壓力性尿失禁
壓力性尿失禁百科
壓力性尿失禁(Stressurinaryincontinence)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹部壓力增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出.尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時,在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現不隨意漏尿.中國成年女性本病患病率高達18.9%,發病高峰年齡為50-59歲.
壓力性尿失禁
壓力性尿失禁病因
(一)發病原因
壓力性尿失禁分為兩型,90%以上為解剖型壓力性尿失禁,為盆底組織松弛引起;約不到10%為尿道內括約肌障礙型壓力性尿失禁,為先天性或原因不明.
1.妊娠與陰道分娩:為壓力性尿失禁的主要病因,妊娠和分娩過程中,胎先露對盆底肌肉過度壓迫,使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術分娩,產後腹壓增高等均可造成盆底組織松弛,Van的1組病例對照研究的多元回歸分析發現壓力性尿失禁與第1胎的第2產程延長無關,而與產鉗助娩明顯相關,Persson發現壓力性尿失禁的發生與初產年齡,產次,胎兒出生體重和會陰麻醉明顯相關.
2.尿道,陰道手術:陰道前後壁修補術,宮頸癌根治術,尿道憩室切除術等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持.
3.功能障礙:先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經支配不健全,為青年女性及未產婦的發病原因,絕經後婦女由於雌激素減退,而使尿道及膀胱三角區黏膜下靜脈變細,血液供應減少和黏膜上皮退化,尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退,尿道及周圍盆底肌肉萎縮,因而尿失禁,Salinas還發現雖絕經狀態與壓力性尿失禁發生相關,但發生風險並未隨年齡上升而增加,在52歲後發生壓力性尿失禁的風險消失,絕經前發病往往由於營養不良,體質虛弱,致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁.
4.盆腔腫物:當盆腔內有巨大腫物,如子宮肌瘤,卵巢囊腫時致腹壓增加,膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁.
5.體重:許多文獻報道壓力性尿失禁的發生與患者的體重指數(bodyweightindex,BWI)的增高有關.
6.周期性壓力性尿失禁:在月經後半期的壓力性尿失禁癥狀更明顯,可能與黃體酮使尿道松弛有關.
(二)發病機制
壓力性尿失禁在分類上分為膀胱頸高運動型和尿道內括約肌障礙型,前者約占90%以上,後者不到10%,壓力性尿失禁的發病機制目前尚不清楚,沒有一種假說被廣泛接受,但可能的機制包括以下幾種:
1.尿道阻力降低:保持有效的控尿機制需要兩個因素:完整的尿道內部結構和足夠的解剖支持,尿道內部結構的完整性決定於尿道黏膜對合和尿道閉合壓二者所產生的阻力,尿道黏膜對合是由黏膜皺襞,分泌物表面張力和黏膜下靜脈叢形成的,對合密閉可阻止漏尿,尿道閉合壓來自黏膜下血管和肌肉的張力,尿道閉合壓增高,阻力大,可控制排尿,盆底組織的松弛損傷而致尿道阻力減低,有研究發現是神經肌肉的傳導障礙在腹壓增高時不能反射性地引起尿道內壓的升高,這類壓力性尿失禁為尿道內括約肌障礙型.
2.尿道膀胱的壓力關系:控尿機制良好者其近側尿道壓力等於或高於膀胱內壓力,在腹壓增加時,由於腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側尿道(位於腹腔內),使尿道壓力仍保持與膀胱內壓相等或較高,因此不發生尿失禁,相反,壓力性尿失禁病人由於盆底松弛而致2/3近側尿道移位於腹腔之外,在靜止時尿道壓力減低(仍高於膀胱內壓),但腹內壓增加時,壓力隻能傳向膀胱而不能傳遞給尿道,使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力,遂引起尿液外溢,解釋瞭膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機制.
3.尿道膀胱的解剖關系:正常尿道與膀胱底部的後角應為90°～100°,上尿道軸與站立位垂直線所成的尿道傾斜角約30°,在壓力性尿失禁患者,由於盆底組織松弛,膀胱底部向下向後移位,逐漸使尿道膀胱後角消失,尿道縮短,這種改變,宛如排尿動作的初期階段,一旦腹內壓增加,即可以誘發不自主排尿,除尿道膀胱後角消失外,尿道軸也發生旋轉,使其從正常的30°增加至大於90°,這也從某一側面解釋瞭膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機制.
