上頜竇惡性腫瘤
上頜竇惡性腫瘤百科
根據國內資料,耳鼻咽喉部腫瘤統計分析,上頜竇惡性腫瘤占鼻部惡性腫瘤的40.3％,占全身惡性腫瘤的1.2％.Lewis等(1972)分析鼻腔及鼻竇癌772例,約30％發生於鼻腔,70％發生於鼻竇,其中以發生於上頜竇者最多,占58％.本病多見於50歲以上,男女發病比為2∶1.
上頜竇惡性腫瘤
上頜竇惡性腫瘤病因
根據國內外文獻報道,上頜竇惡性腫瘤主要是鱗癌,約占80%;其次有未分化癌,腺癌,粘液上皮癌,圓柱細胞癌,淋巴上皮癌,乳頭狀癌,惡性黑色素瘤,惡性漿細胞瘤及軟骨或骨肉瘤等.
上頜竇惡性腫瘤
上頜竇惡性腫瘤症状
上頜竇惡性腫瘤的癥狀:
鼻塞耳痛淚溢視力障礙頭痛頑固性頭痛牙齦腫脹眼球移位硬腭呈半圓形隆起張口困難
上頜竇惡性腫瘤早期因無何癥狀和體征而難以確診,至晚期待各種癥狀明顯時,診斷多無困難,近年來由於高分辨率的CT及MRI影象檢查逐漸普及和多視角的鼻竇鏡臨床應用,對早期發現鼻竇腫瘤已成為可能,凡中鼻道發現腫物和景象提供竇內占位病變,都應盡早取活組織進行病理檢查,為瞭正確認識上頜竇惡性腫瘤的生物學特征,以便於定位診斷,選擇術式及估計預後,現介紹幾種上頜竇癌定位方法及分級.
1.Ohngren法自內眥和下頜角之間作假想斜面,再於瞳孔處作假想垂直面,將上頜竇分為4個象限,前內象限生長的腫瘤易侵入篩竇,而產生鼻部癥狀和內眥部腫脹,後外象限腫瘤晚期易破壞後壁,侵入翼上頜窩和翼腭窩,也可進一步破壞翼腭窩頂,或進入顳下窩而累及顱中窩,病人可出現張口困難,顳部隆起,頭痛和耳痛等癥狀,位於下部者,最早可出現牙部癥狀,如牙齦腫脹,牙齒松動脫落等.
2.Sebileau法自鼻中甲下緣作一假想水平面,將上頜竇分成上下兩部分,上部分腫瘤易侵入篩竇或眼眶,引起鼻部和眼部癥狀,也可進一步侵犯顱底,發生於下部者預後較發生於上部者為好.
3.Lederman法自眶底和上頜竇底作二橫線,另從兩側眶內壁經鼻腔底作兩垂直線,即將上頜部劃分為上,中,下部,垂直線為篩竇,鼻腔與上面頜竇的分界線,鼻中隔自然分隔兩側的篩竇及鼻腔,此分法主要優點是基本概括瞭全上頜部,上,中,下三部包括的解剖結構如下:
(1)上區篩竇,額竇,蝶竇(未侵及鼻咽部),鼻腔嗅區(即中鼻甲以上部分).
(2)中區外側為上頜竇,內側鼻竇的呼吸部,鼻前庭及鼻腔外側壁(包括下鼻甲).
(3)下區上頜竇底,鼻前庭,腫瘤同時侵犯上頜竇及硬腭,鼻腔底及硬腭,牙源性腫瘤.
上頜竇惡性腫瘤的TNM分期如下:
Ⅰ期T1N0M0;
Ⅱ期T2N0M0;
Ⅲ期T1,2N1M0;T3N0M0已有淋巴結轉移,或可疑淋巴結轉移.
Ⅳ期T4N0M0,T4N1M0,T1,2,3N2M0,1,淋巴結轉移固定,或有遠處器官轉移,坂井等(1976)對上頜竇癌作如下分期:
Ⅰ期T1～2N0M0.
Ⅱ期T3N0M0.
Ⅲ期T4N0M0;T1～4N1M0.
Ⅳ期T1～4N2～3M0;T1～4N0～2M1.
上頜竇惡性腫瘤的定位與分級,是醫生對本病進行全身與局部動態觀察之後,就診斷,治療及判斷預後等,而制訂出來的標準,可用以規范醫生的診斷和治療行為.
