尿道損傷 S37.3051
尿道損傷 S37.3051 百科
尿道損傷是泌尿系統常見損傷,多發生於男性且青壯年居多,尤其是較固定的球部或膜部.男性尿道由尿生殖膈分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及後尿道(前列腺部尿道及膜部尿道),尿道損傷如處理不當,可導致感染、狹窄,梗阻及性功能障礙.
尿道損傷 S37.3051
尿道損傷 S37.3051 病因
後尿道損傷(10%):
是下尿路損傷最嚴重的一種外傷.多由於車禍及骨盆擠壓傷所致,90%以上的患者合並有骨盆骨折.骨盆肌折合並後尿道損傷者達4%~25%.骨盆骨折後骨盆的穩定性受到破壞,恥骨支骨折移位引起後尿道撕裂,或由於恥骨支、坐骨支骨折移位直接刺傷尿道至尿道損傷.
會陰部跨騎傷(15%):
由高處墜落,會陰部騎跨於硬物上或會陰部受直接暴力致尿道球部損傷.球部尿道位於恥骨聯合下方且固定,受外力作用後尿道被擠壓於恥骨聯合與硬物之間,造成尿道挫傷、部分或完全斷裂.
開放性尿道損傷(15%):
動物咬傷、切割傷、槍擊傷、彈片傷及爆炸傷.常合並會陰部軟組織損傷、陰囊及其內容物的損傷.
醫源性損傷(10%):
因使用膀胱鏡、尿道鏡、金屬尿道探子、電切及冷刀切開等操作方法不當或操作粗暴所致.可發生於尿道的任何部位,有尿道狹窄病變者更易發生損傷.
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尿道損傷 S37.3051 症状
尿道損傷的臨床表現,視其損傷部位,程度以及是否合並骨盆骨折和其他內臟損傷而定,單純尿道損傷,全身癥狀較輕,如伴有骨盆骨折,可發生休克,其主要表現如下.
1.休克骨盆骨折後尿道損傷,休克發生率高,約40%,單純騎跨傷一般不發生休克.
2.尿道出血前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出.
3.疼痛局部常有疼痛及壓痛,有排尿痛並向陰莖頭及會陰部放射.
4.排尿困難及尿瀦留損傷嚴重者傷後即不能排尿,傷後時間稍長恥骨上區可觸到膨脹的膀胱.
5.血腫及瘀斑騎跨傷局部皮下可見到瘀斑及血腫,並可延至會陰部,使陰囊,會陰部皮膚腫脹呈青紫色.
6.尿外滲尿道損傷後是否發生尿外滲及尿外滲的部位,取決於尿道損傷的程度及部位,尿道破裂或斷裂且有頻繁排尿者,多發生尿外滲,膀胱周圍尿外滲可出現直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征,尿外滲如未及時處理或繼發感染,可導致組織壞死,化膿,嚴重者可出現全身中毒癥狀,局部感染或壞死可形成尿瘺.
根據病史,癥狀和體征,尿道損傷的診斷並不困難,前尿道損傷的征象一般較為明顯,診斷較易,後尿道損傷的診斷較困難.
尿道損傷的診斷應依據外傷史,癥狀和體征,註意解決以下問題:
1.確定尿道損傷的部位.
2.估計尿道損傷的程度.
3.有無其他臟器合並傷,對嚴重創傷所致骨盆骨折後尿道損傷的病人,特別是休克者應註意檢查有無其他臟器損傷,以免遺漏威脅生命的重要組織器官損傷.
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尿道損傷 S37.3051 检查
1.直腸指診
凡疑有尿道損傷特別是騎跨傷和骨盆骨折,必須進行直腸指診,不可忽略,直腸指診前列腺向上移位,有浮動感,可向上推動者,提示後尿道斷裂;指套染有血跡或有血性尿液溢出時,說明直腸也有損傷,或膀胱,尿道直腸間有貫通傷.
2.診斷性導尿
在嚴格無菌操作下輕柔地試插導尿管,試插成功提示尿道損傷不重,可保留導尿管作為治療措施,不要任意拔除,一次插入失敗,應分析原因,如已有證據判斷為尿道破裂或斷裂,不得再換管或換人再插,更忌用金屬導尿管,因導尿管插入不當有可能加重局部損傷程度,加重出血或帶入感染.
