老年人前列腺癌老年前列腺癌

老年人前列腺癌老年前列腺癌百科

老年人前列腺癌是原發於前列腺的一種惡性腫瘤,是男性泌尿生殖系常見的惡性腫瘤.在所有器官的惡性腫瘤中,前列腺癌的自然病史變化多端,因人而異,難以預料.

老年人前列腺癌老年前列腺癌

老年人前列腺癌老年前列腺癌病因

雄激素水平(30%):

前列腺癌的病因不明,雖然前列腺癌不在去勢者發生,自幼睪丸發育不良者幾乎無前列腺癌,前列腺癌可於睪丸切除後顯著縮小,但至今尚無客觀資料證明體內雄激素水平與前列腺癌的發生有關,同樣也無足夠證據說明前列腺增生與前列腺癌之間存在有因果關系.

其他(20%):

性生活過度,前列腺反復感染或慢性炎癥,吸煙,工業致癌物質鎘等病因假說,均不能解釋歐美發病率高而亞洲發病率低以及不同種族,不同地區發病率懸殊的現象.

細胞遺傳學損傷(30%):

近年來,越來越多的研究表明:前列腺癌的發病過程中,細胞的遺傳學損傷起著重要作用,環境因素如放射,化學物質,物理損傷所致DNA突變或其他類型異常,即原癌基因(如Ha-ras,C-erbB-2,myc)的激活和抑癌基因的丟失或突變,可在敏感細胞中產生致癌作用.

發病機制

前列腺惡性腫瘤的分類按細胞類型和起源可以分為:①起源於上皮的有腺癌,移行細胞癌和神經內分泌癌;②起源於間充質(stroma)的有橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤;③繼發癌可來自膀胱癌或結腸癌的直接遷延,亦可為血行轉移(如肺癌,黑色素癌),淋巴癌少見,腺癌占全部惡性腫瘤的95%,其餘部分中有90%為移行細胞癌.

1.腺癌起源的解剖部位前列腺可分為中央帶,外周帶和兩個亞區即移行帶和尿道周圍帶,靠近前列腺部尿道的近段,前列腺癌大多數起源於移行帶之外,即所謂“外前列腺"處,外腺體有兩組不同的管,在組織學和生物學上分為兩個不同區域:

①外周帶;

②中央帶,前列腺癌起源於中央帶的隻占5%～10%,發生於此處的位於前列腺基部的腫瘤並不少見,一半以上的癌起源於外周帶,外周帶占正常前列腺腺體的70%,直腸指診時容易觸到腫瘤,而外周帶的前外側翼也像移行帶一樣,隻在腫瘤相當大時才可望能夠觸到,移行帶腫物往往與前列腺增生關系密切,因此不容易確定對癌的易感性,估計有20%的腺癌起源於此部位,文獻報道前內側前列腺癌或移行帶癌存在於BPH發生的地區,通常在切除增生腺體時發現,臨床上稱偶發癌(TA期).

2.先驅病變

癌前期病變的確定最好是像體表和空腔器那樣,對可疑病灶進行長期觀察,直至發生浸潤,才予以確定,但前列腺是實質性器官,無法遵循上述方法確定癌前期病變,伴隨前列腺癌發生的兩種增生病變被認為是癌前驅病變:

(1)腺瘤病(adenosis):是一種與腺性前列腺增生結節相類似的“非典型腺瘤樣增生"或“腺瘤病",腺細胞為高柱狀,細胞質為正常蒼白色,隻是核的增大和異形不是恒定的,另一些病灶顯示腺大小不均,在較大腺體中其形態奇異.

(2)管-腺發育不良(duct-acinardysplasia):許多學者如Andrews和McNeal等描述瞭另一種癌前期病變,特點是在預先存在的管-腺單位內有細胞增生,存在腺瘤病通常沒有的異形細胞和核異常,“管-腺發育不良"亦稱“前列腺上皮內新生物"(prostaticintraepithelialneoplasia),發育不良常是有明顯界線的小病灶,上皮染色深,在沒有癌的前列腺內病灶很少超過4mm,但在有癌的前列腺內,尤其是在靠近腫瘤浸潤處卻常見到,通常,提示為浸潤癌過渡階段.

3.組織學特征

臨床上能查出的很小的前列腺癌其組織學最少是中分化的,McNeal報道屍解發現的前列腺癌體積大約70%是小於1ml,而此類小腫瘤是占人群中前列腺癌患者的絕大多數,相反,臨床上發現的前列腺癌患者大約有80%體積大於1ml,屍解癌和臨床癌之間的生物學關系仍有爭論,癌存在的時間可能是其中因素,大約有一半臨床癌患者前列腺內存在未被查出的癌是多灶性,前列腺癌的細胞形狀呈多形性,細胞分化程度通常不用作分級的依據,免疫組化檢查以PSA和PAP作為標記物,根據其染色深度可用以區分癌細胞的高,中或低分化,但在分化較好的癌中染色往往深淺不一,根據染色深淺分級亦不十分可靠.

