骨壞死

骨壞死

骨壞死百科

所謂骨壞死,是指人體骨骼活組織成份壞死.祖國醫學把骨壞死稱之為骨蝕癥.人體很多部位,都會引起骨壞死,骨壞死的原因很多,在臨床常以股骨頭壞死最多見,而對於骨壞死,人體在任何部位都有可能發生,僅就缺血性壞死已經發現40餘處,而股骨頭壞死發生率最高,這主要由生物力學和解剖學方面的特點來決定的.

骨壞死

骨壞死病因

發病原因

骨壞死不是一種單獨的疾病,而是由多種因素導致的一種共同征象,現將其原因分述如下.

創傷性因素(35%):

創傷性骨壞死是由於創傷使骨的某部分的主要血液供應遭受破壞而發生的缺血性壞死,典型病例是股骨頸的頭下骨折或髖關節脫位後,由於供給股骨頭血液的關節支持帶動脈被損傷,導致產生股骨頭缺血性壞死,此外,距骨和月骨的骨折,脫位及腕舟骨腰部骨折等,也可因其血液供應被損害而發生缺血性壞死,這類骨壞死的原因比較明確,屬大血管系統供血障礙所致,統稱為創傷性缺血性骨壞死.

職業因素(15%):

眾所周知,周圍環境中的氣壓變化可危及人類健康,例如從事水下作業的潛水員,以及其他高壓環境中的操作人員和高空飛行等專業的從業人員,均可在快速減壓過程中因發生血管供血障礙而出現骨壞死,此種情況稱為減壓性骨壞死(decompressionosteonecrosis).

藥物因素(20%):

大量臨床病例表明,長期服用超過生理需要量的腎上腺皮質類固醇,易引起股骨頭壞死,此外,放射線照射,酒精中毒,胰腺炎,鐮狀細胞貧血,Gaucher病,肝臟病,紅細胞增多癥,糖尿病,肥胖病,高尿酸血癥等亦可誘發本病,所有這些因素如何引起或誘發骨壞死尚不清楚,但推測大多與激素有關.

其他因素(10%):

近年來不斷有臨床研究表明:在此類患者常有多種因素存在,因此其發病原因可能是多因素復合作用的結果.

發病機制

在正常情況下,骨組織的代謝過程十分活躍,不斷有新骨形成和骨吸收,並加以塑造,以求適應力學上改變的需要或內部生物化學的變化,活骨組織對機械和化學刺激的反應是通過改變骨形成或骨吸收的速度,使骨的形態,體積和結構分佈發生相應的變化.

骨的修復過程屬於另一種復雜的變化過程,無論骨的致死原因如何,其修復反應基本上是一致的,死骨的修復與活骨反應的惟一不同點是,當死骨進行修復時,其修復材料不是來自死骨本身,而是來自鄰近的活骨,結締組織和血液攜帶的成骨細胞等.

臨床觀察及動物實驗研究表明,當骨組織壞死後,其病理變化可分為以下兩個階段.

1.清除階段即第一階段,表現為局部壞死的骨組織和骨髓內細胞,毛細血管和骨髓基質逐漸被溶解,轉移和吸收,最後使死骨消失,但這在大塊死骨並不容易完成.

2.修復階段即第二階段,開始時,死骨鄰近尚未分化的間質細胞和毛細血管內皮細胞出現增生,隨後,這些增生的毛細血管和未分化的間質細胞向壞死骨小梁間空隙浸潤,逐漸取代壞死骨髓,而後間質細胞在壞死小梁的表面分化為成骨細胞,在死骨小梁上形成新生網狀原始骨,以後再形成板層骨,將死骨小梁包裹,導致局部單位體積的骨質增多,此時在X線平片上表現為局部骨密度增高,之後,被新生骨包裹的壞死骨小梁逐漸被吸收,並由新生的活骨取代,此種新生骨多為板層骨,最後是已被修復的骨小梁被更進一步地塑造,並以板層骨取代新生的網狀原始骨,這種過程並非平衡進展,壞死骨的部位不同,其修復過程亦不相同,在邊緣處已進入修復骨小梁塑型期時,其中心部可能仍處在初期,即未分化間質細胞和毛細血管內皮細胞增生期.

此種增生與吸收的過程是後者大於前者,因此最後形成軟骨被吸收的關節退行性變.

由於骨壞死的原因不同,這些反應性變化的速度,范圍大小和程度可有很大差別,例如,腎移植後,由於大量使用腎上腺皮質類固醇而發生骨壞死時,間質和毛細血管內皮細胞照舊增生,並向壞死骨小梁的骨髓空隙擴散,但可以分化為成骨細胞者甚少,因此在壞死區骨小梁的表面很少有新骨形成,而某些其他原因所致的特發性骨壞死,往往有大量細胞增生,並分化為成骨細胞,迅速形成大量新骨.

