瘧疾腎病

瘧疾腎病

瘧疾腎病百科

瘧疾(Malaria)經按蚊叮咬而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病.臨床以周期性寒戰、發熱、頭痛、出汗和貧血、脾腫大為特征.兒童發病率高,大都於夏秋季節流行.由於各地防瘧機構建立及群防群治工作的開展,目前我國高度流行區已基本控制,發病率已顯著降低.

瘧疾腎病

瘧疾腎病病因

(一)發病原因

人類對幾種人體瘧原蟲普遍易感,瘧原蟲感染是本病的惟一誘因,人們發現同一時期內瘧疾流行區腎臟病發病率遠高於非流行區,近年來臨床和組織學研究,在患者腎小球內免疫復合物中有瘧原蟲抗原物質,進一步證實瞭瘧疾是產生腎臟病的重要病因.

(二)發病機制

瘧疾產生的腎損害可分為急性腎功能衰竭,急性可逆性腎損害和慢性進行性腎損害三類,急性腎功能衰竭是惡性瘧的嚴重並發癥之一,其發生率約為0.45%,其發病與急性血管內溶血,血容量減少,血液粘滯度增高及彌漫性血管內凝血等因素有關,而後二者則與免疫反應有密切的關聯.

1.急性腎功能衰竭

瘧疾引起的急性腎功能衰竭,其病理變化主要為遠端腎小管變性和壞死,管腔內有血紅蛋白管型及顆粒管型,腎間質水腫,惡性瘧急性腎功能衰竭常為非少尿型,因此臨床上易被忽視,常見的原因是急性血管內溶血(黑尿熱,blackwaterfever),常見於惡性瘧疾,先天性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏是重要因素,瘧原蟲毒素釋出及應用抗瘧藥(如奎寧與伯氨喹啉),解熱鎮痛藥等均為誘因,嚴重時患者可出現急性腎功能衰竭.

2.急性可逆性腎損害

在免疫熒光下,可見IgM(為主),IgG及C3在基膜內皮下及系膜區沉積,電鏡下見電子致密沉積物,部分可找到瘧原蟲抗原,有人發現惡性瘧抗原植入後,繼而循環抗體與之結合,並在原位形成免疫復合物,說明在人類和實驗動物的腎損害是由免疫復合物引起的,大多數瘧疾患者中該類型腎損害(如蛋白尿,腎小球腎炎和腎病綜合征等)對抗瘧治療有效.

腎活檢見腎小球系膜增厚,內皮細胞增殖及肥大,基膜不規則增厚.

3.慢性進行性腎損害

瘧疾所引起的慢性進行性腎損害,亦可在腎組織中檢出瘧原蟲抗原,20世紀60年代已證實其腎損害是由於瘧原蟲感染誘發的免疫異常反應,導致免疫復合物性腎炎,近年來認為三日瘧腎病可能屬自身免疫反應,早期是由循環中的三日瘧抗原形成免疫復合物,或由於抗原植入腎小管毛細血管壁,與抗體相結合在原位形成免疫復合物,產生瞭腎臟的初期損害,進而被破壞的腎組織組織蛋白又可作為自身抗原,促使自身抗體的生成,再引起免疫復合物腎炎,三日瘧流行區居民血清抗核抗體與三日瘧原蟲抗核抗體有交叉免疫反應.

瘧疾腎病

瘧疾腎病症状

1、瘧疾性腎病主要臨床表現為高血壓,蛋白尿,血尿和水腫,4種瘧疾均可並發此癥,但以三日瘧較多見.

2、瘧疾所致的急性腎功能衰竭患者,可有高熱,大量出汗,攝入水量不足導致有效血容量降低,繼而代償性交感神經活性增高,兒茶酚胺分泌增加,腎血管強烈收縮,導致腎血流量明顯降低,則可引起或加重腎功能不全.

3、瘧疾所致的慢性進行性腎損害,主要臨床表現為腎病綜合征,大部分患者在1年內死亡,死亡率較高(約13%),通常為三日瘧並發腎病綜合征,多見於兒童,在三日瘧病情控制後3周內出現典型腎性水腫,甚至產生胸腔積液,腹水,伴有肝,脾大及貧血,在水腫消退後,可持續存在蛋白尿及出現腎功能損害和高血壓,少數為急進性腎功能衰竭.

瘧疾腎病

瘧疾腎病检查

一、檢查

1、血中病原體檢查人體四種瘧原蟲隻有惡性瘧一種在周圍血內僅見環狀體和配子體,且在發作期檢出機會較多,發作間歇期多數原蟲進入內臟毛細血管,如當時配子體尚未出現,則血檢可能暫呈陰性,因此惡性瘧在發作期間查血最為適宜;其餘3種瘧疾的血檢不受時間限制,無論在發作期及間歇期均可見到原蟲.故對臨床癥狀酷似瘧疾、血檢原蟲陰性者,應堅持連續幾天檢查,一天查血2次.細致地按規定檢查厚血膜,其功率高於薄血膜很多倍,凡是瘧疾,最終定能在周圍血中查到瘧原蟲.從患者耳垂或指尖刺取血液塗片、染色、鏡檢,迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法,如發現紅內期瘧原蟲即可確診.