浸潤型前列腺癌胞質多深染失去像正常細胞所含的無數小空泡,高分化的癌細胞胞質內可保存透明,蒼白彌漫性的空泡,即所謂“透明細胞癌",被評為Gleasonl和2級,它幾乎都起源於移行帶,此類患者預後較好.

前列腺癌的細胞核幾乎都有程度不等的增大,但僅部分見於高分化癌的細胞內,核增大常伴有染色加深和核仁增大.

4.結構類型

惟一能夠表達腫瘤組織學差異的是前列腺癌的結構類型,這些類型是按照不分化進程分級排列,用以估計預後和指導治療,在所有分級方法中,較常用的有兩種:

(1)Mostofi分級系統Mostofi系統共分3級,既考慮腺體結構,又考慮細胞學特征,Ⅰ級:腺體分化良好,核輕度變形;Ⅱ級:腺體結構存在,但核中度改變;Ⅲ級:顯著核變形的腺體以及未分化的腫瘤組織,此種分級較簡單,但不完善.

(2)Gleason分級系統Gleason根據在低倍鏡下所見的腺體形態予以分級,將腫瘤鏡下形態占優勢的主要結構(主級)和次要結構(次級)從分化最好至分化最差的共分成5級:

1級:腫瘤由含有均一性,單個,分離,密集而有邊界的結構構成.

2級:腫瘤雖有邊界,但有少數腫瘤腺體侵入鄰近非腫瘤的腺體內,腺體仍為單個,分離,但排列較松散,不像1級那樣均一.

3級:腫瘤浸潤至正常前列腺,腺體大小和形態不一,邊緣平滑的篩狀癌結節也屬3級.

4級:腺體不呈單個,分離,而是互相融合浸潤,邊緣不整齊.

5級:腫瘤不分化成腺,呈實體細胞團,散在的細胞浸潤或伴有中心壞死的癌細胞巢.

老年人前列腺癌老年前列腺癌

老年人前列腺癌老年前列腺癌症状

1、臨床癥狀早期前列腺癌常無癥狀,當腫瘤增大至阻塞尿路時,出現與前列腺增生癥相似的膀胱頸梗阻癥狀,有逐漸加重的尿流緩慢,尿頻,尿急,尿流中斷,排尿不盡,排尿困難甚至尿失禁,血尿並不常見,晚期出現腰痛,腿痛(神經受壓),貧血(廣泛骨轉移),下肢水腫(淋巴,靜脈回流受阻),骨痛,病理性骨折,截癱(骨轉移),排尿困難(直腸受壓),少尿,無尿,尿毒癥癥狀(雙側輸尿管受壓),一些患者以轉移癥狀而就醫,而無前列腺原發癥狀.

2、直腸指診

直腸指診是首要的診斷步驟,檢查時要檢查前列腺大小,外形,有無不規則結節,腫塊的大小,硬度,擴展范圍及精囊情況,常規體檢時觸到前列腺增大,堅硬,結節,表面高低不平,中央溝消失,腺體固定或侵犯直腸,原發於移行帶的腫瘤則於增大至一定程度時才能觸及,腫瘤常堅硬如石,但差異很大,浸潤廣泛,發生間變的病灶可能較軟,與前列腺增生伴發的前列腺癌直腸指診有時不易分清,前列腺硬結的鑒別診斷有肉芽腫性前列腺炎,前列腺結石,前列腺結核,非特異性前列腺炎和結節性前列腺增生,應小心予以鑒別.

老年人前列腺癌老年前列腺癌

老年人前列腺癌老年前列腺癌检查

PSA是最重要的前列腺癌標記物,前列腺酸性磷酸酶敏感性較差,堿性磷酸酶增高者應註意是否有廣泛骨轉移,晚期前列腺癌壓迫雙側輸尿管可致血肌酐,尿素氮增高及CO2結合力降低.