3.X線檢查
疑有骨盆骨折時,應行骨盆正側位平片檢查.
導尿是檢查尿道連續性是否完整的好方法,在無菌條件下,如能順利插入一導尿管,則說明尿道的連續性完整,如導尿管順利插入膀胱,且經檢查膀胱壁完整但傷員有尿外滲現象,應考慮有尿道損傷,但導尿必須在嚴格無菌條件和滿意的麻醉下進行,最好能在手術室中進行,如一次插入困難,不應勉強反復試探,以免加重創傷和導致感染,應立即手術探查,急診大劑量靜脈造影待造影劑聚於膀胱後行排尿期膀胱尿道造影和經尿道作逆行尿道膀胱造影對確診尿道損傷也有幫助,正常時,直腸指檢可以在前列腺尖與肛括約肌之間觸及尿道膜部,如直腸指檢不能捫及該段尿道而直接觸及恥骨後緣,則膜部尿道已完全斷裂,在直腸內指檢時將前列腺向上推動,如前列腺固定,說明後尿道尚未完全橫斷,反之可以向上推動或前列腺由於失去支撐,被外滲血尿推向上方懸浮於盆腔內,則說明尿道和恥骨前列腺韌帶均已斷裂,故診斷後尿道損傷時,肛指檢查也很重要.
尿道損傷 S37.3051 预防
預防:
尿道損傷預防原則上應:
a.引流尿液,解除尿瀦留;
b.作多個皮膚切口,徹底引流尿外滲部位;
c.恢復尿道的連續性;
d.防止並發癥如尿道狹窄、尿瘺(最根本的措施是一次處理好新鮮的尿道損傷);
e.註意防治休克及合並傷的處理.治療方法依損傷部位、程度和時間而定.
尿道損傷約占泌尿生殖道損傷的5%.大多數嚴重的尿道損傷由鈍性損傷引起.後尿道的破裂可累及泌尿生殖膈,往往伴有骨盆骨折,而前尿道損傷常是由會陰部騎跨傷引起.尿道貫通傷較少見.尿道內鏡或插管操作可引起醫源性損傷.急性尿道損傷的可能並發癥有狹窄形成,感染,勃起障礙和尿失禁.
2,急救措施:
防治休克,應及時輸液、輸血、鎮靜和止痛等,並應用有效抗生素預防感染.對輕度尿道損傷排尿不困難者,僅需多飲水,保持尿量.
應用止血和抗菌藥物,觀察排尿通暢程度以決定是否行尿道擴張.
3,術前準備:
1)監測意識、T、P、R、BP的變化,建立兩條輸液通路,應用擴容、止血、糾酸類藥,必要時做好輸血準備防治休克.應用鎮靜止痛劑.
2)應用抗生素預防感染.
3)一般早期不宜立即導尿.禁患者自行排尿,以免導致或加重尿外滲,已形成的尿外滲應及時切開充分引流,防機體感染引發一系列中毒癥狀;尿瀦留者行膀胱穿刺.
4)手術患者備皮:剃除臍以下及會陰部的毛發,並溫水清洗.
5)心理護理:根據患者文化背景、理解程度有選擇地告知患者,使其消除手術前的恐懼心理,以良好心態面對手術.
尿道損傷 S37.3051 治疗
1、治療
首先應糾正休克,然後再處理尿道損傷.治療尿道損傷的基本原則是引流尿液和尿道斷端的重新銜接.
(1)引流尿液在嚴格無菌和滿意麻醉下如能順利插入導尿管,說明尿道的連續性尚完整,如血腫和尿外滲不嚴重,則保留導尿10～14天以引流尿液並支持尿道,等待損傷愈合.如導尿失敗應立即手術探查.如病情嚴重不允許較大手術,可單純作恥骨上膀胱造口術.膀胱造口術可防止尿液外滲,減少局部刺激、感染,促進炎癥、血腫和纖維組織吸收,從而減輕可能發生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度,為二期修復提供瞭方便.膀胱造口術也可用穿刺方法完成.適用於後尿道損傷病例.由於方法簡便,尤宜於基層醫療單位.