鑒於鏡檢法的準確性受到血中原蟲密度、制片和染色技術、服藥後原蟲變形或密度下降、以及鏡檢經驗等因素的影響,近年來對傳統的血檢法有瞭一些改進.其一為用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細管,取病人60μl血,加一個浮器離心後,瘧原蟲濃集在紅細胞上層和白細胞下層,由於管中央有浮器存在,把上述兩層細胞和瘧原蟲推向管壁,可以直接在熒光顯微鏡下檢查發現熒光的瘧原蟲.此法有濃縮作用,可提高敏感度.其二是用0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血,然後以吉氏液染色後鏡檢.優點是以皂素處理過的厚血膜底板清晰,無紅細胞殘骸和血小板幹擾,有助於瘧原蟲檢出.

2、免疫學檢測檢測瘧原蟲抗原和抗體,主要方法有瓊脂糖擴散試驗、對流免疫電泳、酶聯免疫吸附試驗、直接熒光或酶免疫染色法等;可查出原蟲血癥者.可用於臨床診斷、流行病學調查、追溯傳染源、考核療效及借助測定流行區人群抗體水平的高低,來推斷瘧疾的流行趨勢;過篩供血者以預防瘧疾輸血感染,以及考核抗瘧措施的效果等.此外對多次發作又未查明原因者,檢測瘧疾抗體有助於診斷.檢測抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗、間接血凝試驗、酶聯免疫吸附試驗等.

3、核酸探針檢測目前國內外已有幾種不同的核酸探針用於瘧原蟲的檢測.由於其獨特的高特異性,敏感性可高於鏡檢,認為核酸探針技術非常有希望替代常規的顯微鏡檢查,且可在短時間內成批處理大量樣本,已被認為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平,是瘧疾流行病學調查及評價抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具.

4、PCR檢測在各種瘧疾檢測方法中,PCR方法的敏感性和特異性是最高的.為進一步提高PCR技術的敏感性和特異性,以及便於在實際工作中推廣,又進行瞭巢式PCR(nestedPCR)、PCR-ELISA等方法的研究.除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲外,PCR檢測濾紙幹血滴上的瘧原蟲技術也已成熟,從而便於以PCR技術監測邊遠地區的瘧疾.由於它對實驗技術和條件的要求較高,從而限制瞭其在現場的應用.就目前多數瘧區的條件,現場采血後,尚要回到具有較好條件的實驗室做進一步的分析處理.

5、Dipstick方法此方法診斷瘧疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特異性(81.1%～99.5%)均較高;且具有操作簡便、快速穩定、易學的特點,但應用Dipstick方法也有一定的局限性,用此法難以檢出尚處於潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲.

6、急性腎損害時由於遠端腎小管變性和壞死,檢查可見管腔內有血紅蛋白管型及顆粒管型,腎間質水腫,患者可有大量蛋白尿及紅、白細胞尿和管型尿,多數為非選擇性蛋白尿.血清白蛋白降低,α2球蛋白增高,膽固醇增高,C3降低等腎小球腎炎和腎病綜合征等表現;患者還可有血液黏滯度增高癥狀,是因為含瘧原蟲的紅細胞表面有纖維蛋白沉著,使其相互粘連成團狀,引起微循環障礙,最終出現腎功能衰竭及彌漫性血管內凝血(DIC).

急性可逆性腎損害腎活檢見腎小球系膜增厚,內皮細胞增殖及肥大,基膜不規則增厚.在免疫熒光下,可見IgM(為主)、IgG及C3在基膜內皮下及系膜區沉積.電鏡下見電子致密沉積物,部分可找到瘧原蟲抗原.

三日瘧腎臟的病理改變,以腎小球毛細血管壁局灶性(約30%)或彌漫性增厚,毛細血管襻周圍及系膜細胞內呈節段性硬化(30%～75%)為主.基膜增厚,部分病例有少量新月體形成.病變進行性發展為整個腎小球硬化(約占75%),並繼發腎小管萎縮.其特征為毛細血管壁增厚,管腔狹窄及閉塞,腎小管萎縮及顯著間質浸潤.

免疫熒光鏡檢主要在系膜區有IgM沉積,另外,有少量IgG、C3,偶可發現IgA.免疫球蛋白多在發病後1周出現,持續時間長達半年.近年認為沉積物顆粒粗細與IgG亞型有關,粗糙顆粒常含有IgG3,細小顆粒常含有IgG2,電鏡下見到腎小球內皮下有基膜樣物質沉積,基膜內有電子致密沉積物(electron-densedeposits).