1.前列腺酸性磷酸酶(PAP)

應用血清酸性磷酸酶作為前列腺癌的標記物已有40年歷史,由於酸性磷酸酶缺乏特異性,且在室溫下酶的穩定性差,24h內酶存在生物學變異,酶異常增高的意義難以確定,除前列腺癌外,許多其他器官和組織的腫瘤都可引起酸性磷酸酶增高,因此,其實用價值很受影響,1974年Cooper等首次采用放免分析法測定血清前列腺酸性磷酸酶(PAP),使敏感性和特異性明顯提高,李泉林等報道一組病例采用江蘇原子能研究所生產的PAP放免測定藥盒,做常規放免測定,男性成人正常值為<2.5?g/L,30例前列腺癌患者PAP水平為4.18+3.33?g/L(0.15～13.64?g/L),其中PAP高於正常者占63.3%,PAP升高率A期占0,B期44.4%,C期75%,D期81.8%,此30例患者用生化酶化測定PAP,僅26.7%患者高於正常值,其敏感性遠較放免分析法低,前列腺增生癥患者PAP升高均在3.0?g/L以下,國外資料也表明PAP並非理想的標記物,自從血清前列腺特異性抗原檢測應用於臨床以後,學者們已用PSA取代瞭PAP檢測,以節省開支.

2.前列腺特異抗原

前列腺特異抗原(PSA)是一種隻由前列腺上皮產生的酶,是一種糖蛋白,它能使精液的凝塊水解,其功能與男性生育力有關,PSA分子量約為30000,含有240個氨基酸和7%碳水化合物,它與激肽釋放酶族的蛋白酶很近似,存在於血液和精漿內,PSA是一種比PAP更敏感的標記物,但對前列腺癌的篩選診斷來說,其特異性仍不高,前列腺癌和前列腺增生癥(BPH)患者血清PSA均可增高,它是監測前列腺癌預後的重要標記物,據國內文獻報道,血清PSA正常上限:酶放免法(EIA)為3.6?g/ml,放免法(EIA)為2.8或3.0?g/ml,不同公司生產的藥盒正常值稍有差異,我國已能制備特異性強,效價高的PSA單克隆抗體,臨床上PSA(放免法)>3?g/ml為可疑,BPH患者PSA增高不顯著,約為0.3?g/ml/gBPH,前列腺癌患者PSA增高與包膜內癌體積成正比,除國外報道少數A1期患者,國內報道少數A,B期患者PSA可在正常范圍外,各期前列腺癌均高於正常值,PSA<10?g/ml者多無轉移,>50?g/ml者多廣泛浸潤及轉移,嚴重者可高達500?g/ml以上,極少數例外是D2期腫瘤偶因癌細胞失去分化能力,PSA組織化學檢查顯示染色很淡,這種情況下組織分泌PSA減少,隻有2期患者治療前PSA值為正常.

血清PSA水平相當穩定,濃度與晝夜時間無顯著相關性,臥床休息後PSA可降低,經尿道前列腺電切(TURP),根治性前列腺切除,放射治療或激素治療可使PSA降低,局限於包膜內的前列腺癌在施行根治性前列腺切除術後,PSA可降至為0,PSA可作為治療失敗或復發的指標,需要註意的是血清PSA值在直腸指診後可增高1倍,膀胱鏡檢查後可增高4倍,穿刺活檢TURP後可增至53～57倍,PSA值於直腸指診後1周,活檢後最少4周才降至基礎值,前列腺增生致急性尿瀦留時PSA值會增高,伴有寒戰,發熱的急性前列腺炎可使血清PSA明顯增高,數月後才降至基礎值,非細菌性前列腺炎即使有膿性前列腺液,亦不會引起PSA增高,PSA在免疫組織化學方面亦可作為標記物,要清晰顯示前列腺內的潛伏癌,以及確定轉移癌是否來自前列腺,其特異性比PAP更高,顧方六報道一組患者用前列腺特異抗原的單克隆抗體做組織化學檢查,結果前列腺癌及其轉移癌均呈陽性反應,其他類型前列腺惡性腫瘤均呈陰性反應,盡管PSA水平與前列腺癌的診斷和分期密切相關,但由於PSA在前列腺增生患者的陽性率為32.5%～47%,而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高,故PSA不能單獨用於前列腺的診斷和分期,必須結合直腸指診,直腸超聲,應與病理聯合應用.

3.細胞學及組織學檢查

由於在前列腺癌患者的前列腺液中可檢出癌細胞,故可通過尿液沉淀物塗片或前列腺液塗片鏡檢的方法診斷前列腺癌,通過穿刺活檢可得到病理診斷,活檢的準確性高達80%～90%.

1.經直腸B超檢查

經直腸B超檢查是較準確的檢查方法,可以發現體積4ml以上的癌結節,腫瘤常為低回聲,單發或多發,少數等回聲癌在B超檢查時不被發現,超聲檢查可準確瞭解腫瘤的三維圖像,並可測量腫瘤的體積.

