瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子百科

瘧疾(Malaria)是瘧原蟲寄生於人體所引起的傳染病.經瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染.不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧.本病主要表現為周期性規律發作,全身發冷、發熱、多汗,長期多次發作後,可引起貧血和脾腫大.兒童發病率高,大都於夏秋季節流行.瘧疾流行於102個國傢和地區,特別是在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國傢,惡性瘧死亡率極高.

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子病因

流行病學

1、傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者.

2、傳播途徑瘧疾的傳播媒介為按蚊,經蚊蟲叮咬皮膚為主要傳播途徑,極少數病例可因數帶瘧原蟲的血液後而發病,傳播瘧疾最重要的是中華按蚊,為平原區間日瘧傳播的主要媒介,在山區傳播瘧疾以微小按蚊為主,在丘陵地區則以雷氏按蚊嗜人血亞種為重要媒介,在海南島山林地區發現其傳瘧媒介為大劣按蚊.

3、人群易感性人群對瘧疾普遍易感,感染後雖有一定的免疫力,但不持久,各型瘧疾之間亦無交叉免疫性,經反復多次感染後,再感染時癥狀可較輕,甚至無癥狀,而一般非流行區來的外來人員常較易感染,且癥狀較重4、流行特征瘧疾主要流行在熱帶和亞熱帶,其次為溫帶,這主要因為本病流行於生態環境與媒介因素關系密切,流行區以間日瘧最廣,惡性瘧主要流行於熱帶,亦最嚴重,三日瘧及卵形瘧相對少見,我國除雲南和兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行外,主要以間日瘧流行為主,發病以夏秋季節較多,在熱帶擠壓社帶則不受季節限制.

(一)發病原因瘧原蟲在分類學上屬於血孢子蟲目,瘧原蟲科,瘧原蟲屬(plasmodium),寄生於人體的有四種瘧原蟲,分別引起間日瘧,惡性瘧,三日瘧和卵形瘧,我國雖然四種瘧原蟲都存在,但主要是間日瘧原蟲(plasmodiumvivax)和惡性瘧原蟲(plasmodiumfalciparum),三日瘧原蟲(plasmodiummalaria)少見,卵形瘧原蟲(Plasmodiumovale)僅發現幾例.

1.形態在紅細胞內發現瘧原蟲是確診瘧疾和蟲種鑒別的重要依據,瘧原蟲在紅細胞內寄生期稱為紅內期,這一階段隨著蟲體生長,發育,繁殖時期的不同,其形態變化很大(多形性),一般可分為三個主要發育期,即滋養體期,裂殖體期和配子體期,用光學顯微鏡觀察瘧原蟲形態時,須將薄血膜塗片用瑞氏或姬氏液染色,染色後的瘧原蟲核為紫紅色,胞質為藍色,瘧色素不受染色的影響仍為棕褐色,①滋養體期(trophozoite):為瘧原蟲在細胞內最早出現的攝食和生長的階段,按其發育的先後又有早期滋養體和晚期滋養體之分,早期滋養體的胞質較少呈纖細的環狀,中間為空泡,頗似戒指的指環,細胞核較小,位於環的一側,頗似戒指上的寶石,故此時也稱環狀體(signetring),以後蟲體明顯發育增大,有時伸出偽足,胞核亦增大,胞質中開始出現消化分解血紅蛋白後的最終產物瘧色素顆粒(malarialpigments),被感染的紅細胞形態又發生變化,並可出現不同形態的小點,此時稱為晚期滋養體(亦稱大滋養體),②裂殖體期:晚期滋養體發育成熟後蟲體外形變圓,胞質內空泡消失,核開始分裂,稱為裂殖體前期或未成熟裂殖體,裂殖體前期的核繼續分裂,胞質隨之也分裂,瘧色素漸趨集中,最後分裂的每一小部分細胞質包繞一個細胞核,形成許多小的個體,稱為裂殖子(merozoite),這種含有裂殖子的蟲體稱為裂殖體或成熟裂殖體,③配子體期(gametocyte):瘧原蟲在紅細胞內經過數代裂體增殖後,部分裂殖子進入紅細胞後不再進行裂體增殖,核增大,胞質增多,最後發育為圓形,橢圓形或新月形的個體,稱為配子體,配子體有雌雄(或大小)之分,蟲體較大,胞質致密,瘧色素多而粗大,核致密而偏於蟲體一側者為雌配子體(大配子體);疏松而位於蟲體中央者為雄配子體(小配子體),寄生於人體紅細胞內四種瘧原蟲的形態蟲體較小,胞質稀薄,瘧色素少而細小,核鑒別見表1.

2.生活史寄生於人體的四種瘧原蟲,其生活史過程大致相同,都需經過無性生殖與有性生殖兩個世代,均分為紅細胞外期,紅細胞內期和孢子增殖期三個階段,都需要人和按蚊兩個宿主,在人體內先進入肝細胞發育(紅細胞外期),後在紅細胞內進行裂體增殖而大量繁殖(紅細胞內期),最後分化出配子體,完成無性生殖,開始瞭有性生殖的初期發育,在按蚊體內進行配子生殖和孢子增殖的有性生殖發育(孢子增殖期),無性生殖在人體內完成,有性生殖在蚊體完成,故人為瘧原蟲的中間宿主,蚊為其終末宿主.

