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梅克爾憩室(Meckelperticulum)又稱回腸遠端憩室,是常見消化道畸形.當發生炎癥、壞死穿孔,腸梗阻和出血等並發癥時,引起外科急腹癥而就診.

小兒梅克爾憩室小兒美克爾憩室小兒卵黃管遺跡小兒回腸遠端憩室病因

(一)發病原因

在胚胎發育期間,中腸原以卵黃管與卵黃囊相通,約於胚胎第5周末,胎盤的血循環已經形成,不再需要卵黃囊,故卵黃管的體腔部分即開始變細逐漸閉合,萎縮成一條索以後即被吸收,發育異常時卵黃管有一部或全部萎縮閉合不全,就能產生各種類型的卵黃管異常,有臍腸瘺,臍竇,臍茸,卵黃管囊腫,美克爾憩室及臍腸系帶.

卵黃管先從臍端開始向腸端萎縮退化,若臍端已退化,腸端未退化則形成一盲囊,稱為回腸遠端憩室,1809年梅克爾(Meckel)對這種先天性畸形,在胚胎學和臨床方面作瞭詳細的描述,因而稱為美克爾憩室.

(二)發病機制

憩室一般位於距回盲瓣20～100cm回腸系膜對側緣,長2～5cm,有獨立的血液供應,和獨立的系膜,憩室頂端常遊離於腹腔內也可有殘餘索條與臍部相連,腸襻可環繞索帶扭絞或被索帶壓迫而引起腸梗阻,憩室頂部也可與其他腸襻粘連而發生腸梗阻,有時憩室內翻為腸套疊起點引起腸套疊.

憩室壁包含3層即漿膜,肌層和黏膜,黏膜通常為回腸黏膜,約有50%含迷生異位組織如胃黏膜和胰腺組織,以胃黏膜最多,這些組織能分泌鹽酸和消化酶,可腐蝕憩室和其周圍組織,使其發生潰瘍出血與穿孔.

憩室也可因本身扭轉,蛔蟲或異物進入而發生梗阻,急性炎癥,壞死和穿孔.

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小兒梅克爾憩室小兒美克爾憩室小兒卵黃管遺跡小兒回腸遠端憩室症状

正常人群中美克爾憩室的發病率為2%,有憩室的人通常多數終身無癥狀,在手術或屍檢時偶然發現美克爾憩室,半數以上在3歲以下嬰幼兒發生癥狀,一旦發生癥狀就很嚴重,多需手術治療,美克爾憩室隻有發生合並癥時才出現癥狀,文獻報道發生並發癥者占15%～30%,並發癥可發生於任何年齡,10歲以前占半數,合並癥中以小腸梗阻(30%),急性消化道出血(40%)和急性憩室炎(20%)為主.

1.腸梗阻

中國醫科大學綜合報道的83例小兒美克爾憩室中,憩室粘連所致腸梗阻無腸壞死29例,有腸壞死8例；憩室所致急性腸套疊8例,慢性腸套疊1例,共46例(55.4%),最近我院遇到1例新生兒因美克爾憩室及索帶嵌入腸管,而形成腹內疝絞窄,腸梗阻腹膜炎,腸穿孔,急診手術,切除壞死腸管及憩室而治愈,一般報道美克爾憩室25%～54%發生腸梗阻,憩室所致腸梗阻主要為低位,且多為絞窄性,與其他粘連索帶所致小腸梗阻難於鑒別,憩室作為起點內翻所引起的腸套疊,多在手術中或手術後檢查病理標本時才能確定,由美克爾憩室所致低位腸梗阻主要表現有:陣發性哭鬧或腹痛,伴惡性,嘔吐,甚者發熱,腹痛後排便,排氣減少或停止排便,排氣,伴有腸套疊者,可出現果醬樣血便,腹部觸及臘腸型腫塊,伴臍周壓疼,如果伴有腸扭轉或絞窄腸梗阻者,病情急劇惡化,有明顯水腫及電解質紊亂,重者出現休克及腹膜炎.