2.前列腺活檢

手指引導經會陰或經直腸穿刺活檢已被沿用數十年之久,但由於準確性較差,對較早期的癌結節確診率較低,近年來用經直腸B超引導穿刺活檢,準確率較高,先做直腸指診瞭解結節或異常觸診區的位置,然後做直腸B超檢查,做低回聲結節的穿刺活檢準確性高,由於在前列腺外周帶和中央帶的低回聲區並非特異性,而且前列腺從頭-尾方向擴展平均長度隻有4cm,Stamay建議在經直腸B超檢查時做系統活檢(systemicbiopsy),在兩個側葉的中部旁矢狀平面扇形方向各做3個穿刺,取出15mm圓柱形組織共6塊,外周帶全層組織在此平面很少超過10mm,都包括在所取組織內,由於遠側(最深)的針蕊內組織是取移行帶的樣本,於置入甲醛溶液之前用藍墨水標記活體組織的遠端,以顯示為移行帶組織.

系統活檢可瞭解:

①癌的范圍(體積);

②估計整個腫瘤的全部Gleason分級;

③確定在前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤的位置,可幫助避免切緣陽性;

④對可觸到的B1期癌,當超聲檢查為等回聲(占21%)時,系統活檢是瞭解腫瘤有無侵犯另一葉的惟一方法,分化較好的癌(Gleason≤3級)往往為輕度低回聲或等回聲,此類腫瘤治愈機會很大,發現位於外周帶或中央帶的此類腫瘤往往需要通過系統活檢予以確診,對任何一個低回聲區需取3～4個活檢標本,若獲取6個分別來自三維空間的活檢標本,就可得到較完整的資料,使能測定腫瘤的準確體積.

3.放射免疫顯像

應用131Ⅰ-人精漿蛋白(r-sm)抗體做放射免疫顯像,可顯示前列腺癌及轉移癌病灶,最佳顯像時間為96h,T/NT值為6.9,69例前列腺癌中66例陽性,陽性率為95.7%,最小檢出腫瘤直徑為0.5cm,其中13例盆腔淋巴結及骨轉移灶同時被檢出,並確定其病灶來源,檢出率比B超及CT更高,放射免疫顯像是一種無創性檢查,可作為篩選檢查方法,但費用較高,亦可出現假陰性結果,仍需配合上述各項檢查才能確診.

4.CT和MRI

CT和MRI對A,B期前列腺癌的診斷無價值,這兩種檢查方法不能顯示有診斷意義的影像,更不能提供癌的生物學表現,C,D期患者可借CT和MRI檢查顯示腫瘤有無擴展至包膜外及精囊,有無壓迫輸尿管引起腎積水.

5.X線檢查

靜脈腎盂造影可發現晚期前列腺癌遷延膀胱,壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水,以及雙側腎功能情況,當發生骨轉移時,可從X線平片上顯示成骨性骨質破壞,可發現病理性骨折.

6.骨掃描

核素全身骨掃描可比X線平片更早發現前列腺癌骨轉移,已施行根治性前列腺切除的患者,若PSA≤20ng/ml,骨掃描不會有異常發現.

老年人前列腺癌老年前列腺癌预防

1.三級預防

一級預防:又叫病因預防,是針對惡性腫瘤的病因和危險因素,采取有效的預防措施,從20世紀40年代以來膳食和營養因素,就成為人們嚴密註視的誘發腫瘤的焦點,減少高脂肪飲食,適量攝入富含維生素A,C,E和纖維素食物,會減少前列腺癌的發生率,化學預防是由Dr.Michael,Sporn始創於20世紀70年代中期,化學預防的定義就是利用天然的或合成的化合物進行藥物幹預,使癌瘤在其臨床前期或早期出現癌變逆轉或抑制,從而防止浸潤癌的發生,Finasteride是一種5α還原酶抑制劑,它能阻斷睪酮逆轉成活躍的代謝物二氫睪丸酮,它在前列腺癌的發生中起到非常重要的作用,這種制劑曾被前列腺癌預防實驗組(PCPT)在美國進行瞭前所未有的龐大的臨床Ⅲ期實驗,衛生工作者協會進行的調查人們膳食攝入為期1年的隨診研究,發現以番茄為基礎的食物和草莓是番茄色素的主要來源(一種非原維生素A的類胡蘿卜素,有抗氧化作用),它可以降低前列腺癌發生的危險,每周用餐中加有番茄制品多於10次者,和少於1.5次的相比,發生前列腺癌的危險率恰成反比,硒是一種必需的非金屬微量元素,有抗氧化,抗增生的特性,它能誘發細胞凋亡和促分化,Clark等曾對人體中硒的作用進行瞭實驗研究,經過隨診觀察,可降低前列腺癌的發生率.