(2)尿道修補術
1.經會陰尿道修補術適用於騎跨傷等所致的球部尿道損傷.經會陰切口,顯露球部尿道.如尿道未完全斷裂,則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導尿管至膀胱保留之.沿該管縫合裂口,一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導致術後狹窄.尿道嚴重挫裂傷或完全斷裂時,可從尿道外口插入一導管找到遠側斷端,壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經尿道內口插入一導尿管找到近側尿道斷端,徹底清除壞死組織、血腫,然後用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端.吻合口應避免張力.並按解剖關系徹底引流外滲尿液,在尿外滲區作多個皮膚切口引流外滲尿液,切口應深達淺筋膜以下.術後保留導尿管至少3～4周.拔管後,如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘺管.為預防術後尿道狹窄,術後可作定期尿道擴張.也可每天用10ml尿道灌註液灌註尿道1～2次,作為軟擴張(灌註液配方:地塞米松0.15g,新黴素25g,普魯卡因10g,5%尼泊金10ml,甘油400ml,吐溫-805ml,加雙蒸水至1000ml).同時可輔以音頻理療預防狹窄.
2.經尿道會師術後尿道損傷時,常由於合並其它臟器嚴重外傷,病情危重,病人不能耐受大手術.此時可經恥骨上切口經膀胱作尿道會師術.由尿道外口和經膀胱尿道內口各置入一雌雄探桿,會師後再引入一氣囊導尿管,氣囊註水後牽引導尿管使兩斷端對合.如無雌雄探桿,也可用一手指從膀胱頸部插入後尿道,與從尿道外口插入的金屬探幹會師.如張力較大,可在前列腺斷端的兩側用尼龍線各縫1針,再用直針從會陰引出,在小紗佈墊上結紮,以助牽引和固定的目的.2周後拆去縫線.術後雖仍有尿道狹窄的可能,但由於兩斷端的距離湊近,軸心一致,給二期修復帶來瞭方便.
(1)雌雄探桿會師(2)由恥骨上膀胱切口引入導尿管(3)再引入氣囊導尿管(4)手術完成(5)用金屬導尿管自制成雌雄探桿(6)雌雄探幹會師示意圖
3.經恥骨上途徑一期斷裂尿道修復術由於後尿道斷裂多伴骨盆骨折,病人瀕於休克,恥骨後及膀胱周圍有大量出血,如作修復術,要清除血腫,碎骨片,有可能導致更嚴重的出血,故有一定的困難.但如病人傷情允許、血源充沛,有經驗的醫生可以選用且可得到較好的效果.
尿道損傷的預後,關鍵取決於急診處理的正確與否.切忌反復試以導尿,加重損傷,甚至使部分尿道裂傷加重成完全性的尿道斷裂.至於選用何種手術方法,應視病人全身情況,尿道損傷部位、程度、合並損傷情況、主治醫師的經驗和當時醫療條件而定,不應一概而論.
尿道損傷無論經哪一種方法修復,術後均有瘢痕收縮而致尿道狹窄之可能.手術後的定期尿道擴張有時也未必有效.此外,感染和尿瘺也是常見的並發癥.
1.前尿道損傷
(1)一般措施:騎跨傷往往不會大出血,否則在進行復蘇術時,還需局部壓迫,控制出血.
(2)特殊治療:
①尿道挫傷:尿道挫傷患者無尿外滲表現,尿道保持完整.行尿道造影後,可囑患者排尿,若排尿正常不伴出血或疼痛,無需進一步治療.若有持續出血,可用導尿管引流.
②尿道裂傷:尿道造影後應避免行器械檢查.取下腹部正中小切口,暴露膀胱頸部以便於留置膀胱造瘺管,在尿道裂傷愈合期間應將尿液完全改道引流,當然也可行經皮膀胱造瘺.若尿道造影發現僅少量外滲,可在恥骨上導管引流7天後行排尿檢查,觀察有無外滲.若損傷更為廣泛,在行排尿檢查前,需經恥骨上導管引流2～3周.損傷愈合後可發生狹窄,多數狹窄並不嚴重,無需手術重建.證實無尿外滲後,可拔除膀胱造瘺管,隨後測尿流率判斷有無狹窄引起的梗阻.
③尿道裂傷伴廣泛尿外滲:重度裂傷後,尿外滲可波及會陰、陰囊和下腹部.需對這些部位進行引流,同時行恥骨上膀胱造瘺術.出現感染、膿腫者,行有效的抗菌治療.
