害,但不能區分是雙側腎結核,還是腎結核對側腎積水,患者於膀胱脹滿或排尿時感到一側腰痛,說明患者有膀胱輸尿管反流.

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腎結核對側腎積水 腎積水检查

1.尿液檢查:尿常規為酸性,有少量蛋白及紅,白細胞,24小時尿結核桿菌檢查是診斷腎結核的重要方法,尿中確實查到結核桿菌對診斷腎結核有決定性意義.

2.酚紅腎功能試驗:酚紅排出延緩是腎結核對側腎積水最早出現的改變,可作為初步的檢查,靜脈註入6mg酚紅後,分別於15,30,60,120min收集尿液,測定酚紅濃度,腎積水時15和30min尿液標本中的酚紅量很低,而以後兩個標本中酚紅的含量反而較高,出現酚紅排出延緩和倒置的現象,與腎功能障礙,酚紅總排出量減少,分次標本的含量減少有所不同,與正常的15min濃度最高,以後依次遞減亦不同.

3.靜脈尿路造影常規尿路造影多數不能顯影,因大劑量造影劑本身造成溶質負荷,可起到利尿作用,使積水側腎充分充盈,近年多使用大劑量排泄性尿路造影,即每公斤體重註射常用靜脈註射造影劑1ml,多數可使顯影改善,亦可使用延遲攝片方法,具體時間可參照酚紅排出速度決定,適當延遲至45min,90min甚至120min後攝片,一般可獲較清楚影像.

4.X線檢查:X線檢查在確定腎結核的診斷,明確病變的部位,范圍,程度及對側腎臟情況等方面有決定性意義.

5.B超檢查本檢查簡單,經濟,快速及無創,可瞭解對側腎積水程度,並可測量皮質厚度,估計該腎功能狀況,還可作為穿刺造影的準確定位檢查.

6.CT及MRI檢查對於急性無尿及腎臟不顯影者,可行CT或MRI檢查,可獲得較為詳盡的腎臟和輸尿管病變資料,尤其MRI可經泌尿系統水成像技術(MRU)瞭解輸尿管擴張情況,狹窄段程度,部位和范圍,為制定治療方案提供依據,但價格較高昂.

7.腎穿刺造影術腎穿刺造影術是診斷腎功能損害較嚴重的腎結核和腎積水的較好方法,可在B超或X線導向下進行,腎穿刺造影既可獲得極為清晰的腎盂輸尿管影像,亦可明確梗阻的部位和程度,對穿刺抽吸出的腎盂尿可行常規檢查和細菌培養,亦可作結核桿菌檢查以排除雙腎結核,腎穿刺造影時一般可用稀釋1倍的靜脈尿路造影劑進行造影,註入的造影劑量應少於穿刺時吸出的尿量,註入的造影劑內還可加入抗菌藥物.

8.膀胱逆行造影懷疑有尿液逆流時,可經導尿管向膀胱內註入造影劑進行逆行造影,但可能加重病腎負擔及招致逆行性感染,近來已很少采用.

9.膀胱鏡檢查:膀胱粘膜可見充血,水腫,結核結節及潰瘍等以三角區及患例輸尿管口附近為明顯,晚期膀胱結核使整個膀胱充血,水腫,呈一片通紅.

10.同位素腎圖檢查:患腎功能減退時表現為排泄延緩,甚至無功能,對側腎積水時出現梗阻性圖形.

腎結核對側腎積水 腎積水预防

1.有肺結核或其他結核之患者,應進行尿檢查,以早期發現腎結核,早期治療,註意休息和情志的調適.

2.腎結核患者要補充高熱量及高質量蛋白質,且需乳類;需大量補充維生素A,B,C,D;多食新鮮蔬菜,水果及各種清淡富含水分食品,以保持大小便通暢,加強利尿作用,久病體虛患者宜進食滋補品.

忌溫熱,香燥的飲食,亦忌煙酒.