(二)發病機制瘧原蟲生活史的致病階段主要是紅細胞內期,瘧疾的一切臨床癥狀和體征,包括典型瘧疾周期性發作,繼發貧血及脾大,嚴重者還可引起的兇險型瘧疾,瘧性腎病,黑尿熱等,均由紅內期裂體增殖的瘧原蟲及其引起的病理生理改變所致,紅細胞外期對肝細胞雖有損害,但無明顯臨床癥狀,然而它與瘧疾的潛伏期及復發有關,從瘧疾發病的整個過程來看,蚊唾液腺中的子孢子侵入人體後到臨床發作前,都要經過一段潛伏期,繼之臨床發作;若未經徹底治療,則經過或長或短的潛隱期(latentperiod)又出現再燃或復發.

1.潛伏期由瘧原蟲侵入人體到出現瘧疾發作時止為潛伏期,如瘧疾系蚊蟲傳播引起,則潛伏期包括紅外期發育的時間和紅內期瘧原蟲裂體增殖達到一定數量的時間;若因輸血等方式直接把紅內期瘧原蟲註入人體引起,其潛伏期僅為紅內期瘧原蟲增殖到一定數量的時間.

2.瘧疾發作,再燃與復發瘧疾的一次典型發作為發冷,發熱,出汗三個連續階段,全過程大約為8～10h,在發作之後患者體溫恢復正常轉為間歇期,瘧疾發作與紅內期瘧原蟲裂體增殖周期有關,同時與紅內期瘧原蟲的數量也有一定的關系,發作的動因是由於紅細胞被裂殖體脹破後,裂殖子,原蟲代謝產物,殘餘和變性的血紅蛋白以及紅細胞碎片等,一起進入血流,這些物質一部分被巨噬細胞吞噬,刺激巨噬細胞產生內源性致熱原,後者與瘧原蟲代謝產物共同作用於下丘腦的體溫調節中樞,通過神經系統的調節機制而引起寒戰,發熱,待血內刺激物被清除後,體溫開始恢復正常,典型的發作間隔與瘧原蟲紅內期裂殖周期相吻合,隨著瘧疾發作次數增多,人體對原蟲產生瞭免疫力,或經不徹底的治療,大部分紅內期瘧原蟲被消滅,不再出現臨床癥狀,但經過幾周或幾個月,在無再感染的情況下,殘存的瘧原蟲可能由於某種原因(如抗原變異等)逃避免疫作用及機體一般抵抗力和特異性免疫力下降,重新大量繁殖引起再次發作,稱再燃(recrudescence),瘧疾初發後紅內期瘧原蟲已被人體免疫力或殺裂殖體藥物徹底肅清,但由於紅外期的瘧原蟲,即肝細胞內遲發型子孢子的存在,待其休眠結束,開始裂體增殖產生的裂殖子重新侵入紅細胞後大量繁殖,再次引起原蟲血癥致瘧疾發作,稱之為復發(relapse),復發時由於機體已有一定的免疫力,癥狀一般較初發時輕,發作次數也較少.

3.貧血和肝脾大(1)貧血:瘧疾反復發作後,紅細胞數量迅速下降,血紅蛋白降低,引起不同程度貧血,惡性瘧的貧血更為嚴重,因為惡性瘧原蟲侵犯各種紅細胞,繁殖數量大,破壞紅細胞較嚴重,瘧疾發作次數越多,病程越長,貧血越重.

(2)肝脾大:瘧疾患者可出現肝大,在小兒患惡性瘧時尤為顯著,脾大是瘧疾患者早期出現並有顯著特點的體征,初發患者在發作3～4天後開始出現脾腫,原因是充血及巨噬細胞大量增生.

(3)瘧疾腎病綜合征:瘧疾在發作過程中可以並發腎小球腎炎急性腎衰竭或腎病綜合征,一般認為屬免疫病理現象,為第Ⅲ型變態反應,瘧疾急性期引起的腎病是一時性的可逆性病變,經抗瘧治療可痊愈,長期未愈的部分患者,可出現腎病綜合征,瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見.

(4)兇險型瘧疾:是指血液中查見惡性瘧原蟲又排除瞭其他疾病的可能性而具備下列表現之一:超高原蟲血癥(外周血液中惡性瘧原蟲無性體的感染率>5%);持續6h以上昏迷或其他意識方面的障礙;重癥貧血(血紅蛋白<71g/L);黃疸;水,電解質或酸堿平衡失調;腎衰竭(24h尿量少於400ml);高熱或有其他夾雜癥者,兇險型瘧疾一般發生在惡性瘧暴發流行時期,或在無免疫力的人群中,此型患者開始發病多與一般病例無異,但發作一,二次後突然病情轉重,癥狀錯綜復雜,變化無常,病情發展快而險惡,病死率高,兇險型瘧疾臨床表現80%以上見於惡性瘧患者,按臨床癥狀劃分為腦型,超高熱型,厥冷型,胃腸型等,其中以腦型瘧居多.

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子症状

1.一般癥狀四種人體瘧疾典型的臨床發作大體相似,可分為前驅期,發冷(寒戰)期,發熱期,出汗期和間歇期.

(1)前驅期:患者有疲乏,頭痛,不適,厭食,畏寒和低熱,此期相當於肝細胞內的瘧原蟲(裂殖體)發育成熟裂殖子釋入血流,但因周圍血內的原蟲密度太低,鏡檢多為陰性.