根據國內外文獻報道,上頜竇惡性腫瘤主要是鱗癌,約占80%;其次有未分化癌,腺癌,粘液上皮癌,圓柱細胞癌,淋巴上皮癌,乳頭狀癌,惡性黑色素瘤,惡性漿細胞瘤及軟骨或骨肉瘤等.
臨床表現
上頜竇惡性腫瘤因其腔隙較大,原發部位不同,故早期可無癥狀,多於檢查中發現,待腫瘤逐漸長大,影響周圍組織結構和功能時,可產生相應的癥狀和體征,如向鼻腔發展,則有鼻塞,流粘膿鼻涕帶血和有臭味,鼻腔檢查,可見鼻腔外側壁內移至鼻腔狹窄,有時中鼻道或鼻腔有腫物,這是活檢明確病理診斷的有利時機,腫瘤侵及鼻淚管,可出現淚溢現象,累及上頜竇前壁,則有面頰腫脹,畸形和面麻疼痛,腫瘤向底部浸潤,患者常出現牙痛,牙齦腫脹,牙齒松動脫落及硬腭呈半圓形隆起等,此時易誤診為牙病,經拔牙治療後其癥狀反而加重,腫瘤亦可向上頜竇後壁發展,侵及翼腭窩,引起張口困難,若腫瘤破壞眶下壁或進入眶內,可出現眼球移位及視力障礙等,腫瘤晚期可經篩竇,眼眶侵入顱前竇,可經翼上頜窩,翼腭窩,進而破壞翼腭窩頂,或累及顳下窩,進入顱中窩,凡臨床內眥部出現包塊,張口困難,頸部隆起,頑固性頭痛,耳痛等癥狀,均提示有顱底或顱內轉移可能,上頜竇惡性腫瘤,約1/2有淋巴結轉移.
上頜竇惡性腫瘤
上頜竇惡性腫瘤检查
上頜竇惡性腫瘤檢查項目:
耳鼻咽喉CT檢查
高分辨率的CT及MRI影象檢查逐漸普及和多視角的鼻竇鏡臨床應用,對早期發現鼻竇腫瘤已成為可能,凡中鼻道發現腫物和景象提供竇內占位病變,都應盡早取活組織進行病理檢查.
上頜竇惡性腫瘤预防
本病無有效預防措施,早診斷早治療是本病的防治關鍵.
上頜竇惡性腫瘤治疗
(一)放療
多主張與手術切除聯合應用,但術前或術後應用,各傢尚未完全統一,術前適量放療有使腫瘤體積縮小和減少淋巴轉移的作用,因放射治療能使腫瘤血供不足及組織中氧張力低下,故可減少腫瘤對放射線的敏感性,手術後放療,對於術後安全緣殘留的活躍細胞及手術難以達到並已轉移的淋巴管和淋巴結,有補充治療作用,對晚期腫瘤病人,已失去手術機會者,放療可以延長其生命.
(二)手術療法
術式選擇應根據病變原發部位及侵犯范圍而定.
1.上頜骨部分截除術
適用於上頜竇惡性腫瘤隻限於上頜竇底部或牙槽突,硬腭早期惡性腫瘤等.
於患側牙齦做長切口,切開粘膜及骨膜,在患側中切牙內側切開硬腭部軟組織,至軟硬腭交界處為止,然後向外側延長切口達第三磨牙,並與上頜竇前壁之切口相連,在上述切口范圍內,用骨鑿或鋸切除包括牙部之上頜骨之硬腭,這樣使上頜竇與鼻腔充分暴露,最後去除上頜竇之鼻側壁,使上頜竇腔與鼻腔相通,切除腫瘤後的創腔用碘仿紗條填塞,術後4～6天抽出,並安裝術前準備好的假牙托,以閉合創口,使病人恢復咀嚼,發音,避免軟組織收縮而發生的畸型.
2.上頜骨切除術
上頜骨切除術是耳鼻咽喉科醫生處理以上頜竇為主的惡性腫瘤常用的手術,近年來隨著外科技術的發展,其基本術式有較大變通.