3.腎結核如早期診斷,積極正確的治療,都能治愈;若發現過晚,腎臟已嚴重受損或有輸尿管狹窄,可能需行手術治療,預後較差.

預防泌尿生殖系結核的根本措施是預防肺結核,由於近年來分子生物學的進展,美國防病中心(1989)提出20年內消除結核病的戰略規劃,人類可能運用新的預防,診斷及治療方法來消滅結核病,主要的措施如下:①防止感染狀態發展成臨床疾病,以往采用異煙肼每天300mg對新近與結核病患者有緊密接觸及其他有可能發展成結核病的群眾進行預防治療,用後結核病發病率下降,減少瞭疾病的傳播,通過短程化療的應用,發現間歇用藥亦可取得類似每天用藥的效果,實驗研究采用利福平與吡嗪酰胺每周2次,用藥2個月即能有效地防止感染發展成結核病,如采用這種方法進行預防治療,則僅用藥10餘次即可大量減少結核病的傳播,②研究結核菌的種,屬特異性(Genus-speciesspecific),表面抗原,制造單克隆抗體並生產結核菌特異性DNA探針以便對結核病作出早期診斷,③1998年Cole等確定瞭結核桿菌DNA的序列,以結核桿菌DNA制作的疫苗在鼠的實驗中,不僅具有預防結核的作用,並可用作治療,消滅藥物治療後殘留下來的結核桿菌,這一突破性進展,將加速控制並消除人類的結核感染.

腎結核對側腎積水 腎積水治疗

(一)治療

腎結核繼發對側腎積水是腎結核的晚期並發癥,病人的全身情況較差,病情比較復雜.在繼發對側腎積水的病人,需要解決的問題有:

①腎結核的治療;

②膀胱結核、膀胱攣縮的治療;

③腎和輸尿管積水的治療.由於腎結核引起瞭對側腎積水,危及病人生命,所以如何保留和恢復積水腎的功能將是處理疾病的核心,治療的先後順序應根據積水腎的功能情況來決定.

如果腎積水較輕,腎功能及一般狀況較好,能耐受手術,尿素氮在18mmol/L(50mg/dl)以下,可在抗結核藥物治療下先作腎切除,待膀胱結核好轉後,再處理對側腎積水.根據北京醫科大學第一附屬醫院154例腎結核對側腎積水的治療結果,不足1/3的患者在結核腎切除後,膀胱結核逐漸愈合,腎積水好轉或無明顯變化,不需進一步處理.如果腎積水梗阻嚴重,伴有腎功能不全或繼發感染則應先解除梗阻挽救腎臟功能,待腎功能及一般情況好轉後再行結核腎切除.但腎積水常與攣縮膀胱並存,攣縮膀胱的結核病變多較嚴重,一時難以治愈,影響瞭腎積水的處理.近年來由於采用瞭短程化療抗結核藥物,這些藥物具有強大的殺菌作用,膀胱攣縮行腸膀胱擴大術時,膀胱感染及未完全愈合的結核並不列為手術的禁忌證.Dounis(1979)報道的51例膀胱結核攣縮患者,行結腸膀胱擴大術時,51例均尚有膀胱刺激癥狀,19例有血尿,14例有感染.膀胱攣縮時因輸尿管口狹窄及反流引起的腎功能不全,隻要肌酐清除率不少於15ml/min,仍可進行手術治療,很多患者施行瞭腸膀胱擴大術後,腎功能得到顯著的改善.尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者則不宜行腸膀胱擴大術,而應行尿流改道術治療.

