狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎

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狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎百科

系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosis,SLE)為一病因未明的以多系統損害伴多種自身抗體形成為特征的自身免疫性疾病.患者體內可產生針對自身細胞核、胞質及胞膜抗原的抗體,臨床常表現為發熱,面部紅斑、多形性皮疹、光過敏,多發性口腔潰瘍,關節炎、多發性漿膜炎、血管炎,腎炎及中樞神經系統癥狀等.病情變異大,常因某系統或某器官病變較為突出,而易誤診或漏

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狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎病因

  發病原因

  及狼瘡腎炎(LN)的病因尚未完全明確,主要認為是由多因素所致,如遺傳,病毒感染,免疫異常,陽光或紫外線的照射,某些藥物誘發及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病,其引發的腎臟病變(即LN)為典型的自身免疫復合物腎炎

  免疫遺傳缺陷

  的發生與遺傳因素有關,傢族發病率高達3%～12%,有明顯傢族聚集傾向,在對SLE患者的HLA系進行瞭廣泛研究後發現瞭與SLE密切相關的基因主要在HLA的某些基因位點上,尤其是HLADR區,HLA表現型呈多型性,研究證實在人群中具有單倍體型HLAB8/DR2者,較易產生細胞及體液的超敏免疫反應;這可能是由於T及B淋巴細胞及抗原呈細胞上HLA編碼的多態所致,表現為T抑制細胞功能低下,自身抗體及球蛋白增高,現在有人認為SLE易感基因為T細胞抗原受體不同結構的基因,近來研究發現T細胞B鏈的一些多肽結構與HLADR在同一個體中同時出現,提高瞭SLE發病的可能性,另外,SLE還存在多種補體缺陷,如C2,C1q,C1r,C1s,C4,C5,C8和Bf,TNF,C1酯酶抑制因子缺乏等,這些補體成分或遺傳基因缺陷,均可影響到補體傳統激活途徑,增加機體對感染等激發因子的敏感性而與SLE易感性相關

  外界環境因素

  誘發或加重SLE的外界因素眾多,其中慢性感染,藥物,物理因素,情緒刺激,生活環境等都較為重要

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狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎症状

  女性多見,男女之比為1∶13,但男女患者有同樣高的腎臟受累率,平均發病年齡為27～29歲,85%的患者年齡在55歲以下,SLE是一種全身性疾病,可累及多個系統和臟器,臨床表現呈多樣性,約70%的患者有腎臟損害的臨床表現,結合腎活檢組織免疫熒光和電子顯微鏡檢查,則SLE100%有腎臟累及,常因感染,受涼,日光照射,酗酒,應激,過度勞累或精神緊張等因素導致疾病發作或加重,也可因激素應用不當,減量過快或驟然停藥而引起復發,每一次復發,都會使受累的臟器損害更為加重,甚至出現功能衰竭

  一般癥狀:大多數患者可出現全身乏力,體重下降,消瘦的表現,90%的患者有發熱,其中65%作為首發癥狀,熱型不定,可為間歇熱,弛張熱,稽留熱或慢性低熱,40%可超過39℃,應註意是否因感染所致,特別是應用大劑量激素治療的患者

  皮膚黏膜損害:SLE的皮膚黏膜損害多種多樣,發生率在80%以上,50%的病人可出現蝶形紅斑,為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分佈的水腫性紅斑(鼻唇溝處無皮損),可有毛細血管擴張和鱗屑,滲出嚴重時可有水皰和痂皮,紅斑消退後一般不留瘢痕,20%～30%的患者可出現盤狀紅斑,多位於暴露部位的皮膚,為環形,圓形或橢圓形的紅色隆起斑片,表面可覆有鱗屑及角質栓,皮損消退後常留有瘢痕,蝶形紅斑和盤狀紅斑均為SLE的特征性皮損,日光或紫外線照射會加重,35%～58%的SLE患者可有光過敏,50%～71%的患者可出現脫發,是SLE活動的敏感指標之一,約50%的患者可出現血管性皮膚病變,為小血管及毛細血管炎癥或痙攣所致,包括網狀青斑,血管炎性皮膚損害,雷諾現象,甲周紅斑,蕁麻疹樣皮損,凍瘡樣狼瘡樣皮損及毛細血管擴張等,7%～14%的患者可出現黏膜糜爛或無痛性潰瘍