二級預防:由於前列腺癌臨床前期的時間較長,50歲以上男性的發病率很高,開展前列腺癌的普查很有必要,普查方法有3種:物理檢查,即直腸肛指檢查--DRE;血清學檢查,即判斷血清前列腺特異性抗原--PSA的水平;影像學診斷,即經直腸超聲波檢查--TRUS,美國癌癥協會前列腺癌檢查研究計劃的資料表明,DRE的敏感性為50%,特異性為94%,有人建議50歲以上的或有高危因素的男性每年都要做DRE;與癌胚抗原不同,PSA僅是前列腺產生的,PSA的水平越高,它就對前列腺癌越有特異性,PSA的水平大於10ng/ml,它的特異性超過瞭90%,如將PSA與DRE結合,會比單用任何一種方法都好.

三級預防:是在疾病確診後,根據老年腫瘤患者的臨床分期,體力狀況,並考慮到病人實際壽命預期是否比腫瘤病人自然壽命更長等問題,采取有效的綜合治療,以延長生存期,對晚期病人采取姑息性治療,緩解疼痛,提高病人的生活質量.

2.危險因素及幹預措施

許多學者對與前列腺癌有關的危險因素進行研究,尚未得出肯定的結論,一般認為前列腺癌較多發生於性生活頻繁和多生育的男性,但僅個別報道有統計學上的顯著差異,皰疹病毒Ⅱ型,Simian病毒和巨細胞病毒曾被認為可能是致癌因素,這些都是性接觸傳染的病原體,但前列腺癌患者的配偶卻很少發生子宮頸癌,職業和環境研究提示鎘和鋅可能是本病的化學致癌劑,但仍未獲得結論,有關飲食的研究提示進食過多脂肪與前列腺癌發病呈正相關,日本的一項報道提示多進綠色和黃色蔬菜可減少前列腺癌發病率,教育程度調查發現受初等教育發病率高,受大學教育者低,早婚者發病率高,晚婚者低;有前列腺癌傢族史者發病率高,可能與基因的易感性和同一生活環境有關;患者中生男孩子的較多,針對危險因素,提倡晚婚,少育,註意生殖器官衛生及適度性生活,可減少老年後前列腺癌的發生.

3.社區幹預

根據前列腺癌的流行病學,老年人前列腺癌有逐年上升趨勢,腫瘤正在成為越來越大的社會問題,它是當代主要的醫療負擔之一,為瞭做到早期診斷,早期治療,許多國傢已開展瞭前列腺癌的普查工作,社區衛生站有義務為高危人群,老年男性每年開展1次普查工作,做好防癌的宣傳工作,對康復期間的病人給予護理指導及治療.

老年人前列腺癌老年前列腺癌治疗

(一)治療

前列腺癌治療方案的選擇,參照確診時患者的年齡、瘤期、瘤級、腫瘤體積、臨床癥狀、並發癥及伴發癥,做出不同的選擇.前列腺癌的治療有手術、激素、化療、放療以及免疫治療等.

1.外科手術

凡腫瘤局限於前列腺內,無轉移者或患者一般情況良好者可行手術切除.

(1)前列腺癌根治術:手術范圍包括前列腺腺體及其包膜,有報道術後15年無復發,存活率50.9%.適用於A、B期,並配合用內分泌治療.

(2)盆腔淋巴結切除術:B2期以及CD期的部分患者可酌情采用.並根據病情及一般狀況可與前列腺癌根治術聯合采用.並配合放療及內分泌治療.

(3)經尿道前列腺切除:主要用於解除膀胱頸部梗阻,如活檢證實有殘存癌組織,應做根治性前列腺癌摘除.

2.放療

對A、B、C期病變有肯定療效,已成為治療前列腺癌的主要手段.用於術前、術後或與化療、內分泌治療聯合應用.晚期不能手術患者可采用單純放療.主要用60Co和直線加速器.經統計治療後5年生存率B期為75%,C期為55%.

3.核素治療

核素治療集中在前列腺癌的核素治療及其骨轉移患者骨痛治療.放射性核素內照射治療通過核素植入到前列腺癌處,通過其標記物所發射出的射線很短的β粒子或α粒子,對病灶進行集中照射,局部產生足夠的電離輻射生物效應,達到抑制或破壞病變組織的目的.正常組織和全身輻射吸收劑量很少.現臨床多在直腸超聲引導下植入放射性核素或手術植入198Au、125Ⅰ照射後的5年生存率125Ⅰ為84%,198Au為90%,二者配合治療效果優於單純放療,與根治術療效相當.