(2)發冷期或寒戰期:持續數分鐘至1h,常伴頭痛,惡心和嘔吐,此時體溫多已超過38℃,鏡檢瘧原蟲時,大部分為裂殖體和環狀體.

(3)發熱期:一般持續3～4h,頭痛加劇,體溫高者可超過40℃,多次復發的病人,可隻定時出現微寒和低熱,或頭暈,頭痛,肌肉關節酸痛和三叉神經痛而無明顯的高熱,發熱期所見的原蟲以小滋養體為主.

(4)出汗期:可微汗至大汗淋漓,在此期內體溫迅速恢復正常,上述各種癥狀逐漸消失.

(5)間歇期:系指前後兩次發作的間隔時間,時間長短取決於蟲種和免疫力,就典型者的間歇期而言,惡性瘧病例很不規則,短僅數小時,長達24～48h,間日瘧和卵形瘧約為48h,三日瘧為72h,鏡檢所見原蟲除惡性瘧外,以大滋養體為主.

(6)潛隱期和復發:間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復發;惡性瘧和三日瘧隻有復燃,沒有復發,初發與復發以及前後兩次復發間隔的時間,分別稱為第1和第2潛隱期,未經足量高效血內裂殖體殺滅藥治療後所見的類似情況,統稱復燃,各種瘧疾的臨床表現如下,①間日瘧:間日瘧多有前驅期,臨床急性發作以體溫超過38℃為準,發熱始於中午前後和晚上9點以前,偶見於深夜,開始一,二次癥狀較輕,熱度較低,隨後日益加重,間日瘧發作中常見單純皰疹,多見於口唇周圍,也可延及鼻和兩耳,偶見於肛門周圍和外陰部,間日瘧預後良好,早年有良性瘧之稱;②惡性瘧:潛伏期6～27天,平均11天,多突然發病,無寒戰,僅有畏寒感,高熱者多見,常伴有頭痛,全身酸痛,惡心,嘔吐,貧血等,出汗期不明顯,熱型復雜,有的像間日瘧,隔天發作1次,與48h為一惡性瘧紅內期裂體增殖周期相符;有的每天發熱,熱型呈間歇型,弛張型或不規則型;有的持續高熱,發熱期往往長達20～36h;前後兩次發作的間歇期極短,致使體溫曲線呈“M"型,惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療後,即可根治,若能及時治療,多數病例預後良好;③卵形癥:臨床癥狀與間日瘧相似,多數在下午5點以後或晚上發作,癥狀較輕,無明顯寒戰,發作次數一般在6次以內,易自愈,遠期復發少,常見無癥狀的帶蟲者,半數以上病例一開始就呈典型的間日熱型,熱度較低;④三日瘧:潛伏期18～35天,平均28天,通常無前驅期,發作前3～4天有疲倦,肌肉關節酸痛,寒冷感及頭痛,往往不易覺察而被忽視,多在午後發病,亦可見於中午時分,發冷,發熱和出汗三個時期較明顯,因退熱太快,有虛脫的可能,由於三日瘧原蟲的發育同步性較強,每72h為一發作周期亦較規則,三日瘧無復發,足量氯喹和奎寧均能予以根治.

2.兇險型瘧疾主要見於惡性瘧,其他三種瘧疾極少見到兇險型.

(1)腦型:多見於無免疫力而又未及時治療者,臨床上分為嗜睡,昏睡和昏迷三級.

(2)超高熱型:以起病較急,體溫迅速上升至41℃以上並持續不退為特點.

(3)厥冷型:病人軟弱無力,皮膚濕冷,蒼白或輕度發紺,可有陣發性上腹劇痛,常伴有頑固性嘔吐或水樣便,很快虛脫以至昏迷,多因循環衰竭而死亡.

(4)胃腸型:有明顯腹痛,腹瀉和裡急後重感,本型是兇險型中預後較好,病死率較低一型.

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子检查

1.血中病原體檢查人體四種瘧原蟲隻有惡性瘧一種在周圍血內僅見環狀體和配子體,且在發作期檢出機會較多,發作間歇期多數原蟲進入內臟毛細血管,如當時配子體尚未出現,則血檢可能暫呈陰性,因此惡性瘧在發作期間查血最為適宜;其餘三種瘧疾的血檢不受時間限制,無論在發作期及間歇期均可見到原蟲,臨床上酷似瘧疾,血檢原蟲陰性者,應堅持一天查血2次,連續幾天,細致地按規定檢查厚血膜,其功率高於薄血膜很多倍,凡是瘧疾,最終定能在周圍血中查到瘧原蟲,從患者耳垂或指尖刺取血液塗片,染色,鏡檢,迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法,如發現紅內期瘧原蟲即可確診.

鑒於鏡檢法的準確性受到血中原蟲密度,制片和染色技術,服藥後原蟲變形或密度下降以及鏡檢經驗等因素的影響,近年來對傳統的血檢法有瞭一些改進,其一為BectonDickinson公司QBC法(quantitativebuffycoat),用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細管,取病人60μl血,加一個浮器,離心後,瘧原蟲濃集在紅細胞上層和白細胞下層,由於管中央有浮器存在,把上述兩層細胞和瘧原蟲推向管壁,可以直接在熒光顯微鏡下檢查發熒光的瘧原蟲,此法有濃縮作用,可提高敏感度,不需要染色,節省瞭時間,其二是0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血,然後以吉氏液染色後鏡檢,優點是以皂素處理過的厚血膜底板清晰,無紅細胞殘骸和血小板幹擾,有助於瘧原蟲檢出.