  關節和肌肉病變:約95%的患者可出現關節疼痛和關節炎,常見於四肢小關節,5%～10%的患者有無菌性股骨頭壞死,多因長期,大量,不規則使用激素所致,半數患者有肌痛和肌病,甚至出現明顯的肌無力癥狀或肌肉萎縮,關節肌肉病變常與病情活動有關

  肺和胸膜病變:28%～50%患者可出現胸膜炎,胸膜腔積液,積液多為黃色滲出液,以單核細胞為主,需與結核性胸膜炎鑒別,有認為,胸腔積液ANA≥1∶160,或胸腔積液/血清滴度≥1,或SM抗體陽性,有助於SLE胸腔積液的診斷,2.7%～10.1%有急性狼瘡性肺炎,死亡率較高,主要死因是呼吸衰竭和肺栓塞,急性狼瘡性肺炎缺氧癥狀較重,X線表現為雙肺彌漫性斑點狀陰影,以下肺野偏多,陰影變化大,大劑量激素治療效果明顯

  心血管系統表現:50%～55%的SLE患者可合並有心臟病變,包括心包炎,心肌炎,心瓣膜病變,心律失常和高血壓

  血液系統病變:50%～75%的患者出現正色素正細胞性貧血,可為自身免疫性溶血性貧血,部分與SLE的炎癥,腎功能不全,失血,飲食失調,藥物作用等有關,50%～60%的患者可出現白細胞減少,多在4.0×109/L以下,淋巴細胞減少癥(<1.5×109/L)更多見於疾病活動期,20%～50%的患者可並發輕度的血小板減少,多在(50～150)×109/L,5%～10%的患者可少於50.0×109/L以下,是SLE病情活動的常見臨床表現,此外,25%的SLE患者存在多種狼瘡抗凝物質,如抗Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,凝血因子等,導致凝血功能異常

  胃腸道癥狀:25%～50%的患者可出現食欲不振,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,30%的患者可有肝腫大和肝功能異常,少數有脾大

  精神神經系統表現:50%～60%可出現神經精神病變,臨床表現復雜多樣,癥狀包括精神異常(如抑鬱,躁狂,智能缺陷,精神錯亂等),癲癇,偏癱,偏頭痛,舞蹈病,外周神經炎及視網膜病變等,多數與狼瘡病情活動有關,預後差,是SLE的重要死亡原因

  其他:月經不規則,痛經,經量過多或過少,部分患者可有無痛性淋巴結腫大,腮腺腫大,結膜炎等

狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎

狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎检查

  尿常規檢查尿液成分變化對狼瘡性腎炎的診斷和療效觀察均有重要意義,LN患者可出現血尿,蛋白尿,白細胞尿和管型尿,腎功能不全時可有尿比重下降,及尿毒癥表現,尿素氮,肌酐均明顯升高

  血常規檢查有血液系統受累的SLE患者,可出現

  紅細胞減少,血紅蛋白減少,同時可伴有網織紅細胞增多,Coombs試驗陽性

  白細胞減少,可在4.0×109/L以下,用較大劑量激素治療的患者,可有白細胞和中性粒細胞數升高

  血小板減少,常在100×109/L以下

  血液化學檢查活動性SLE的患者幾乎均有血沉增快,部分患者即使在病情緩解期血沉仍然較高,絕大多數狼瘡活動患者有高球蛋白血癥,主要是γ-球蛋白增高,少數患者有冷球蛋白血癥和補體水平(C3,C4,CH50,尤其是C3)下降;可有循環免疫復合物(CIC)增加,血中多種細胞因子如IL-1,IL-2,IL-6,IL-2受體,腫瘤壞死因子增加,除非合並感染,C反應蛋白一般不高