Petros從正常尿道和膀胱頸關閉機制假說上闡述瞭壓力性尿失禁的發生機制:尿道的關閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床"所致,“吊床"的形成是以恥骨尿道韌帶後的部分陰道為傳遞媒介,膀胱頸的關閉,稱之為“扣結",是以恥骨尿道後的部分陰道為媒介,由“提舉支托結構"的共同收縮完成的,“提舉支托結構"是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌,陰道後穹隆肌電圖的測定證實瞭這個假說,在無尿失禁的婦女“提舉支托結構"收縮使陰道達到X點,恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床",而關閉尿道腔隙,如出現陰道壁松弛,恥骨肌收縮超過固定的距離不能達到轉換點Ⅺ則尿道不能關閉而產生尿失禁.
壓力性尿失禁
壓力性尿失禁症状
壓力性尿失禁診斷的目的是必須證實尿失禁是由腹壓增加所引起的.
1.詢問病史
瞭解與壓力性尿失禁有關的各種原因,如分娩,外傷,盆腔手術等,瞭解尿失禁對病人生活的影響,同時,還應瞭解有無排尿困難癥狀以及有無逼尿肌過度活動等.
2.癥狀
咳嗽,大笑,打噴嚏,搬重物時尿液不隨意地從尿道口漏出,臨床可分為三度:Ⅰ度:咳嗽,打噴嚏,搬重物等腹壓增高時出現尿失禁;Ⅱ度:站立,行走時出現尿失禁;Ⅲ度:直立或臥位時均有尿失禁.
3.體格檢查
①測尿道長度:插入氣囊導尿管,氣囊註水20ml,輕輕地拉至尿道內口,計算出尿道長度,女性尿道正常長度為4cm左右,如立位時尿道長度縮短或立,臥位時均縮短,則有壓力性尿失禁的可能性;
②膀胱頸抬舉試驗:病人取截石位,在膀胱充盈時,增加腹壓,有尿液流出;此時將示指和中指插入陰道內,於膀胱頸兩側將尿道向上抬舉,如尿流中止即為陽性;
③棉簽試驗:用於判斷尿道下垂的程度,取膀胱截石位,常規消毒後於尿道插入一棉簽,正常人在有應力和無應力狀態下棉簽活動的角度不應>30°,若>30°則表明膀胱,尿道支持組織薄弱.
壓力性尿失禁
壓力性尿失禁检查
1.尿流動力學檢查:逼尿肌反射正常,壓力性尿失禁時最大尿流率明顯增加,排尿期膀胱內壓明顯降低,輕度者膀胱內壓為5.9～7.8kPa,中度者為2.5～5.9kPa,重度者低於1.96kPa,尿道壓降低,最大尿道壓明顯下降,由臥位轉為立位後,其尿道關閉壓下降.
2.漏尿點壓(LPP)測定:將測壓管放入膀胱並充盈膀胱,記錄發生尿道漏尿時的膀胱內壓力,此壓力即為漏尿點壓,輕度大多高於11.8kPa,重度大多低於5.88kPa.
3.最大功能性膀胱容量和剩餘尿測定均正常.
4.尿道膀胱造影:正常膀胱後角應為90°～100°,上尿道軸與立位的垂直線,形成1個約30°的尿道傾斜角,膀胱頸高於恥骨聯合下緣,壓力性尿失禁時,膀胱尿道後角消失,膀胱頸低於恥骨聯合下緣,尿道傾斜角增大,膀胱頸部呈漏鬥狀並下垂,尿道軸發生不同程度的向下,向後旋轉,Green將它分為兩型:Ⅰ型,尿道軸線正常,但後尿道膀胱角增大;Ⅱ型,膀胱後尿道角消失,腹壓增加時尿道下降,扭曲使尿道傾斜角增加,尿道傾斜角>45°,有時>90°,膀胱頸有關支撐組織薄弱,癥狀嚴重,治療困難,此後McGurie提出將與尿道固有括約肌功能下降相關的壓力性尿失禁命名為Ⅲ型.
壓力性尿失禁预防
1.良好的心態
要有樂觀、豁達的心情,以積極平和的心態,笑對生活和工作中的成功、失敗、壓力和煩惱,學會自己調節心境和情緒.
2.防止尿道感染
養成大小便後由前往後擦手紙的習慣,避免尿道口感染.性生活前,夫妻先用溫開水洗凈外陰,性交後女方立即排空尿液,清洗外陰.若性交後發生尿痛、尿頻,可服抗尿路感染藥物3～5天,在炎癥初期快速治愈.