2.免疫學檢測

①檢測瘧原蟲抗原;可查出原蟲血癥者,故對臨床診斷為現癥病人以及從人群中查傳染源,考核療效均可使用,主要方法有瓊脂糖擴散試驗,對流免疫電泳,酶聯免疫吸附試驗,直接熒光或酶免疫染色法等;

②檢測瘧原蟲抗體:可用於流行病學調查,追溯傳染源;借助測定流行區人群抗體水平的高低,來推斷瘧疾的流行趨勢;過篩供血者以預防瘧疾輸血感染,以及考核抗瘧措施的效果等,此外對多次發作又未查明原因者,檢測瘧疾抗體有助於診斷,檢測抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗,間接血凝試驗,酶聯免疫吸附試驗等.

3.核酸探針檢測目前國內外已有幾種不同的核酸探針用於瘧原蟲的檢測,由於其獨特的高特異性,敏感性可高於鏡檢,認為核酸探針技術非常有希望替代常規的顯微鏡檢查,且可在短時間內成批處理大量樣本,已被認為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平,是瘧疾流行病學調查及評價抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具,目前大量生產核酸探針和大規模現場使用尚存在一些技術問題須解決.

4.PCR檢測目前公認,在各種瘧疾檢測方法中,PCR方法的敏感性和特異性是最高的,為進一步提高PCR技術的敏感性和特異性,以及便於在實際工作中推廣,在此基礎上,又進行瞭巢式PCR(nestedPCR),PCR-ELISA等方法的研究,除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲外,PCR檢測濾紙幹血滴上的瘧原蟲技術也已成熟,從而便於以PCR技術監測邊遠地區的瘧疾,由於它對實驗技術和條件的要求較高,從而限制瞭其在現場的應用,就目前多數瘧區的條件,現場采血後,尚要回到具有較好條件的實驗室做進一步的分析處理.

5.Dipstick方法目前,世界衛生組織推薦應用Dipstick方法,其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成,分泌一種穩定的水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidinerichproteinⅡ,HRPⅡ),以其制備的單克隆抗體滴於免疫層析條上,經過吸附,洗滌與顯色,檢測血中富組蛋白Ⅱ的存在,據國外比較Dipstick及其他幾種方法的報道,Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特異性(81.1%～99.5%)均較高;且具有操作簡便,快速穩定,易學的特點,適用於鏡檢或實驗室技術質量難以保證,及待確定瘧疾的流行范圍,瘧疾呈低度傳播,需避免藥物濫用以減少抗性發展的地區,必須指出的是,應用Dipstick方法也有一定的局限性,用此法難以檢出尚處於潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲.

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子预防

1.控制傳染源健全疫情報告,根治瘧疾現癥患者及帶瘧原蟲者.

2.切斷傳播途徑主要是消滅按蚊,防止被按蚊叮咬,清除按蚊幼蟲孳生場所及使用殺蟲藥物,個人防護可應用驅避劑或蚊帳等,避免被蚊蟲叮咬.

3.提高人群抗病力瘧疾疫苗接種有可能降低本病的發病率和病死率,但由於瘧原蟲抗原的多樣性,給疫苗研制帶來較大困難,目前研制的主要是子孢子蛋白和基因疫苗,尚未能供現場應用.

瘧疾疫苗,艾滋病疫苗與結核病疫苗已成為全球優先發展的三大疫苗,我國自主研制的“重組瘧疾疫苗"已獲得國傢藥品監督局及世界衛生組織的批準,進入臨床試驗.

化學藥物預防是目前較常應用的措施,對高瘧區的健康人群及外來人群可酌情選用,常用氯喹,口服0.3g/次,1次/周,在耐氯喹瘧疾流行區,可用甲氟喹0.25g/次,1次/周,亦可選用乙胺嘧啶25mg/次,或多西環素0.2g/次,1次/周.

提富樂喹(tafenoquine)是一種8-氨喹類抗瘧藥,曾在加納用安慰劑對G6PD正常的人和非妊娠婦女做過預防惡性瘧的隨機,雙盲研究,結果顯示在用藥的13周內,每周口服25mg組的預防效果為32%,50mg組為84%,100mg組為87%,200mg組為86%,不良反應少而輕,認為是一種較好的惡性瘧預防用藥.

目前正廣泛用於臨床病例治療的青蒿琥酯不宜用作瘧疾預防藥物,以免瘧原蟲對它產生耐藥性,從而縮短其臨床應用周期.

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子治疗

(一)預防用藥根據WHO最新的建議,瘧疾的預防用藥在過去20來已逐漸減少其重要性,目前建議使用的僅限於短期前往高危險疫區的觀光客,以及在高流行區工作的軍人,警察或勞工等、對於預防用藥有以下幾點要註意:

1、沒有任何一種預防用藥有百分之百的保護作用.

2、預防用藥必須因不同的地區的抗藥性而使用不同的藥物.