2.憩室潰瘍出血

由於憩室內有異位胃黏膜,其腺體為胃底腺,同時也有幽門腺,胃底腺由分泌鹽酸的壁細胞,分泌消化酶的主細胞及黏液細胞組成,幽門腺由黏液細胞和“CT”細胞組成,“CT”細胞能分泌胃泌素,憩室內異位胃黏膜中胃底腺分泌的鹽酸及幽門腺中“CT”細胞分泌的胃泌素刺激壁細胞大量分泌鹽酸,腐蝕憩室的黏膜和血管,可引起黏膜糜爛和消化性潰瘍,結果可導致出血和憩室穿孔,在美克爾憩室致血便的病例中,異位黏膜的檢出率高達81%～100%,而引起潰瘍出血約占30%,最高可達70%,多見於嬰幼兒,一般無前驅癥狀,嘔吐等胃腸道癥狀,一般為突然出現無痛性全血便,大量便血,伴或不伴有腹痛,起初為黑紫色或黑褐色血便,混有糞質；大量出血時血便為暗紅色或鮮紅色,一晝夜內可有3～5次,可持續2～3天,病兒很快出現面色蒼白,口渴,煩躁不安,精神萎靡,脈細速無力,四肢涼,尿少等失血性休克表現,但此時腹部體征極少,偶有輕壓痛,多數病兒在經過輸血及其他支持療法保守治療後,便血可以暫時停止,但經過一些時間又重復出血,如出血不止,小兒則出現貧血現象,在我們收集的資料中,憩室出血者占25%.

3.憩室炎或穿孔

中國醫科大學綜合報道有憩室炎,無壞死者2例,有壞死6例,憩室炎伴穿孔腹膜炎者17例,共25例(30.1%),發生壞死穿孔者居多(23/25)占92%,多認為由於憩室內有異物而引起憩室炎,急性憩室炎臨床表現與急性闌尾炎難以鑒別,疾病開始即出現右下腹疼,一般為持續性腹痛,無轉移性右下腹疼病史,其肌緊張及壓痛點比較靠近右側臍旁,較一般闌尾偏高偏內,常常伴有腹瀉或伴有便血,肛查直腸右側壁觸痛不明顯,在憩室炎並發穿孔時引起腹膜炎,本組占90%,有人報道占55%(Cobb),此時病兒可有劇烈腹痛,嘔吐,發燒,白細胞增高,腹部有明顯腹膜刺激體征,可出現氣腹,全腹壓痛,腹肌緊張明顯,肺肝濁音界消失,腸鳴音減弱或亢進,亦可出現小腸梗阻癥狀,乃由於憩室炎引起的粘連性腸梗阻或炎癥腸麻痹等癥狀,偶爾也有在穿孔前有便血史,臨床上多診斷闌尾穿孔腹膜炎而行手術治療.

4.其他

美克爾憩室可進入腹股溝,股或臍疝之疝囊內,其中右側多於左側,男多於女,憩室疝入到腹股溝疝囊內多見,稱為憩室疝,美克爾憩室單獨嵌閉在疝囊內,診斷極困難,易誤診,而貽誤治療,臨床癥狀,多數訴腹股溝部敏感,但無壓痛,個別伴有腹內陣痛,表現為不全腸梗阻改變,檢查時,可發現腹股溝內有與精索平行的另一圓錐狀物,有明顯壓痛及觸痛,此時懷疑有憩室疝,應及時診治,術前確診為美克爾憩室比較困難,因此在右下腹炎癥,小腸低位梗阻以及下消化道出血(特別是有復發2～3次的病史)時,均應考慮憩室並發癥的可能性,為瞭確診消化道出血的原因,可用核素锝(99mTc)掃描,對美克爾憩室內有異位胃黏膜者,可顯示在右下腹或近臍部的中腹部有放射性濃集區,上述各種並發癥經非手術療法不能奏效時,均需手術治療,手術時如發現病變與原擬診斷不符時,須仔細檢查回腸末端距盲腸100cm處,以確定是否為憩室引起.