瘧疾腎病预防

1.積極治療傳染源.常用的藥物主要有羥基喹哌、乙胺嘧啶、磷酸咯啶等.另外常山、青蒿、柴胡等中藥治瘧的效果也很好.以上這些藥物要根據瘧原蟲的種類和病情的輕重由醫生來對癥使用,劑量和用法一般人不易掌握,千萬不要自己亂吃.除此之外,還要對患者進行休止期治療,即對上一年患過瘧疾的人,再用伯氨喹啉治療,給予8天劑,以防止復發.

2.徹底消滅按蚊.主要措施是搞好環境衛生,包括清除污水,改革稻田灌溉法,發展池塘、稻田養魚業,室內、畜棚經常噴灑殺蚊藥等.

3.搞好個人防護.包括搞好個人衛生,夏天不在室外露宿,睡覺時最好要掛蚊帳;白天外出,要在身體裸露部分塗些避蚊油膏等,以避免蚊叮.

4.提高人群抗病力瘧疾疫苗接種有可能降低本病的發病率和病死率,但由於瘧原蟲抗原的多樣性,給疫苗研制帶來較大困難.目前研制的主要是子孢子蛋白和基因疫苗,尚未能供現場應用.

瘧疾疫苗、艾滋病疫苗與結核病疫苗已成為全球優先發展的三大疫苗.我國自主研制的“重組瘧疾疫苗"已獲得國傢藥品監督局及世界衛生組織的批準,進入臨床試驗.化學藥物預防是目前較常應用的措施.對高瘧區的健康人群及外來人群可酌情選用.隨著各型瘧疾的有效預防和治療,瘧疾所致的腎損害將隨之得以控制.

瘧疾腎病治疗

一、西醫

瘧疾性腎病絕大多數是可預防的,治療則應以原發病為主.

1、氯喹應用氯喹可控制瘧疾發作,口服首劑1、0g,第2～3天各服0.75g,總量為2.5g,需長期治療者,維持劑量≤0.25/d為宜.靜滴首劑1、5g,第2～3天各服0.5g.惡性瘧伴急性腎功能衰竭者,應在抗瘧治療的同時,使用低分子右旋糖酐、雙嘧達莫(潘生丁)或少量肝素,降低血液黏滯度,防止血栓形成.已發生急性腎功能衰竭者宜早期進行腹腔透析.

2、青蒿素(Artemisinin)是我國自主研制的抗瘧疾藥物,是從中藥青蒿(菊科植物黃花蒿)中提取的一種倍半萜內酯藥物,屬高效、速效抗瘧藥.對各型瘧原蟲的紅細胞內期無性生殖裂殖體有迅速而強大的殺滅作用.與氯喹無交叉耐藥性.其作用與幹擾原蟲的表膜-線粒體功能有關.該藥毒性低、安全,主要用於耐氯喹的惡性瘧患者,最大的不足是其復發率較高.首劑可口服1.0g,6～8h再服0.5g,第2天和第3天各0.5g,也可用其衍生物如蒿甲醚,肌內註射,首劑0.2g,第2～4天減半,總量0.6g,或青蒿琥酯(青蒿酯),首劑0.2g,靜脈緩註,第2～3天各0.1g.

3、伯氨喹能防止瘧疾復發及傳播.口服26.4mg/d(相當鹽基15mg),連服14天,或口服39.6mg/d(相當鹽基22.5mg),連服8天.服用該藥前3天,應先用氯喹.對G-6-PD缺乏的患者,應禁用伯氨喹等藥物,以防止出現黑尿熱,導致嚴重的腎損害.一旦發生黑尿熱,應改用氯喹或青蒿素、蒿甲醚.

4、瘧所致的急性腎損害,雖屬增殖性腎炎但對抗瘧治療有良好的反應.一般在抗瘧治療後1月左右,腎小球腎炎消退,尿液恢復正常.

但抗瘧治療終歸無法徹底消除腎損害.對高度選擇性蛋白尿的患者使用皮質激素有效,故對選擇性蛋白尿病人可采用皮質激素治療,部分病人病情可緩解;也有采用環磷酰胺或硫唑嘌呤治療獲得緩解的.而非選擇性蛋白尿患者對皮質激素效果不佳.

瘧疾腎病饮食

1、註意飲食衛生,不吃生冷食物.

2、根據病情詢問醫生,制定飲食標準.

瘧疾腎病并发症

一、並發病癥

1、黑尿熱這是惡性瘧病人突然發生的急性溶血,伴血紅蛋白尿和高熱的一種嚴重並發癥,多見於反復發作而不規則服用奎寧的惡性瘧病例.

2、瘧疾性腎病以高血壓、蛋白尿、血尿和水腫為主要臨床表現,4種瘧疾均可並發此癥,但以三日瘧較多見.

3、脾大、肝大、血細胞變化、假性急腹癥等也是常見並發癥.