④急診修補:尿道裂傷可以行急診修補,但手術操作困難,且術後狹窄發生率高.
(3)並發癥的治療:損傷處狹窄范圍廣泛者需推後行重建術.
2.後尿道損傷
(1)急診處理:處理休克,控制出血.
(2)手術治療:避免行導尿術.
①膀胱造瘺:如膀胱膨脹可做恥骨上膀胱穿刺造瘺,如膀胱不充盈或合並膀胱破裂時需做探查處理.膀胱造瘺3個月後,如發生尿道狹窄或閉鎖,二期做尿道狹窄的手術治療.
②尿道會師術:方法是恥骨上切開膀胱,用食指從膀胱頸伸入後尿道,將從尿道外口插入尿道的探子引入膀胱,在探子尖套上1支尿管,拔出探子,將導尿管引出尿道外口,然後用絲線把它與F18-20氣囊導管的尖端連在一起拉入膀胱,充盈氣囊,作尿道支架及引流尿液用.適當牽拉尿管,以助近端尿道復位.留置尿管4～5周.多數病例排尿通暢,可避免二期尿道狹窄手術.
③窺視下尿道復位:在窺視下尿道鏡進至損傷部位,以後尿道斷端經後尿道進入膀胱,留尿道鏡之半環鞘於原位,退出尿道鏡,經半環鞘插入Foley尿管,充盈尿管球囊,尿管留置3～5周.這種方法在早期恢復尿道連續性,多數病例恢復滿意.
④後尿道修補術:經恥骨上、會陰部聯合切口,找到兩斷端後行尿道吻合術.這種方法在切開血腫後可發生難以控制的出血及並發感染,日後尿道狹窄及陽萎發生率較高,現較少采用.
(3)並發癥的治療:二期尿道成形術後約1個月,拔除導尿管並行排尿期膀胱尿道造影.若造影劑無外滲可拔除恥骨上造瘺管;若有外滲或狹窄,則需保留造瘺管.若發生狹窄亦往往很短,易在直視下行尿道內切開,愈合也快.二期尿道成形術後可出現數月之久的陽萎,2年後仍有陽萎者宜行陰莖假體置入手術.二期尿道成形術後很少有尿失禁,通常可慢慢恢復.
2、預後
尿道狹窄是主要並發癥,多數不需手術重建.若狹窄消除後尿流率低且有感染及尿瘺表現時,需考慮手術重建.若能避免並發癥.預後尚佳.
二、中醫
1,中醫療法:
1)三七傷藥片功能活血化瘀、消腫止痛.每次3片,1日3次.
2)雲南白藥功用活血止血,每次3g,沖服或配用其他藥物服用.
3)跌打丸舒筋活血,通絡止痛,每次1九,1日3次.
尿道損傷 S37.3051 饮食
飲食清淡,營養均衡,多吃富含維生素、纖維素的應季蔬菜和水果.
忌食辛辣刺激、香燥、溫熱、易上火食物,如辣椒、胡椒、牛羊肉、狗肉等.忌食咖啡、可樂、酒等刺激性飲料.
尿道損傷 S37.3051 并发症
急性尿道損傷的可能並發癥有狹窄形成,感染,勃起障礙和尿失禁.
1.前尿道損傷海綿體損傷可在會陰部或尿道口出現大出血,壓迫會陰部出血部位可控制出血,當出血難以控制需急診手術,尿外滲的並發癥主要是感染及敗血癥,出現感染後需徹底清創,充分引流,損傷部發生狹窄是常見的並發癥,但不一定需要手術重建,除非嚴重狹窄,尿流率明顯降低.
2.後尿道損傷狹窄,陽痿和尿失禁是前列腺膜部尿道損傷最嚴重的並發癥,一期修補及吻合後出現的狹窄可見於半數病例,若先行恥骨上膀胱造瘺而稍後行修補術,那麼狹窄的發生率可減少5%,一期修補術後出現陽痿見於30%～80%的病人,平均約50%,然而推遲做尿道重建僅先行恥骨上引流,可使陽痿發生率減少10%～15%,一期行重建吻合術者約1/3出現尿失禁,推遲重建術使之減少到5%以下.