3、每周服用一次的藥如chloroquine或mefloquine必須在出發前一周開始服用,mefloquine更建議兩周前開始服用,除瞭可以達到更高的血中藥物濃度之外,更可以提早發現可能的副作用.

4、抗瘧疾藥物最好跟食物一起服用,而且要喝大量的水.

5、服藥必須規律,尤其是每周一次的藥,最好在每周的同一天服用,使用時間也很重要,除瞭Malarone以外,其他的藥都必須在離開疫區之後繼續服用4周以確保預防的效果.

6、每種抗瘧預防用藥皆有其不同族群使用的禁忌,使用前必須詳加考慮.

7、曾經前往疫區的民眾必須瞭解,不管有無使用預防用藥,返國後3個月內若有不明原因的發燒,應盡早就醫,並主動告知醫師相關的旅遊史.

(二)特殊族群預防用藥的註意事項:

1、懷孕婦女:懷孕時感染瘧疾會增加母親死亡及流產的風險,更可能導致死產或是嬰兒體重不足,所以應該建議懷孕婦女盡量不要到有瘧疾風險的地區旅遊.如果真的必要,建議要做好完善的預防措施,包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帳),以及正確使用預防藥物、藥物選擇除瞭要考慮依不同地區可能的抗藥性之外,還要特別註意藥物的安全性,像是mefloquine就不建議在第一產期使用(2nd,3rdtrimester可以使用),而doxycycline則是整個懷孕期間都不能用,另外Malarone則是還沒有足夠的使用經驗.

2、小孩:小孩得到瘧疾很可能會有嚴重並發癥甚至急速惡化死亡,尤其是惡性瘧流行區,最好不要帶嬰兒或年紀小的孩童前往,如無法避免,一定要做好萬全的準備來避免蚊子叮咬、藥物方面,必須依體重來調整劑量,mefloquine隻可以用在體重大於5公斤的小孩,doxycycline不能用在8歲以下的小孩,Malarone則是不用在小於11公斤的小孩、表六為WHO預防用藥的建議.

瘧疾西醫治療方法瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦,同時也是為瞭控制傳染源、防止傳播.現癥病人要及時發現,及時根治.

一、治療(一)治療用藥建議:

早期的診斷及正確的治療,是決定瘧疾預後最重要關鍵,由於臺灣根除瘧疾已經四十年,近年來境外移入的病例每年約隻有30例,臨床醫師若經驗不足,常常不能在第一時間診斷出來;另外因為瘧疾病況變化迅速,重癥瘧疾(severe/complicatedmalaria)開始常以非特異性癥狀來表現,如果不能及早發現給予適當的治療,常會導致各器官嚴重並發癥甚至死亡.

另外治療上最棘手的問題是抗藥性的問題,以惡性瘧來說,傳統的藥物如chloroquine目前可以說在世界上大部分的流行區都已產生抗藥性,甚至在泰國,緬甸,柬埔寨等國的邊界還出現對chloroquine,mefloquine,quinine都有抗藥性的多重抗藥性瘧疾(multiple-resistantmalaria),是治療上的一大挑戰.

90年代以來,越來越被廣泛使用的青蒿素類(artemisinin)的藥物,被視為是可能解決此一難題的利器.它的安全性高,作用速度快,而且對於不同階段的瘧原蟲都有作用[31],目前WHO的建議是使用這類的藥,再搭配另一個不同作用機制的藥物(如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine),以避免抗藥性的產生;根據WHO的統計,到2006年1月為止,青蒿素為主的合並療法(artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs)已經有56個國傢采用為治療瘧疾的第一線用藥.

當前治療瘧疾的難題在於一方面必須註意瘧原蟲的抗藥性,另一方面也必須註意抗瘧疾藥物的毒性.困難在於,目前瘧原蟲的抗藥性系以臨床治療失敗作為定義,無法在治療之前先作藥物感受性試驗;而且,重癥瘧疾癥狀與奎寧,primaquine等抗瘧疾藥物的毒性狠相似,都會造成惡心,嘔吐,溶血性貧血,低血糖,肺水腫及休克,難以從癥狀來分辨.

因應上述難題,臨床醫師應考慮瘧原蟲種別(惡性瘧,間日瘧,卵形瘧,三日瘧),患者感染瘧疾的地理區域(非洲,東南亞,新幾內亞,或其他地區),考量患者體質(年齡,心血管疾病,G6PD缺乏癥)來選用適當的治療的藥物.

(二)治療原則1、先判斷是否為瘧疾重癥(severe/complicatedMalaria)瘧疾重癥絕大部分由惡性瘧所造成,但是並非所有的惡性瘧都是瘧疾重癥,此類病患病情進展快速,並且常常有各個器官的並發癥出現,必須當成是內科急癥來治療,若不積極處理,可能會有生命危險.臨床上必須整體評估病人的癥狀及實驗室診斷來判斷是否為重癥.以下是WHO列出嚴重病例的可能癥候,有其中一個以上就定義為重癥瘧疾,包括:意識不清或昏迷,嚴重貧血,腎衰竭,黃疸,休克,代謝性酸中毒,肺水腫或急性呼吸窘迫癥(ARDS),持續性抽筋,異常出血或彌漫性血管內凝固(DIC),血色素尿(hemoglobinuria),低血糖,高瘧原蟲血癥(parasitemia>5%)等等.