3.有規律的性生活
研究證明,更年期絕經後的婦女繼續保持有規律的性生活,能明顯延緩卵巢合成雌激素功能的生理性退變,降低壓力性尿失禁發生率,同時可防止其它老年性疾病,提高健康水平.
壓力性尿失禁治疗
(一)治療
1.非手術療法
(1)盆底肌訓練:通過正確的方法收縮肛門括約肌、陰道括約肌以及尿道括約肌,加強盆底肌張力,減少尿道膀胱下移程度.方法:每半小時收縮肛門10～20次,每次持續3s以上.
(2)針刺或電刺激治療:針刺關元、氣海、三陰交、足三裡等穴位,每次選1～2個穴位,或通過肛門電極、陰道電極電刺激盆底肌肉以達到治療目的.
(3)藥物治療:
①抑制逼尿肌收縮的藥物:托特羅定2mg,2次/d;黃酮哌酯200mg,3次/d.
②增加尿道阻力的藥物:麻黃堿(麻黃素)25～50mg,4次/d;普萘洛爾10～20mg,3次/d.
③雌激素:適用於絕經後或雌激素水平低下的病人.己烯雌酚1～2mg,1次/d;尼爾雌醇6mg,1～2次/月.
(4)經尿道黏膜下註射治療:采用特氟隆Teflon膏、膠原、生物膠或自體脂肪組織等註入後尿道或膀胱頸的黏膜下和肌層中,使尿道腔變窄、拉長,而起到關閉尿道內口的作用.該方法適用於由尿道內括約肌功能失調所造成的壓力性尿失禁.
2.手術療法
(1)陰道前壁修補術:於尿道口下緣1cm起至膀胱頸作一縱向切口.將陰道壁兩側分開,用圓針絲線將膀胱頸及尿道兩側的軟組織褥式折疊縫合,以加強膀胱尿道後壁.該術式適用於癥狀較輕且需同時做陰道前壁膨出修補或子宮切除的病人.
(2)恥骨後膀胱頸尿道懸吊術:取下腹部正中切口,充分遊離恥骨後膀胱、膀胱頸部及部分尿道.將尿道周圍組織與恥骨後筋膜或恥骨上韌帶縫合,使膀胱頸部及尿道提起而達到懸吊作用.近年來,國外多采用腹腔鏡技術進行該術式的操作,又稱為Burch陰道壁懸吊術.
(3)膀胱頸或尿道吊帶術:經腹陰道聯合切口,將1條自體生物筋膜(如腹直肌前腱、闊筋膜等)或人造材料[如TVT、普理靈網片(prolenemesh)等]繞過尿道或膀胱頸,並懸吊固定於下腹壁的肌肉和筋膜上,以壓迫尿道和膀胱頸,增強尿道閉合作用.此術式適用於各型壓力性尿失禁患者,是目前公認的遠期療效最佳的術式之一.
(4)內腔鏡膀胱頸懸吊術(Stamey術,又稱長針膀胱頸懸吊術):於恥骨聯合上緣兩橫指、中線旁開3cm處作一個1cm小切口,用特制的長針經此切口穿入,在陰道內食指的引導下,從膀胱頸尿道結合部的陰道壁穿出,由針頭小孔引出一根2號尼龍線.再用同樣方法將長針平行於前述尼龍線穿入,引出尼龍線另一頭.對側同法操作.將兩側尼龍線提起,恢復膀胱尿道後角,於腹直肌鞘外打結.該術式切口淺,創傷小,且安全準確可靠,適合於大多數女性壓力性尿失禁患者,尤其適合於肥胖婦女和手術失敗者.但遠期療效不太理想.
(二)預後
隨著人口老齡化和醫療水平的提高,人們對生活質量的要求也相應提高.壓力性尿失禁是一種可以醫治好的疾病.手術被認為是壓力性尿失禁的標準治療方法.對經嚴格選擇的病人進行成功的手術可達80%～90%的糾正率.若在用藥後有所改善的病人或標準手術成功的可能性不大時,進行手術的改良,會達到更高的成功率.
壓力性尿失禁饮食
1)紅棗十枚,每天蒸煮熟吃.
2)紅棗五枚,芡實50克,熬粥喝.
3)五味子10克,黑芝麻10克,熟地10克,紅糖適量加500毫升水煎服.
壓力性尿失禁并发症
80%的壓力性尿失禁患者合並有膀胱膨出,但膀胱膨出的患者約半數合並有壓力性尿失禁.