  自身抗體檢查SLE時血中可出現多種自身抗體,對診斷有重要意義

  抗核抗體(ANA):陽性率高,達95%,特異性約70%,可作為良好的篩選試驗,周邊型或均質型對SLE診斷意義較大,而斑點型和核仁型可見於其他的結締組織病,當ANA≥1/80時對診斷頗有特異性

  抗ds-DNA抗體:未經治療的SLE患者,抗ds-DNA抗體陽性率約為72%,特異性較高,可達96%,僅偶見於舍格倫綜合征,類風濕性關節炎及慢性活動性肝炎,抗ds-DNA抗體的濃度變化對判別SLE活動有一定價值

  抗Sm抗體:陽性率低,僅見於25%的SLE患者,但特異性極高,可達

  抗組蛋白抗體:陽性率為25%～60%,特異性較高,藥物性狼瘡90%陽性,偶可見於類風濕性關節炎及舍格倫綜合征等

  抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗體:兩種抗體對診斷SLE的敏感性和特異性均較差,主要見於舍格倫綜合征患者

  其他抗體:SLE時還可有多種自身抗體存在,如抗RNP抗體,抗磷脂抗體,抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA),抗紅細胞抗體,抗血小板抗體,抗淋巴細胞抗體,抗骨骼肌細胞,抗平滑肌細胞抗體,抗甲狀腺上皮細胞抗體等

  腎活檢和皮膚狼瘡帶試驗(LBT)腎活檢結合免疫熒光和電鏡檢查,對SLE的確診率幾乎達100%,並可確定狼瘡性腎炎的病理類型及判斷疾病的活動性和慢性變程度

  皮膚LBT對診斷SLE具有較高的價值,一般取材部位在暴露部位非皮損皮膚,多取腕上伸側外觀正常的皮膚,在皮損部位取材假陽性率高,用直接免疫熒光法在皮膚的表皮與真皮連結處或皮膚附屬器官基底膜處見到一條由IgG,IgM和(或)其他免疫球蛋白,補體組成的黃綠色熒光帶,呈均質或顆粒狀,則為LBT試驗陽性,對無腎外表現的LN,鑒別診斷有困難時,皮膚LBT有重要意義

  的腎臟病變多種多樣,其病理改變的特征為

  “鐵線圈"樣病損:由於內皮下沉積物而使基膜增厚,電鏡和免疫熒光檢查有大量的內皮下沉積物,是SLE腎損害的重要特征

  蘇木精小體:一般認為是抗核抗體在原位造成細胞損害所致,由高度凝固的細胞核染色而成

  壞死性血管炎:微動脈和毛細血管呈纖維素樣壞死

  電鏡下可見電子致密物沉積,核碎裂,病毒樣顆粒和包涵體

  免疫熒光檢查:免疫球蛋白沉積

狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎预防

  腎損害的預防,主要依賴於狼瘡的預防以及原發病的早期診斷和合理有效治療,狼瘡的預防可減少腎損害等並發癥的發生,合理有效治療可延長患者的存活期,本病死因主要是感染,腎功能衰竭和中樞神經系統病變,近年來SLE5年及10年存活率分別在95%及85%以上,這與對原發病的早期診斷和合理有效治療密切相關觀

狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎治疗

  一)治療

  對狼瘡性腎炎的治療,應根據臨床表現、實驗室檢查和病理變化來決定治療方案.一般認為,臨床癥狀輕微,腎小球結構正常或輕微病變,輕度系膜增生者,可用抗瘧藥、阿司匹林(乙酰水楊酸)或NSAID等治療,可同時加用小劑量激素口服.膜型狼瘡性腎炎,多用激素加細胞毒藥物治療,但要註意本型治療後蛋白尿難以完全陰轉,而病情發展多呈良性經過,因此,在治療過程中,要防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險.WHOⅢ型和Ⅳ型(尤其是WHOⅣ型)在臨床上多表現為腎病綜合征或急進性腎炎,甚至出現進行性腎功能衰竭,多主張激素加細胞毒性藥物聯合治療.下面的治療方法主要針對表現為腎病綜合征的

  糖皮質激素自1948年腎上腺皮質激素首次被用於治療SLE後,糖皮質激素(簡稱激素)目前仍然是治療LN的傳統藥物.一般選擇標準療程的潑尼松治療,即首始治療階段,予潑尼松1～1.5mg/(kg·d),每天晨頓服,8周後開始減量,每周減原用量的10%,至小劑量[0.5mg/(kg·d)]時,視情況維持一段時間後,繼續減量至維持量(隔天晨0.4mg/kg).現認為如終生服藥可以減輕復發.有學者認為對腎病綜合征型LN,如首始治療階段激素劑量不足則往往無效,腎小球損害會持續發展而導致尿毒癥.對表現為重癥腎病綜合征或伴有急進性腎功能衰竭者,可先予甲潑尼龍0.5～1.0g加入生理鹽水中靜脈滴註,沖擊治療3天,再改為標準療程潑尼松口服治療.在激素治療首始階段,可配合滋陰降火中藥,以減少外源性大劑量激素的副作用,在激素撤減至小劑量以後,酌加補氣溫腎中藥,以防止病情反跳和激素撤減綜合征

  細胞毒性藥物臨床實踐表明細胞毒性藥物聯合激素治療較單純應用激素治療者療效要好得多.常用的細胞毒性藥物有

  環磷酰胺(CTX):在眾多的細胞毒性藥物中,環磷酰胺(CTX)是最為廣泛用於治療LN的藥物.狼瘡性腎炎患者用激素加環磷酰胺(CTX)治療,對保存腎功能、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療療效更明顯.重復腎活檢顯示,使用激素加環磷酰胺(CTX)治療的患者,其腎臟狼瘡活動指數和慢性指數均低於單純應用激素的患者.激素治療失敗的患者,如加用環磷酰胺(CTX)也能取得良效.近年來有資料顯示,大劑量靜脈環磷酰胺(CTX)沖擊治療對腎臟的保護效果比口服為好,並且各種副作用反而更輕.靜脈環磷酰胺(CTX)沖擊療法國外多采用每次0.75～1.0g/m2,每月1次,用6次後改為每3個月1次,共2年,同時口服小劑量潑尼松(0.5mg/kg).對於高度狼瘡活動者,也可采用2周沖擊的方法,即在標準激素治療的同時,予以環磷酰胺(CTX)8～12mg/kg加入生理鹽水中靜脈點滴或靜註,連續2天,每隔2周沖擊1次,至累積總量為150mg/kg後,改為每3個月沖擊1次,直至病情穩定1～2年後可考慮停止環磷酰胺(CTX)沖擊治療.美國NIH研究小組的研究結果顯示,長療程環磷酰胺(CTX)治療組(環磷酰胺0.5～1.0g/m2靜脈滴註,每月1次,6次後改為每3個月1次,共2年)對保護腎功能、減少狼瘡復發的效果明顯好於短療程環磷酰胺(CTX)治療組(環磷酰胺0.5～1.0g/m2靜脈滴註,每月1次,共6次

  年Brodsky等報道靜脈註射大劑量環磷酰胺(CTX)[50mg/(kg·d)],連續4天,配合重組人體粒細胞集落刺激因子(G-CSF),而不移植造血幹細胞治療SLE獲得成功.不移植造血幹細胞能恢復造血功能的理論依據是骨髓幹細胞表達高水平的醛脫氫酶,可保護幹細胞免受環磷酰胺(CTX)的細胞毒作用.此方法尚有待進一步的臨床觀察