2、瘧疾輕癥(uncomplicatedmalaria)的治療瘧疾輕癥的定義是:臨床上沒有任何一項瘧疾重癥的徵候或是重要器官的衰竭.治療目標是預防病情進一步演變?重癥,並治?病人.要用那一種藥物治療必須看感染的是那一種瘧原蟲,是否可能有抗藥性,以及病人是否有用藥上的禁忌來決定.

(1)惡性瘧A、對chloroquine仍有感受性的地區,可以用chloroquine,目前僅剩下中美洲的巴拿馬、海地、多明尼加、以及中東的一些國傢還有效(不包括葉門、伊朗、以及沙烏地阿拉伯).

B、對chloroquine已有抗藥性的地區,WHO目前建議瘧疾疫區要使用兩種不同作用機制藥物的合?療法,尤其是以青蒿素類藥物?主的合?療法,artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT),目的是?瞭避免抗藥性的?生以及增加治?率[35]!目前較被推薦的青蒿素合?療法的處方有以下3種:artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine,目前我國現有藥物隻有artesunate及mefloquine可供作合?使用,一般建議使用時間?3天,但是如果是單用artesunate,由於青蒿素的半衰期狠短,則必須使用5~7天C、單用mefloquine則比較不建議,因?可能有抗藥性(如東南亞一帶),而且此藥容易有神經精神方面的副作用(如痙攣、腦病變、重度憂?、情緒暴燥等等).

D、另外也可以考慮使用其他的合?療法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone).

(2)間日瘧,卵形瘧,以及三日瘧A、三日瘧比較單純,目前chloroquine都還有效.

B、間日瘧跟卵形瘧則比較復雜,一方面是因?這兩種瘧原蟲可能以隱伏體潛伏在肝?數星期或甚至數年後再?發,所以在治療完血液中的瘧原蟲之後,必須要加用primaquine去作根除治療(radicalteatment).不過使用primaquine前必須先確定病人沒有G6PD缺乏癥,一般成人用量是每天15mg,使用14天,但是在大洋洲及印尼等地,使用劑量必須加倍至30mg.

C、此外,某些地區也已經發現有對chloroquine抗藥性的間日瘧,治療上也必須註意.

3、瘧疾重癥的治療(1)原則及目標治療瘧疾重癥的主要目標是避免病人的死亡,由於病情進展快速,如果不及時治療病人可能在數小時或幾天內死亡,所以最重要的就是?快地給予有效的藥物,臨床上處理瘧疾重癥的重點包括:臨床評估、抗瘧疾藥物、輔助治療以及其他的支持性治療,本節主要是介紹抗瘧疾藥物的使用建議,其他部分將在第六章節"瘧疾重癥"介紹.

(2)抗瘧疾藥物的使用A、所有重癥患者都必須使用針劑的奎?或是青蒿素類藥物來治療,絕對不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等藥物.

現有各種抗瘧藥,還沒有一種對各種瘧原蟲各不同蟲株都有同樣的效果,同一蟲株原蟲在不同地區或處在不同免疫狀態的人群中,對藥物的效應也不一樣.伯氨喹可清除肝內的休眠體,減少或防止復發,可用作根治藥.氯喹、奎寧和青蒿素等對紅內期裂殖體有抑制和殺滅作用,因而能控制臨床癥狀,為主要的治療藥.乙胺嘧啶對紅外期有作用,是一種病因性預防藥,此外,伯氨喹還可殺滅配子體,乙胺嘧啶還能抑制配子體在蚊內發育繁殖,因而也能阻止瘧疾的傳播.

劑量:用藥劑量應按藥物使用說明量進行,兒童劑量應酌減,可按以下方法折算:1歲以下:1/10～1/8成人量;1～3足歲:1/6～1/4成人量;4～6足歲:1/3成人量;7～12足歲:1/2成人量;13～15足歲:3/4成人量;16歲以上-成人量.

聯合用藥:根治間日瘧需用組織裂殖體殺滅藥與血液內裂殖體殺滅藥聯合治療.在惡性瘧對氯喹產生抗性地區,目前較理想的方法也是幾種抗瘧藥聯合使用.

間日瘧治療方案舉例:

治療劑量:間日瘧采用氯伯8天療法:氯喹1、5g(基質)3天分服(首次0、6g,6h後再服0、3g,第2、3天各0、3g),伯氯喹180mg(基質)8天分服.惡性瘧可單服氯喹.對疑似瘧疾病人,用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治療,確診後全程治療.

抗復發治療:通常伯氨喹30mg×4天,半個月或1個月再重復一個療程.每個療程加服乙胺嘧啶50mg×2天,或加氯喹.

抗氯喹惡性瘧治療方案舉例:

在惡性瘧對氯喹產生抗性地區,目前較理想方法是幾種抗瘧藥聯合用.國內近年來研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚對抗氯喹蟲株有較高療效.方案如下:

①咯萘啶800mg,磺胺多辛1000mg,乙胺嘧啶50mg,2天分服;或此三藥各500mg,1000mg,50mg頓服.

②青蒿琥酯:第1天180mg,第2、3天各120mg,用生理鹽水稀釋成5ml,緩慢靜滴.

③蒿甲醚第1天160mg(肌註),第2、3天各80mg.

以上三藥的針劑適於腦型瘧的救治.