骨轉移是晚期前列腺癌最常見的表現之一,嚴重影響病人生活質量.近年通過靜脈註射放療性核素進行全身性放射性核素治療,逐漸應用於臨床以緩解多發骨轉移引起的癥狀.153Sm的半衰期46.3h,主要發射β射線,也發射γ射線.治療量1.85×107～7.4×107Bq(0.5～2mCi)/kg治療作用在1～2周後出現,治療作用可持續1～9個月,二次治療間隔不能少於1個月.文獻報道其有效率可達60%～85%.部分患者可出現骨髓抑制等不良反應,一般比較輕微.

4.冷凍治療

冷凍治療的機制為利用低溫冷凍腫瘤組織,使組織產生生理或代謝抑制,繼而發生結構破壞,腫瘤組織變性壞死,達臨床治愈目的.它和前列腺癌根治術局部放療相同.冷凍治療也是一種前列腺癌的局部治療方法.20世紀70～80年代,僅試驗性應用於一般情況較差或年齡較大、不能耐受根治手術及放射治療的患者,也有人把它作為放療或內分泌治療失敗後的補救治療措施.20世紀90年代以來,隨著技術的發展設備的不斷改進.冷凍探頭的定位更加準確,冷凍溫度及時間控制更加精確,目前國內外一些醫療機構已擴大到各種不同分期的病人.目前常在直腸放入B超探頭,在其引導下,用18G活檢穿刺針沿會陰部皮膚刺入,直達前列腺-精囊間隙.拔出針芯後放入J型導絲,退出穿刺針.沿導絲依次放入擴張器及套管.套管抵達前列腺-精囊間隙後,拔出導絲和擴張器,通常前列腺癌的冷凍需5根直徑為3mm的冷凍探頭,兩根放於前側方,兩根放於後側方,一根置於尿道下方.冷凍溫度-180～-200%持續5～10min.並發癥有尿失禁,尿道感染等.

5.內分泌治療

前列腺是一種雄性激素依賴性器官,大多數前列腺癌生長依賴雄激素刺激,因此減低體內雄激素的產生及雄激素的作用,可使大多數ⅢⅣ期前列腺癌患者中不能手術或骨及其他器官轉移者,采用內分泌治療有一定療效.

(1)睪丸切除術:雙側睪丸切除是去雄激素療法中最有效的方法,此種方法受到我國前列腺癌患者的普遍接受.睪丸切除後無需使用其他輔助藥物,一般都能取得顯著的近期治療效果,但遠期療效則取決於癌細胞對雄激素的依賴性.少數患者在切除睪丸後存活10年以上,即使已發生椎骨轉移和截癱,亦有可能完全康復.多數患者病情會緩解1～2年,最終由於非依賴雄激素的細胞增殖而使病情惡化.

(2)雌激素類藥物:是通過反饋抑制垂體分泌促性腺激素,從而抑制睪丸產生睪酮,使遊離睪酮濃度降低.常用藥物如下:

①己烯雌酚:每次2mg,3次/d,口服,達到療效後改為維持量,1～3mg/d.口服己烯雌酚(DES)3mg/d,7～21天後可將血清睪酮降至去勢水平.而且雌激素可使血清雌激素載體蛋白增加,從而使血清內遊離的或有活性的激素減少,雌激素本身對前列腺癌可能還有細胞毒作用.前列腺內有低水平的雌激素受體,雌激素受體對雌激素的治療反應仍未查明.

②炔雌醇:每次0.05～0.5mg,3～6次/d,口服.

③聚磷酸雌二醇:每次80～160mg,1次/d,肌內註射.雌激素的副作用很多,包括即時副反應如惡心、嘔吐、頭痛、水瀦留,長期副反應如乳腺增大、性欲缺失、嚴重心血管疾病,發生血栓、栓塞病死率比人群中同年齡組高300%.雌激素己烯雌酚每日劑量若達到5mg,因心血管並發癥死亡者明顯增加,己烯雌酚(DES)3mg/d的療效與睪丸切除相同,但副作用仍較高.有報告己烯雌酚(DES)1mg/d可將血清雄激素降至去勢水平,其療效與5mg/d相近,但無副作用.