  環磷酰胺(CTX)進入體內代謝後約20%從腎臟排泄,因此,當患者Ccr<30ml/min時,要適當減少用藥劑量.另環磷酰胺(CTX)不能被透析完全清除,因此透析患者用量要減少,約為原量的

  硫唑嘌呤:硫唑嘌呤(azathioprine,Aza)具有免疫抑制作用,其能直接抑制B細胞功能,耗竭T淋巴細胞,並能減少狼瘡病人的免疫復合物在腎臟沉積,此外尚有非特異性抗炎作用.有資料顯示,激素加口服硫唑嘌呤(Aza)治療與激素加靜脈環磷酰胺(CTX)治療具有相同的療效,而且不良反應更少.但對本藥的研究報道相對較少,有待進一步觀察,另其對急性或嚴重SLE患者的療效不及靜脈環磷酰胺(CTX).近年來多主張環磷酰胺(CTX)沖擊治療6～8次後改為口服硫唑嘌呤(Aza)治療,待病情穩定後再考慮撤藥.在常規免疫抑制藥量[2～2.5mg/(kg·d)]下長期應用硫唑嘌呤(Aza)的副作用少見

  環孢素環孢素(cyclosporineA,CsA)目前越來越多用於SLE,特別是LN的治療.1989年Favre等報道瞭26例LN患者每天使用環孢素(CsA)5mg/kg治療2年後,疾病活動指數、淋巴細胞活化指數明顯降低,組織學顯示狼瘡活動指數和慢性指數也明顯降低,尿蛋白明顯減少,腎功能有輕度改善,並且減少瞭激素用量.Balletta等(1992)對兩組LN患者進行環孢素(CsA)3mg/(kg·d)聯合潑尼松與單獨使用潑尼松治療的對照研究,發現12個月後,盡管兩組的Cer均無明顯改善,但環孢素(CsA)治療組尿蛋白從而2.7g/24h減少到0.3g/24h,而單用激素組尿蛋白從2.1g/24h增加至2.6g/24h.我院曾報道環孢素(CsA)與環磷酰胺(CTX)沖擊療法總體療效相似,環孢素(CsA)能早期誘導LN臨床緩解,減少激素和環磷酰胺(CTX)用量及其相應的副作用.我們也曾報告,在臨床中對某些激素加環磷酰胺(CTX)治療無效或因種種原因不能使用環磷酰胺(CTX)治療的患者,采用環孢素(CsA)聯合激素治療成功.Hussein等(1993)用環孢素(CsA)治療5例女性

  其中2例孕婦也獲得良好療效,並正常順產嬰兒良好,因此有認為環孢素(CsA)可代替環磷酰胺(CTX)用於孕婦狼瘡的治療.一般環孢素(CsA)用量為5mg/(kg·d),分2次口服,服用3個月,以後每月減1mg/kg至23mg/(kg·d)做維持治療.在有條件測定血藥濃度的單位,血藥谷濃度應維持在250～350ng/ml.應用期間必須密切監測肝腎功能,另本藥還存在著停藥後極易復發的問題,且藥費昂貴,目前仍暫不推薦作為第一線治療藥物.FK506是另一種與環孢素(CsA)具有相似作用機制的藥物,但毒副作用低於後者,也有用於治療SLE的報道