預防:

氯喹300mg間隔7～10天,或600mg間隔半個月.在惡性瘧有抗性地區可用:

①哌喹600mg磺胺多辛200mg,每月1次;②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg,每半月1次.

(二)預後1、一般病例(單純急性感染)的預後同一種抗瘧藥的治療效果,可因瘧原蟲種和病人免疫狀態以及有無並發癥等的不同而有很大差別.但在無嚴重合並癥的單純急性感染,不論間日瘧或惡性瘧病例,經過抗瘧藥治療後,一般均可安全而迅速的控制發作.

2、兇險型病例的預後瘧疾兇險型發作主要見於無免疫力的惡性瘧病例,常見者為進入疫區的外來人口及高瘧區的兒童,在惡性瘧暴發流行時,當地各年齡居民均可發生.上述病例常因延誤診治而導致病例惡化.隨著醫學的發展及兇險型瘧疾認識和治療水平的不斷提高,某些原屬於兇險型瘧疾范圍的臨床表現,實際並不兇險,例如胃腸型瘧疾是兇險瘧疾中最常見的一種,但預後絕大多數良好.腦型瘧是兇險型瘧疾最常見的臨床表現,國外報道接受治療病人的病死率為22%.

瘧疾中醫治療方法[方一]蒼耳子20克,雞蛋3枚.將蒼耳子搗碎,水煎取濃汁,雞蛋打入沸汁中,煮成溏心蛋,食蛋喝湯.

本方祛邪解表,扶正,對瘧疾有效.

[方二]常山、檳榔、半夏、烏梅各9克.水煎服,日1劑,連服3日.

本方出自《中醫內科學》,對瘧疾有效.

[方三]制香附30克,制草烏15克.水煎服,日1劑,1次服.

血分有熱及孕婦忌用.本方截癥殺蟲,開痰理氣,適用於寒冷瘧疾.

[方四]甘草、甘遂各100克.研細末混和,收貯瓶中備用,治時取藥未0.5―1克,用消毒棉花包裹,使呈球狀,放置臍窩中,外覆以4平方厘米的膠佈,四周固定粘緊,勿使泄氣,每次貼藥1畸2天,在發病前3小時貼藥.本方祛痰破積,主治間日瘧、惡性瘧,為雲南醫生舒壽群方.

[方五]青蒿30克.水煎,於發作前2小時服,連服3日.

本方出自《中醫內科學》,適用於瘧疾.

[方六]辣椒、大茴香等分.研末,可發作前2小時用膏藥貯大椎穴.

本方出白《祖傳秘方大全》,適用於瘧疾.

[方七]綠豆30克,信石(明昔)9克.研細末,以蔥餅為丸,如綠豆大,每服3丸,發日早五更,以新泉水吞服.

本方出自《祖傳秘方大全》,適用於瘧疾.但忌濕面、生冷葷腥.

[方八]半邊蓮30克,雞蛋2枚.同煮至蛋熟,去殼,在瘧疾發作前2小時服.

本方清熱解毒,化濕截瘧、對瘧疾有效.

[方九]馬蘭30克,白糖20克.放入杯中以沸水沖泡,發作前半小時服用.

本方清熱解毒,用治瘧疾,此為《偏方大全》方.

[方十]羊骨250克.將羊骨洗凈,砸碎,加水煮湯,在癥疾發作前3小時服飲.

本方補腎,強筋骨,用治,瘧癥.

[方十一]花生仁.炒熟,每日吃50--100克.

本方治三陰瘧.

[方十二]赤小豆100克,紅鯉魚1條,棗10個,陳皮5克,生薑50克.將小豆洗凈,魚去內雜,加鹽,與陳皮、生薑共煮.爛熟,頓服.

本方除濕散寒,清熱解毒,適用於間日瘧,三日瘧或久治不愈的瘧疾.

其它療法

1、耳針取穴:腎上腺、皮質下、內分泌、肝、脾.

方法:在發作前1-2h針刺,強刺激,留針1h,連續針3天.

2、穴位敷藥(1)取大椎穴,要發作前2h,用胡椒或朝天椒1-2個搗爛,外敷3-4h.

(2)取內關穴,用煙絲兩份,生薑1份,共搗爛,取如硬幣大小一塊敷穴位上.

(3)取內關,用鮮毛莨或野薄荷或獨頭蒜適量,搗爛、在發作前1-2h敷穴上,外用膠佈固定3-4h.

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子饮食

1、多食青菜、菇類等綠色蔬菜,忌油炸及辛辣刺激食物.

2、根據病情詢問醫生,制定飲食標準.

瘧疾 B54.X02 瘴氣 打擺子并发症

一、並發病癥1、瘧疾的初期病征與感冒相似,有間歇性發燒發冷和頭痛,並可導致並發癥如肺水腫、肝腎衰竭、貧血、甚至昏迷.

感冒,總體上分為普通感冒和流行感冒,在這裡先討論普通感冒.普通感冒,祖國醫學稱傷風,是由多種病毒引起的一種呼吸道常見病,其中30%-50%是由某種血清型的鼻病毒引起.普通感冒雖多發於初冬,但任何季節,如春天、夏天也可發生,不同季節的感冒的致病病毒並非完全一樣.流行性感冒,是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病.病毒存在於病人的呼吸道中,在病人咳嗽、打噴嚏時經飛沫傳染給別人.流感的傳染性很強,由於這種病毒容易變異,即使是患過流感的人,當下次再遇上流感流行,他仍然會感染,所以流感容易引起暴發性流行.一般在冬春季流行的機會較多,每次可能有20～40%的人會傳染上流感.