上頜骨切除術通常采用Weber-Fergusson切口,這裡主要介紹改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口,該切口有以下優點:①易接近面頰部軟組織和於直視下掀起面頰部皮瓣;②可直接觀察面頰部皮瓣;③可直接觀察面頰軟組織及皮瓣是否受腫瘤浸潤及浸潤范圍;④可根據需要將鼻側切口向上伸延至眉弓,也可將眶下緣切口向外延至顳部;⑤在鼻唇溝上做“W"形切口,可預防由於切口收縮而致的上唇向上前移位畸形,並可避免明顯的線形瘢痕形成.
為使切口準確,整齊,術前應在皮膚上用龍膽紫畫線,為減少出血,可沿切口及面頰部用0.5%～1%lidocain(加適量1∶1000副腎素)浸潤麻醉,結紮切口處動脈,切口包括鼻側緣,上唇,唇齦溝,內眥,下瞼等,內眥部切口要避免損傷內眥韌帶,下瞼切口應距瞼緣2～3cm呈弧形水平切開達外眥部下方,切開皮膚,皮下組織,並對準眶下緣,直達骨膜,切口盡可能與眼輪匝肌纖維走向一致,在分離眶下緣骨膜時,要註意避免穿透骨膜而進入眶內,眶下神經與血管應予結紮切斷,如能保留眶下壁的上頜骨切除,下瞼切口可改為下瞪結膜囊內切口,即與下瞼緣平行,由內眥切至外眥,術後用細絲線縫合,下瞼無瘢痕,有美容作用,經眶下骨膜放一牽開器,使眼球輕輕上抬,找到鼻淚管並予橫斷,根據腫瘤累及范圍,從淚囊窩將淚管殘留部分上提或一並切除,沿紙樣板向後分離,用雙極電凝阻斷篩前後動脈,完成上述軟組織切開後,將面頰部皮瓣翻向外側,並用鹽水紗佈保護好,這時整個上頜骨之前部,後外側,眶下緣,上頜骨額突,齒槽突,顴骨,梨狀孔緣及鼻腔側壁緣,均暴露於手術野之內,用剝離子分離梨狀孔及鼻腔側壁粘膜,使骨壁與粘膜充分分離,自兩側中切牙之間,沿硬腭中線向後切開硬腭的粘骨膜,直達硬腭後緣,然後刀刃向外與上方切口垂直,沿硬腭後緣,全層切開同側軟,硬腭交界處,直達第二磨牙後緣,與唇齦溝切口末端會合,將切開之粘骨膜瓣向兩側分離,同時拔除患側中切牙,從中線劈開硬腭骨,切斷鼻腔外側壁,眶下骨膜充分分離後,先找到眶下裂前端,然後從上頜骨顴突和顴骨下緣遊離附著的軟組織,從眶下裂前端穿入鋼絲鋸或骨剪,切斷顴骨,以手指摸清第三磨牙後方的上頜結節,用大平鑿或骨剪切斷上頜結節與蝶骨翼突之間的聯系,這時整個上頜骨已基本松解,用持骨鉗咬住上頜骨體部並向各方向搖動,如仍有部分未切斷,可用剪刀補充切斷之,將之頜骨連同腫瘤一並取出,如有頜內動脈出血,應予結紮,創腔以熱鹽水紗佈填塞壓迫5分鐘,取出後檢查創腔有無出血,殘存腫瘤及安全緣是否足夠,創腔可用帶有抗生素的凡士林油紗條或碘仿紗條填塞,切口分兩層縫合,加壓包括.
上頜骨切除術的某些問題仍有爭論:①關於創腔植皮問題:主張植皮者認為植皮可以加速創面上皮化,避免長期滲出,結痂和肉芽組織增生,不植皮也可自行上皮化而達到上述目的,但需要的時間較長,故多數學者認為植皮利大於弊,②關於硬腭缺損的處理:單純硬腭骨受累者,切除硬腭骨後可保留硬腭粘骨膜,如硬腭骨粘膜也同時受侵,則全切除術後可用鼻中隔移位修復其缺損,傳統的方法是安裝牙托,以保證病人術後正常進食和語言交流,③眶下壁缺損修復:上頜竇惡性腫瘤累及眶下壁骨切除術後,如筋膜囊完整,可不必重建,或轉移鼻中隔予以重建,眶下壁部分缺損,可用自體骨或人工材料重建,以防眶內容疝入創腔造成眼球移位,④眶內容物剜除:主要適用於腫瘤已穿破眶筋膜囊或累及球後造成失明的病人,眶內容全切除後,如能保留結膜囊,重建眶底,仍可安裝義眼,否則可用帶蒂肌皮瓣修復眶內缺損,⑤牙槽突切除:上頜竇癌累及整個牙槽突骨者較少,故目前主張上頜竇底有腫瘤浸潤者,仍可作保留部分牙槽突的上頜骨切除術.