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小兒梅克爾憩室小兒美克爾憩室小兒卵黃管遺跡小兒回腸遠端憩室检查

常規做血象和血生化檢查,有炎癥時白細胞和中性粒細胞顯著增高；有貧血時,血紅蛋白和紅細胞減少；重癥病例可有血小板減少,血生化檢查可有肌酐,尿素氮增高；有水電解質平衡紊亂,應查血鈉,鉀,鈣和血pH值等,糞便常規檢查可發現血便和大便潛血陽性.

1.X線檢查:腹部平片僅能發現有無腸梗阻改變,如有憩室穿孔,膈下可有遊離氣體,鋇灌腸檢查除外結腸息肉及血管瘤改變.

2.99mTc掃描檢查:因99mTc對胃黏膜壁細胞具有特殊親和力,能被胃黏膜吸收,使局部呈放射性濃集區,診斷準確率可高達90%以上,這種核素大部分經胃黏膜聚集利用及排泄,出血的憩室內常伴有異位胃黏膜,可經靜脈註射99锝酸鹽(99mTcO4-)1～3毫居裡,每隔15min進行掃描1次,連續觀察1～3h,腹部有異常放射性堆集區,可幫助診斷,周以明等對13例血便病人行99mTcO4-γ顯像檢查,11例呈陽性而得到術前確診,確診率為84.6%,對檢查為陰性病例,經皮下註射五肽胃泌素後重復照相,可提高診斷率,張長保等對2例經γ照相腹部未見異常放射性濃集區的間斷血便病兒,經註射五肽胃泌素後照相顯示出異常放射性濃集區而確定診斷,並經手術和病理證實,此種改變在腸重復畸形合並消化道出血時也有同樣結果,對已出現急腹癥癥狀的病兒已來不及做這種檢查,而無助於診斷.

小兒梅克爾憩室小兒美克爾憩室小兒卵黃管遺跡小兒回腸遠端憩室预防

目前尚無確切預防措施,同其他先天性畸形一樣采取相應預防措施,做好孕期保健和遺傳咨詢工作,參照其他出生缺陷性疾病,預防應從孕前貫穿至產前.

1.婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用作用大小取決於檢查項目和內容,主要包括血清學檢查(如乙肝病毒,梅毒螺旋體,艾滋病病毒),生殖系統檢查(如篩查宮頸炎癥),普通體檢(如血壓,心電圖)以及詢問疾病傢族史,個人既往病史等,做好遺傳病咨詢工作.

2.孕婦盡可能避免危害因素包括遠離煙霧,乙醇,藥物,輻射,農藥,噪音,揮發性有害氣體,有毒有害重金屬等,在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查,包括定期的超聲檢查,血清學篩查等,必要時還要進行染色體檢查,以采取切實可行的診治措施.

小兒梅克爾憩室小兒美克爾憩室小兒卵黃管遺跡小兒回腸遠端憩室治疗

(一)治療

上述種種美克爾憩室並發癥的治療原則是一致的,不論診斷何種疾病,均應早期手術,切除憩室,才能徹底根治,有利病兒恢復健康.但憩室並發癥在手術前很難做出正確診斷,隻有在做闌尾炎或腸梗阻手術,或探查手術時,如未發現原擬診斷的病變,就應想到有否美克爾憩室引起的並發癥,應探查距回盲部100cm以內之回腸；如腸套疊手術復位時,也應註意回腸末段腸壁上有否小凹陷,是否為憩室內翻所致,仔細檢查處理,否則易造成術後腸套疊早期復發.還有在處理索帶、內疝、腸扭曲腸梗阻時,註意有否是美克爾憩室所引起的腸梗阻.明確診斷,有利於治療.

1.手術前準備

在治療美克爾憩室並發癥時,多因腸梗阻和潰瘍出血引起水及電解質紊亂和血容量及血小板減少,憩室炎或穿孔引起腹膜炎,可致嚴重感染,因此術前因病人病情而異,做好充分的術前準備,以保證病兒以最佳狀態接受手術治療,切除憩室以獲得良好的治療效果.