  黴酚酸酯黴酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF)是一種新一代的免疫抑制藥,其作用機制為:選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經典合成途徑,抑制T和B細胞增殖,抑制抗體生成;還可阻斷細胞表面黏附分子合成,抑制血管平滑肌細胞增殖.1997年Corna等首先報道黴酚酸酯對實驗性狼瘡性腎炎治療有明顯效果,隨後,有學者將之用於對CTX無效或不能耐受的狼瘡性腎炎患者,蛋白尿明顯減少,腎功能穩定.1998年國內也有報道用黴酚酸酯(MMF)治療17例難治性Ⅳ型LN患者3～9個月,蛋白尿明顯減少,重復腎活檢示腎小球活動性病變顯著減輕.近年我們應用黴酚酸酯(MMF)治療LN,初步結果令人滿意.目前,黴酚酸酯(MMF)對LN的治療尚缺乏多中心、大樣本、長時期的觀察,有待進一步深入研究.由於黴酚酸酯(MMF)副作用輕,肝腎毒性小,無骨髓抑制作用,應用前景令人鼓舞.用量為0.5～1.5g/d,分2～3次口服.用藥期間需註意血象改變及防止感染發生.本藥昂貴,目前仍暫不宜作為治療LN的第一線藥物

  大劑量免疫球蛋白自1981年Imbach等首次應用靜脈註射大劑量免疫球蛋白(IVIG)成功治療特發性血小板減少性紫癜以來,已陸續有應用於治療SLE.Francioni對12例頑固性SLE患者用IVIG治療,0.4g/kg,1次/d,連續5天,每4周重復1次,觀察26～24個月,11例獲得明顯臨床改善,並且未見不良反應.對某些重癥LN患者;體質極度衰弱,肝功能差,白細胞、血小板低下,環磷酰胺(CTX)及激素應用有禁忌者;並發全身性嚴重感染者;SLE合並妊娠且出現抗磷脂抗體綜合征者,是一種強有力的輔助治療措施.我們用IVIG已成功地搶救瞭不少危重的難治性LN患者.劑量尚未統一,多為0.4g/(kg·d),每天靜脈點滴,連用3～5天為一療程,1個月後可重復

  血漿置換與免疫吸附法對危害生命的SLE、暴發型狼瘡、急進性LN、迅速發展的腎綜、高度免疫活動者、常規治療無效、或對激素免疫抑制藥治療無效或有應用禁忌者可考慮應用.免疫吸附法對致病性免疫物質清除更好,目前多用蛋白A作吸附劑.一般每次按公斤體重除去40ml血漿,每周3次,共2～6周.此療法須同時使用免疫抑制藥,可預防或改善血漿置換後體內抗體產生反跳.但一個多中心對86例嚴重活動期狼瘡性腎炎進行對照研究,未顯示出該療法對腎臟存活率和患者生存率有任何優越性,故尚需進一步觀察

  造血幹細胞移植對嚴重的頑固性SLE用預處理劑量環磷酰胺(CTX)對患者的造血細胞和免疫系統進行深層次清除,隨後進行自體或異體造血幹細胞移植,使患者體內免疫系統得到重建,有可能成為治愈SLE的方法.目前國內外均有報道用自體幹細胞移植治療SLE,Burt等用自體骨髓幹細胞移植治療SLE,病情顯著改善可完全緩解,南京大學醫學院鼓樓醫院也報道瞭應用自體骨髓幹細胞治療1例頑固性SLE的經驗.國外也有用同種異體幹細胞移植治療人類SLE的報道,但目前造血幹細胞移植仍處於初步嘗試階段,尚待進一步的臨床試驗和總結

狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎饮食

  患者平日多喝溫開水,平常不吃蔥薑蒜辣椒羊肉花椒茴香櫻桃龍眼菠蘿等熱性食物和料理.可以吃香蕉梨獼猴桃楊桃、黃瓜菠菜、茄子、空心菜、鴨蛋、鴨肉、兔肉、紅薯綠豆湯苦瓜等苦味的東西,因為按中醫說,它們是涼性的,敗火的好東西,尤其是苦味的東西,更是敗火的天敵.但要適可而止,一次吃得太多會拉肚子

狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎并发症

  主要並發急慢性腎炎綜合征,腎病綜合征,腎小管綜合征,並可合並較大腎血管血栓栓塞,腎毛細血管血栓性微血管病變,引起腎功能損害,特別是腎功能衰竭