3.根治性上頜骨切除術
根治性上頜骨切除術(Radicalmaxillectomy)適用於上頜骨惡性腫瘤已廣泛侵及翼腭窩,翼頜間隙,顳下窩或顱底者.
手術步驟基本與上頜骨切除術相同,但應根據腫瘤侵犯范圍作以下變通:
(1)切口按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上適當伸延.
(2)將面頰皮瓣向外下翻轉,以更大范圍暴露上頜骨前壁,梨狀孔,鼻腔側壁,上頜骨額突,鼻骨,眶下緣外側,頰肌,咬肌,下頜關節,腮腺前段,下頜骨升支的一部分,額及顳肌下部.
(3)暴露下頜骨升支,自顴弓下緣切斷啼肌附著處,並將咬肌向下翻轉,自顴弓上切斷顳肌,將顳肌向上翻轉,切斷顳下頜韌帶及下頜關節囊,使下頜關節脫位,遊離下頜關節突,切斷附著其上的翼外肌,自顴弓中段截斷,這樣可為進一步切除顳下窩及翼腭窩之腫瘤提供良好視野.
(4)切斷下頜骨升支分離下頜骨升支內側區附著的軟組織,充分止血後,用鋼絲鋸將升支從頸部下方鋸斷,取下或向前翻轉,這時顳下窩,口腔外側區,眶下裂,蝶骨,翼突外板的外側區及上頜骨後外壁,均得到良好顯示,如翼外肌已有腫瘤侵及,可將其從翼內肌上分離下來並予切除,如翼腭窩已有腫瘤生長,應連同翼突一並切除,但因其間有翼叢等較豐富血供,應註意止血,頸外及頜內動脈結紮有助於術中減少出血和腫瘤切除.
(5)移除眶底,根據眶底受累程度,可作全眶底或部分眶底切除術,術後缺損處理方法同前述.
(6)完整切除顴骨,眶下壁,鼻腔外側壁,硬腭,上頜結節及蝶骨翼突的聯系,連同竇內或鼻腔腫瘤整塊切除,對切除之骨斷端,可用骨銼予以磨平,以減少因骨刺刺激造成病人術後不適或頭痛,根治性上頜骨切除後,常導致面部塌陷畸形,其矯正手術可一期或二期完成.
上頜竇惡性腫瘤饮食
上頜竇惡性腫瘤食療方(以下資料僅供參考,詳細情況詢問醫生)
1)綠豆百合湯
材料:綠豆50克、百合30克、紅棗10枚.
做法:先將綠豆、百合、紅棗浸泡洗幹凈,紅棗去核,同放入沙鍋內,加水適量同煎煮至綠豆開花,百合爛即可.
建議:結直腸癌化療後食用.
2)紅蘿卜燉肉
材料:紅蘿卜500克、豬肉250克、食油50克、蔥薑絲、食鹽、醬油、醋、味精、香油各適量.
做法:紅蘿卜洗凈切成三角塊;豬肉洗凈切成小方塊;油放鍋內燒至五成熟.
上頜竇惡性腫瘤并发症
腫瘤侵及鼻淚管,可出現淚溢現象,累及上頜竇前壁,則有面頰腫脹,畸形和面麻疼痛,腫瘤向底部浸潤,患者常出現牙痛,牙齦腫脹,牙齒松動脫落及硬腭呈半圓形隆起等,此時易誤診為牙病,經拔牙治療後其癥狀反而加重,腫瘤亦可向上頜竇後壁發展,侵及翼腭窩,引起張口困難,若腫瘤破壞眶下壁或進入眶內,可出現眼球移位及視力障礙等,腫瘤晚期可經篩竇,眼眶侵入顱前竇,可經翼上頜窩,翼腭窩,進而破壞翼腭窩頂,或累及顳下窩,進入顱中窩.
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