2、後期如不經過治療,有可能發生嚴重並發癥如腦型瘧疾、黑熱尿,甚至導致死亡.

腦型瘧疾:(1)成人腦型瘧疾:通常表現為彌漫性、對稱性腦病,可由癲癇大發作所誘發,也可以在幾個小時內逐漸發展而來.盡管有輕度頸項強直,但細菌性腦膜炎引起的顯著的假性腦膜炎特征:畏光、高度頸項強直見不到.瞳孔對光反射、角膜反射存在,眼-頭、眼-前庭反射正常,而輻輳反射常出現障礙,原始反射如撅嘴反射可能出現,下頜反射通常是活躍的.可能會出現全身肌張力增高,踝陣攣很容易誘發,對稱性腱反射活躍.肌張力低下偶爾也可以見到.腹壁反射通常消失.在重癥患者,去腦強直(四肢伸性強直)、去皮質強直(上肢屈曲、下肢伸直)可自發出現(在並發低血糖時),也可由有害刺激誘發.(2)兒童腦型瘧疾:從發熱到出現昏迷,非洲兒童一般為48h,這比沒有瘧疾免疫力的成年人短得多.他們的蘇醒也要快一些,通常為2～3天.在深昏迷的患者,輻輳反射異常,全身肌張力增高或降低,去皮質或去腦狀態及角弓反張都可能出現,可發生腦幹疝,繼之出現腦幹體征,隨後患者就可能死亡.

黑尿熱這是惡性瘧病人突然發生的急性溶血,伴血紅蛋白尿和高熱的一種嚴重並發癥,多見於反復發作而不規則服用奎寧的惡性瘧病例.黑色尿比較少見,常常發生於急性血管內溶血的病人,如惡性瘧疾病人,醫學上稱黑尿熱,是惡性瘧疾最嚴重的並發癥之一.這種病人的血漿中有大量的遊離氧、血紅蛋白與定氧血紅蛋白,隨尿排出而造成尿呈暗紅或黑色.另有少數病人服用左旋多巴、甲酚、苯肼等後,也會引起排黑尿,停藥後即會消失.國外有資料報告,患陣發性肌紅蛋白尿的病人,在運動後也會排出棕黑色尿,同時伴有肌肉無力,可逐漸發展為癱疾.此外,黑尿還可見於酚中毒、黑色毒瘤、尿黑酸病.

3、惡性瘧熱型瘧疾能引起嚴重的並發癥,並波及腎、肝、腦、血液.

疾性腎病以高血壓、蛋白尿、血尿和水腫為主要臨床表現,四種瘧疾均可並發此癥,但以三日瘧較多見.

脾大、肝大、血細胞變化、假性急腹癥等也是常見並發癥.

瘧疾重癥一直是瘧疾病人治療上的一個瓶頸,在有良好的支持性療法及抗瘧藥物的情形下死亡率仍可高達10-40%,因此在臨床治療上更應提高警覺瘧疾重癥的出現.簡單的說,若病人出現意識障礙、呼吸困難、寡尿或急性腎衰竭、休克等情形均應考慮進入加護病房治療,以下將分述之:

二、意識障礙意識障礙發生在瘧疾病人身上,,有許多鑒別診斷,最常見的原因為腦性瘧(cerebralmalaria)疾或低血糖,其他原因如休克、敗血癥、嚴重的代謝性酸血癥、低血氧、癲癇均需列入考量.

三、呼吸衰竭呼吸衰竭可因肺水腫(pulmonaryedema)或成人呼吸窘迫癥候群(ARDS)而導致.危險因子包括昏迷、腎臟衰竭、高瘧原蟲血癥,但有時並沒有任何的跡象.成人呼吸窘迫癥候群()依時序性有兩種型態.早期:通常和其他合併癥一起發生,晚期:發生在瘧原蟲血癥已消失後或其他的併發癥均進步之後,大約在發病第5天以後.此種延遲性的呼吸窘迫一般相信和免疫反應有關,當然也可能發生於醫源性的輸液過量.

五、其他腎臟衰竭較常見於成人,大部分瘧疾病人的急性腎衰竭以寡尿做表現,因此對於病人的尿量應做嚴密的追蹤,並排除其他腎前性因素(pre-renalfactors).據研究發現,若有高度瘧原蟲血癥、肝脾腫大、黃疸或腦性瘧疾,則狠有可能進展為急性腎衰竭一旦出現急性腎衰竭的相關癥狀,需緊急進行血液透析之適應癥,與其他原因引起的急性腎衰竭相同,大部分的急性腎衰竭在病程穩定後可恢復.

四、休克有時瘧疾重癥亦會以休克做表現,在臨床上並無法和敗血性休克做良好的鑒別診斷.

五、高瘧原蟲血癥考慮換血或部分換血.對於不具瘧疾免疫力的患者,高瘧原蟲血癥是瘧疾重癥的指標之一.因此,對於國外旅遊且不具瘧疾免疫力的病人,當瘧原蟲血癥≧2%時,大部分的瘧疾專責醫院建議換血.