腸膀胱擴大術最初采用末端回腸,以後改用一段隔離的、帶有血運的乙狀結腸與攣縮的膀胱吻合以增大其容量,如積水側輸尿管下端有梗阻及閉合不全,則可將輸尿管切斷,吻合於腸襻上.1965年Gil-Vernet主張采用盲腸及末端回腸與膀胱吻合,采用回盲部的優點為盲腸或結腸排尿較回腸有力,發生尿淤積的程度較輕,黏液分泌也少,采用盲腸擴大膀胱時,輸尿管移植於回腸可利用其回盲部瓣膜防止尿液反流,此外回盲部的蠕動方向為順蠕動,術時容易定位,且無溶質吸收現象(Dounis,1980),故現認為用回盲腸或結腸擴大膀胱是較好的方法.

手術前患者應接受至少4周的抗結核藥物治療.采用結腸時應先作鋇灌腸以除外結腸憩室.術前必須作尿流率檢查,女性尿流率低者可采用膀胱頸擴張並於3及9點處將膀胱頸切開;男性則應於手術前3周經尿道手術將膀胱頸切開,切開膀胱頸時,應註意避免引起尿失禁.

術前要做好腸道準備工作,術前48h口服新黴素1g及甲硝唑(滅滴靈)200mg,3次/d,並於清洗結腸後留置500ml5%聚乙烯酮碘溶液(Providone-iodine),手術時隻切除膀胱頂部,盡量少切膀胱,如果要作輸尿管回腸吻合,吻合要在結腸膀胱吻合前施行,否則將增加手術的困難.腸切除前,靜脈滴註慶大黴素160mg.術中常規用大網膜覆蓋吻合口以減少合並癥、漏尿.

腎和輸尿管積水:腎和輸尿管積水的治療決定於引起梗阻的原因,最關鍵的問題是有無膀胱攣縮,如果膀胱無攣縮,而僅有輸尿管口或下段狹窄,則治療同輸尿管下段狹窄.如果膀胱有攣縮,則治療按膀胱攣縮處理.

腎、輸尿管積水嚴重,腎功能不全或已發生無尿,攣縮膀胱不適於腸膀胱擴大術者,可采用尿流改道術,常用的尿流改道術有輸尿管皮管造口術和腎造口術,手術方法比較簡單,在作輸尿管造口前,應用局部皮膚做成皮瓣,而不需要在輸尿管中放置導管,輸尿管積水過重可引起輸尿管迂曲,迂曲本身又可引起梗阻,在這種情況下應切除迂曲的輸尿管.輸尿管皮管造口一般是永久性的,不能於改道後再恢復原狀.腎造口術多為暫時性的,待切除結核腎,膀胱結核愈合後,再治療輸尿管下端狹窄性病變.腎造口術有時也可作為永久性造瘺.回腸膀胱是常用的尿流改道方法,即采用一段隔離的回腸,輸尿管移植於上,並於腹壁作回腸造口引流,一般用於全身情況較好,輸尿管皮管造口引流不暢的病人,在隻有1個腎的情況下,回腸膀胱並不比輸尿管皮管造口優越.其他尿流改道手術如輸尿管結腸吻合術,由於容易產生上行感染和高氯血癥性酸中毒,已不再應用.

(二)預後

腎結核對側腎積水的患者,如無膀胱攣縮,作輸尿管口擴張、切開或輸尿管膀胱吻合術,預後較好,如膀胱病變嚴重,並有腎積水、腎功能不良或繼發感染,則預後不良.

早期治療腎結核,防止膀胱發生嚴重結核病變,並在治療過程中註意這一並發癥的發生.則可取得較好的效果.

腎結核對側腎積水 腎積水饮食

腎結核患者要補充高熱量及高質量蛋白質,且需乳類;需大量補充維生素A、B、C、D;多食新鮮蔬菜、水果及各種清淡富含水分食品,以保持大小便通暢,加強利尿作用.久病體虛患者宜進食滋補品.忌溫熱、香燥的飲食,亦忌煙酒.

腎結核對側腎積水 腎積水并发症

腎積水一旦並發感染,若梗阻不及時解除,感染難以治愈,感染又加速腎臟的破壞,形成惡性循環,甚至形成膿腎.對側腎積水是腎結核的晚期並發癥,由膀胱結核引起.