(3)LHRH類似物:黃體化激素分泌激素LHRH是由下丘腦產生的高活性激素,已能人工合成其類似物,註射LHRH類似物亮丙瑞林(利普安)後,最初引起睪酮釋放(激發期),隨後睪酮降至去勢水平,使用亮丙瑞林1mg/d皮下註射,可與己烯雌酚(DES)3mg/d的療效相媲美,兩組比較,治療至1年時癌惡性時間和生存率相同,後期陽痿和發熱潮紅為主要副作用,但乳腺增大和心血管並發癥比己烯雌酚(DES)組少.LHRH的長效制劑如醋酸性瑞林戈舍瑞林(Zoladex)(goserlinacetate植入)用藥比較方便,Gitrin等綜合報道67例前列腺患者每28天皮下註射戈舍瑞林(Zoladex)3.6mg或口服己烯雌酚(DES)3mg/d相比較,臨床觀察達120周,兩組的血清睪酮均降至去勢水平(<50ng/dl),客觀有效率相應為88%和84%,失效時間和生存率兩組間無顯著差異.患者對戈舍瑞林(Zoladex)的耐受性比己烯雌酚(DES)更好,現在臨床上常用的藥物有:

①亮丙瑞林(醋酸亮丙瑞林,利普安),應用本品後血清睪酮暫時上升,使少數病人病情在短期內惡化,4周後恢復至原有水平,然後睪酮水平逐漸降至去勢水平.因此在應用LMRH促進劑時,對已有膀胱頸梗阻,脊柱轉移的病人需要慎重,同時應用抗雄激素治療,以消除睪酮增高所致的不利影響.用法為皮下註射,1mg/d.

②醋酸性瑞林(goserrelin.acetate,zoladex),系一種長效制劑,每支含3.6mg藥量,1次/4周,腹部皮下註射.這類藥物在國外應用得很廣泛.主要不良反應有性欲減退,面部潮紅及蕁麻疹,少數人局部註射後皮下有硬結.

(4)抗雄激素藥物:睪丸切除、己烯雌酚(DES)和LHRH類似物可去除或大大減少睪丸產生的雄激素,血循環中尚有5%的雄激素是來自腎上腺,Labile等認為這部分雄激素可在靶器官轉變為強的雄激素.抗雄激素藥物可在靶器官內發揮對抗雄激素作用,而達治療目的.抗雄激素藥物分類固醇與非類固醇兩類,屬於前者的有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)和甲羥孕酮(甲孕酮).其作用機制與天然孕激素相同.主要作用是抑制促黃體激素的釋放及封閉雄激素受體,並阻斷5α-還原酶而降低前列腺雙氫睪丸酮濃度,常用劑量為醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)40mg,口服,2～4次/d,或160mg,1次/d,3個月後改為維持量40mg,2次/d;甲羥孕酮(甲孕酮)0.5g,口服,1～2次/d,3個月後改為維持量0.5g,1次/d.氟他胺(氟硝丁酰胺)(商品名:緩退瘤)是最重要的非類固醇的抗雄激素藥物,它通過封閉睪酮和二氫睪丸酮與其細胞內受體結合而起作用,還可以封閉睪酮對促性腺激素分泌的抑制作用.藥物或手術性睪丸切除後失效的患者,使用氟他胺後約1/3患者有效.而用氟他胺失效的患者,幾乎沒有1例對睪丸切除有效.提示單用氟他胺比單純切除睪丸的抗雄激素效應更強,認為氟他胺能發揮“全雄激素切除"的作用.它主要適用於希望保持性能力的患者.用法為250mg,3次/d.它可以與促性腺釋放激素類似物促進劑(GnRH-A)聯合,也可單獨或與5α-還原酶抑制劑(finasteride)合用.本品較昂貴,不良反應小,包括腹瀉、面部發熱及男子乳房發育.另一種非類固醇抗雄激素制劑是尼魯米特(nilutamide),它的半衰期較長,50%病人可保留性欲,主要不良反應有惡心、不耐酒精、間質性肺炎.康士德(casodex)為較新的一種周圍選擇性抗雄激素制劑.它的半衰期為5～6天,與雄激素受體的親和力要比氟他胺(緩退瘤)強4倍,對中樞的作用較弱、毒性低、不良反應少.康士德臨床每日用量達到150～200mg.療效可達去勢水平.PSA也可下降到正常水平,臨床效果優於氟他胺(緩退瘤)但對患者的整體生存率仍不能明顯改善.目前以氟他胺(緩退瘤)應用最為廣泛.

(5)抗腎上腺藥物:能抑制腎上腺皮質生成雄激素、糖皮質激素和醛固酮,類似於腎上腺切除作用,適用於治療睪丸切除及雌激素治療無效或復發患者.

①氨魯米特(氨基導眠能,AG):500～1000mg/d,分3次口服.由於神經垂體分泌的ACTH能對抗AC抑制腎上腺皮質激素合成的作用,每天需同時服用氫化可的松20～40mg,以阻滯ACTH的這種作用.副作用有嗜睡、困倦、頭暈、皮疹、惡心及低血壓.