(1)潰瘍出血者:術前輸血極為重要,以迅速糾正失血性休克,補充足夠血容量,使血紅蛋白恢復到9g以上,收縮壓達到10.7kPa(80mmHg)以上,一般需準備6～12h,使病兒有足夠的血容量才能不至在麻醉下缺氧,防止休克發生.

(2)憩室致腸梗阻:病兒來院時應立即作血氣分析觀察水及電解質有否失衡,及時糾正,嚴重者給予輸血漿或全血,一般準備4～6h,如有絞窄梗阻者應及早手術.有腹脹、腹膜炎者應給予胃腸減壓,有高熱和中毒癥狀者,應給予物理降溫及人工冬眠合劑.同時應用廣譜抗生素.

(3)憩室炎或穿孔:應按闌尾炎或腹膜炎作術前準備.

2.手術療法

手術中根據美克爾憩室的形狀、大小、病理變化以及附著部回腸的病變情況,可作憩室切除或部分回腸切除術.常用術式有如下幾種:

(1)單純結紮、切除及荷包縫合法:憩室類似闌尾大小、基底部不超過1cm者用此方法.

(2)斜形切除術:如圖3所示病變隻限於憩室,憩室基底部較寬而無炎癥者,切除後為避免發生腸狹窄,將基底部用兩把直血管鉗在憩室底部與回腸縱軸成45°角斜行鉗夾後,切除憩室,消毒後不打開腸腔,切斷作“U”字交鎖全層及漿肌層縫合.

(3)憩室同附近回腸切除術:該術式適合於憩室所致的套疊引起腸壞死者.憩室所致內疝、腸扭轉、索帶扭轉打結所致腸壞死者；憩室基底部穿孔伴有較明顯炎癥浸潤者；憩室基底部異常寬大或有較明顯的迷生組織者,連同憩室行回腸切除,作端端吻合術.

關於因其他疾病在開腹手術中偶然發現美克爾憩室是否處理問題,仍有不同意見.由於憩室並發癥的發生率與年齡、憩室的長度、形態、異位胃黏膜或胰腺組織有關.也有人報道在行剖腹探查其他疾病時發現憩室,而未給予切除,2個月後出現瞭憩室並發癥.所以我們認為,對偶然發現的憩室原則上應切除,特別是對憩室在2cm以上,基底部較狹窄易發生梗阻者,以及有粘連或瘢痕的憩室應切除,以免日後發生並發癥而需要再次手術.但對重危病兒或侵襲大而復雜手術,如憩室無明顯炎癥改變,則不宜將其同時切除,但應有明確記載,一般應在6～8周以後行憩室切除術,切忌不要將憩室翻入回腸,有可能導致發生腸套疊.

回腸遠端憩室並發癥不論哪一種均須手術切除憩室,如因其他腹部疾患進行手術時發現憩室,病兒條件許可時,盡可能將憩室切除,以防後患.對便血病例,初次發作時可給輸血及支持療法,不能止血或出血量較大、較急或多次復發者,均宜剖腹探查,尋找出血原因,並止血.近年來在小兒外科也開展瞭用腹腔鏡診斷和切除美克爾憩室的技術,取得瞭良好效果.但仍需積累更多.

(二)預後

回腸遠端憩室合並癥50%發生在3歲以下嬰幼兒時期,診斷雖較困難,但近年來由於診斷技術的提高,能得到早期診斷、早期治療,病死率已由6%～7%下降到1%～2%.

小兒梅克爾憩室小兒美克爾憩室小兒卵黃管遺跡小兒回腸遠端憩室饮食

1、多以清淡食物為主,註意飲食規律.

2、根據醫生的建議合理飲食.

小兒梅克爾憩室小兒美克爾憩室小兒卵黃管遺跡小兒回腸遠端憩室并发症

美克爾憩室也可伴發其他畸形,如臍膨出,腸旋轉不良,腸閉鎖,腸重復畸形以及先天性心臟病等,有文獻報道其發生率可達8.4%,文獻報道本癥發生並發癥者占15%～30%,並發癥可發生於任何年齡,10歲以前占半數,常見有腸梗阻,憩室潰瘍出血,憩室炎或穿孔,憩室疝等並發癥.

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