明確為創傷性缺血所致的骨壞死的修復較完全,當修復組織跨越骨折線後,細胞的增生,擴散和新骨的形成均較迅速而發展也較廣泛.

骨皮質的修復過程更為困難,骨被大量吸收,卻很少有新骨形成,以致軟骨下區有大量骨質喪失,在此情況下,如果死骨不被吸收,則其機械強度可維持數年不變;一旦被大量吸收,則易因應力作用而產生軟骨下骨折,此即在X線片上顯示有新月形透明區的原因.

骨壞死

骨壞死症状

慢性病史,例如創傷病史,過度應用激素和過度飲酒史,早期局部出現疼痛癥狀,由輕漸重,晚期功能障礙亦可出現,肢體的畸形位置,使功能完全喪失.

Hungerford和Zizic根據X線所見和骨蕊活檢結果,將因酒精中毒所致的股骨頭壞死分為以下4期:

1.第1期X線平片所見正常,需做骨的活組織檢查方可作出診斷.

2.第2期X線平片有陽性所見,顯示不典型的特發性股骨頭壞死征象,但關節軟骨下骨板正常.

3.第3期呈特異性改變,顯示股骨頭前外方楔形骨硬化,有斑點狀骨質疏松,軟骨下有梗死或透亮線,股骨頭失去其正常圓球形.

4.第4期X線平片顯示晚期變化,此時股骨頭明顯變形,關節間隙狹窄或消失.

骨壞死

骨壞死检查

該疾病的實驗室檢查主要以CT和MRI為主.近年來隨著CT及MRI成像技術的廣泛開展,不僅可較常規的X線平片得到更清晰的影像,且可早期發現病變.其陽性所見較之X線平片可提前1～3個月及早選擇,並與X線平片對比觀察.

骨壞死预防

除消除病因外,應積極采取多種措施增加局部血供、減少負荷和促進關節功能的恢復.中醫認為,骨壞死多為熱毒侵襲,氣滯血淤,腐骨壞髓,精血虧虛所為,當以清熱行滯,補益肝腎為治.

骨壞死治疗

治療時機

愈早愈好,尤其是在發病初期、病變尚未波及關節時,其最佳後果是可以不影響關節功能.

首要治療

需消除致病因素,包括嗜酒、服用激素、負重及其他各種影響局部血供的因素.

改善血供

對因局部缺血所引起的骨壞死必須強調提高局部血供量,這是獲得滿意療效的基本要求.包括在全身與局部兩個方面,均應酌情采取有效的方式與方法.

減輕負荷

對缺血、已引起骨質壞死性變的骨質如能減輕其負載程度,無疑會有助於延緩病變的發展,並有利於促使病變逆轉,尤其是在本病的開始節段.

手術時機

視病情而異,原則上要求:

(1)手術宜小不宜大.

(2)對早晚都需要手術的,宜早不宜晚.

(3)波及關節的手術應以可恢復關節功能者為首選.

(4)對以負重功能為主的關節在選擇術式時,需在保證其負重功能的前提下力爭使其具有活動功能,但在必要時可放棄後者.

骨壞死饮食

骨壞死在治療的同時也不要忽略瞭在日常生活中的飲食療法.

中醫認為,骨壞死多為熱毒侵襲,氣滯血淤,腐骨壞髓,精血虧虛所為,當以清熱行滯,補益肝腎為治.

牛筋湯

牛蹄筋100g,當歸、丹參、香菇、火腿各15g,生薑、蔥白、紹酒、味精、鹽等各適量.將牛筋溫水洗凈,把500g清水煮沸後,放入堿15g,把牛筋倒入,蓋上鍋蓋燜兩分鐘,撈出用熱水洗去油污;反復多次,待牛筋脹發後才能進行加工.發脹後的牛筋切成段狀,放入蒸碗中,將當歸、丹參入紗佈袋放於周邊,香菇、火腿擺於其上,生薑、蔥白及調料放入後,上籠蒸3小時左右,待牛筋熟爛後即可出籠,挑出藥袋、蔥、薑即可.佐餐食用.有活血補血,舒筋活絡之功,適用於股骨頭缺血性壞死之勞損型.

苡米粥

薏苡仁30g木瓜10g粳米60g白糖2匙將苡米、木瓜洗凈後,倒入小鍋內,加粳米及冷水兩大碗,先浸泡片刻,再用小火慢燉至苡米仁酥爛,加白糖,稍燉即可,每日食用,不拘量.有祛風利濕,舒筋止痛之功,適用於關節重者,活動不利等以濕弊為著的股骨頭缺血性壞死.

骨壞死并发症

隨著跛行及疼痛加重,髖關節功能逐漸受限,晚期可使髖關節僵直而致殘.