②螺內酯(安體舒通):100mg/d,1次口服.

(6)酮康唑:是一種抗真菌藥物,可通過幹擾腎上腺類固醇生成的關鍵步驟,以減少腎上腺雄激素的產生.每次200～400mg,1次/8h,口服,適用於需要快速抑制睪酮至去勢水平的情況.對脊髓壓迫癥可取得迅速緩解,缺點是停藥後激素水平又迅速恢復至治療前,且肝毒性大,不宜長期使用.

6.化學治療

內分泌治療失敗後,可選用單藥或聯合化療.許多隨機分組研究認為單藥或聯合化療之間並無明顯差別.目前常用化療方法如下:

(1)CFP方案:DDP20mg/m2靜滴,第1～5天;環磷酰胺(CTX)800mg/m2靜點,第1～8天;5-Fu600mg/m2靜滴,第1～8天;3周為1周期.

(2)AP:ADM50～60mg/m2靜滴,第1天;DDP50～60mg/m2靜滴第1天;每3周重復,有效率為42%建議給藥3天開始給G-CSF.

(3)VIP:長春新堿(VCR)1mg靜註,第1～2天;異環磷酰胺(IFO)30～50mg/kg靜滴,第2,3,4天也可連用5天.需要mesna400mg溶於生理鹽水2～4ml中,在給異環磷酰胺(IFO)的同時及之後的第4,8h小壺沖入(有條件時亦可在0,6,12h沖入).胸腺素PEP(5mg)靜註,第1～6天;3周為1周期,3周期為1療程.

(4)米托蒽醌(Mitoxantrone)12mg/m2,靜滴,第1天;潑尼松(PDN)5mg,品服,2次/d;21天重復×3周期.

(5)紫杉醇(泰素)+雌莫司汀(癌腺治):紫杉醇(泰素)120mg/m2,持續96h靜滴,第2～5天;雌莫司汀(癌腺治)600mg/m2(m2·d),口服,第1～21天;每3周重復,3周期,有效率43%.

(6)硫酸長春堿(長春花堿)+雌莫司汀(癌腺治):硫酸長春堿(長春花堿)4mg/m2,靜註,每周1次,用6周雌莫司汀(癌腺治)10mg(kg·d),分3次服用6周每8周重復,2周期,效率為54%.

(7)口服VP16(威克)+雌莫司汀(癌腺治):雌莫司汀(癌腺治)15mg/(m2·d)口服,VP1650mg/(m2·d)口服,1～14天或21天;28天為1周期,3周期為1療程.

雌莫司汀(雌二醇氮芥,商品名:癌腺治),本品具有明顯的抗促性腺激素作用,雌莫司汀(雌二醇氮芥)的主要代謝產物雌二醇和雌酮氮芥對前列腺具有特殊的親和力,既能通過下丘腦抑制促黃體生成素,降低睪酮的分泌,又有直接細胞毒作用.近來研究顯示,其細胞毒作用是通過藥物與微管形或蛋白的非共價結合,在有絲分裂過程中影響瞭穩定的微管系統的建立.

用法如下:雌莫司汀(雌二醇氮芥)600mg/(m2·d),分2次服,服藥3～4周後無效,即應停止治療.

本品的主要副作用為胃腸道反應,少數患者有輕度骨髓抑制,肝損傷.減藥或停藥後可以完全恢復.極少數人還可以出現過敏性皮疹.

如果化療與醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)合用,可提高患者對化療的耐受性,增加體重,改善食欲,並且具有骨髓保護作用及可望提高療效.

7.擇優方案

手術及內分泌治療.

8.康復治療

臨床分期及病理分級是影響預後的主要原因,有淋巴結轉移者的預後很差.Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率為70%;Ⅲ期患者的5年生存率為50%;Ⅳ期5年生存率為25%.同一期間細胞分化好的預後較好.

前列腺癌的康復治療包括以下幾個方面:

(1)對病人的心理幫助:在康復治療中,對病人及其傢庭的教育是最重要的,要讓病人及其傢屬瞭解病情,以及可能恢復的狀態和對治療中及治療後可能出現的狀況,如排尿困難、尿失禁、病理性骨折及性功能問題.使病人在心理上對疾病有一個正確的認識.

(2)軀體功能練習:在住院期間,需設立恢復功能性訓練項目,以恢復力量的運動和改善心肺功能.

(3)自我護理和日常生活:對於前列腺癌有骨轉移的病人可提供適當的輔助工具,如手杖、輪椅等,以幫助病人恢復自我護理和生活能力.

(二)預後