回歸熱

回歸熱

回歸熱百科

回歸熱(relapsingfever)系多種回歸熱螺旋體所引起的一種急性傳染病.其臨床特點是周期性高熱伴全身疼痛,肝脾腫大和出血傾向,重癥可有黃疸.嚴重者可出現黃疸與出血現象.發熱期與間歇期交替出現,寒熱往來回歸,故稱回歸熱.依傳播媒介的不同分為虱傳回歸熱(流行性回歸熱)及蜱傳回歸熱(地方性回歸熱)兩大類.

回歸熱

回歸熱病因

(一)發病原因

回歸熱螺旋體屬於疏螺旋體屬(Borrelia),又名包柔螺旋體屬,共十多種,各種形態相似,但免疫反應不同,按其傳播媒介分虱傳與蜱傳兩類,虱傳(流行性)回歸熱病原為回歸熱螺旋體(B.recurrentis),曾稱歐伯邁爾螺旋體(B.obermeieri),蜱傳(地方性)回歸熱病原按昆蟲媒介軟體蜱(ornithodorus)的種類命名,有十餘種,蜱的分佈有嚴格的地區性,故其所致的回歸熱亦有嚴格的地區性,我國南,北疆已發現的兩種螺旋體分別與波斯螺旋體(B.persica)及拉氏疏螺旋體(B.latyschevi)相符,中非有杜通疏螺旋體(B.duttoni),中亞有波斯疏螺旋體(B.persica),美國西部有赫姆斯疏螺旋體(B.hermsii)等,抗原結構比回歸熱疏螺旋體更易於改變,如在印度曾分離出9種血清型的杜通疏螺旋體,近年來由於分子生物學的進展,使對蜱傳疏螺旋體得以進一步深入瞭解,如擴增的鞭毛基因用寡核苷酸探針檢測,獲得疏螺旋體的另外五個種(B.parkeri,B.turicatae,B.crocidurae,B.anserina與B.coriaceae),還獲得赫姆斯疏螺旋體的5個株,回歸熱螺旋體長約為10～20μm,寬0.3～0.5μm,有4～10個不規則的淺粗螺旋,以橫斷分裂進行繁殖,它對熱,幹燥及多種化學消毒劑均較敏感,但耐寒,能在0℃的凝固血塊內存活100天,此類螺旋體既含有特異性抗原,又有非特異性抗原,可與其他微生物有部分共同抗原,故受染動物血清可有特異性補體結合反應,亦可與變形桿菌OXk株起陽性凝集反應,但效價較低,螺旋體抗原易產生變異,如不同菌株的抗原性不盡相同,在同一患者不同發熱期中,所分離出的菌株抗原性也有差異.

(二)發病機制

患者發熱與螺旋體在血循環內迅速繁殖,並產生大量代謝產物有關,當病原體在機體內增生時,機體產生以IgM與IgG為主的特異性抗體,其中有凝集素,制動素及溶解素等,效應細胞以及多核及吞噬細胞的吞噬作用將螺旋體消滅,高熱急退轉入間歇期,部分未消滅者隱匿在腦,肝,脾及骨髓中,借助於抗原的變異,使原抗體不能消滅復發的螺旋體,它們經繁殖後再侵入血循環導致復發,復發病原體的抗原變異引起新的免疫應答,最終使疾病獲愈,由於血管內皮細胞和血小板受損及紅細胞被破壞而導致貧血,出血及黃疸,螺旋體侵襲神經系統及眼部,形成神經疏螺旋體病,則可發生淋巴細胞腦膜炎與外周面神經麻痹及眼部疾患.

病理變化示脾大,有散在的梗死,壞死灶和小膿腫,能產生自發性破裂,肝內可見散在的壞死灶,出血,充血與濁腫性退行性變,腎有濁腫及充血,心有彌漫性心肌炎和間質性病變,腦有水腫,有時出血.

回歸熱

回歸熱症状

(一)虱傳型回歸熱潛伏期2～14天,平均7～8天,起病大多急驟,始以畏寒、寒戰和劇烈頭痛,繼之高熱,體溫1～2天內達40℃以上,多呈稽留熱,少數為弛張熱或間歇熱.頭痛劇烈,四肢關節和全身肌肉酸痛.部分病人有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀,也可有眼痛、畏光、咳嗽、鼻衄等癥狀.面部及眼結膜充血,四肢及軀幹可見點狀出血性皮疹,腓腸肌壓痛明顯.呼吸、脈搏增速,肺底可聞細濕羅音.半數以上病例肝脾腫大,重者可出現黃疸.高熱期可有精神、神經癥狀如神志不清、譫妄、抽搐及腦膜刺激征.持續6～7日後,體溫驟降,伴以大汗,甚至可發生虛脫.以後患者自覺虛弱無力,而其它癥狀、肝脾腫大及黃疸均消失或消退,此為間歇期.經7～9日後,又復發高熱,癥狀重現,此即所謂“回歸".回歸發作多數癥狀較輕,熱程較短,經過數天後又退熱進入第二個間歇期.一個周期平均約2周左右.以後再發作的發熱期漸短,而間歇期漸長,最後趨於自愈.

(二)蜱傳型回歸熱潛伏期4～9天,臨床表現與虱傳型相似,但較輕,熱型不規則,復發次數較多,可達5～6次.蜱咬部位多呈紫紅色隆起的炎癥反應,局部淋巴結腫大.肝脾腫大、黃疸、神經癥狀均較虱傳型為少,但皮疹較多.

回歸熱

回歸熱检查

1.病原體檢查回歸熱螺旋體,在患者發熱期的外周血液內,一般容易查到,薄的血塗片中,用革蘭染色為陰性,瑞氏或吉姆薩染色呈紅色或紫色,於暗視野顯微鏡下,可見其以旋轉和移行的方式靈活前進或後退,並向兩側搖擺,骨髓塗片也可找到螺旋體,培養基須含血液,腹水或腎組織,在微氧條件下可以增生,但易衰退,不易傳代保存,因而多用動物接種,虱傳者可用小白鼠或雞胚,蜱傳類可用豚鼠.

近年來在埃塞俄比亞鄉村診所,有人報道用優質血沉棕黃層(qualitativebuffycoat,QBC)技術離心,並用熒光顯微鏡檢測回歸熱包柔螺旋體;與此先後在西非也有人報道,因該處蜱傳回歸熱患者的血塗片中,螺旋體數目少,難以確診,遂也提出采用QBC技術檢測病原體,認為此法敏感性明顯提高,而推薦使用.

伴有神經疏螺旋體患者,腦脊液壓力及蛋白均可升高,細胞數可增加,也可查到螺旋體,有時尿沉淀螺旋體也可陽性.

2.血及尿常規虱傳回歸熱患者發熱期血白細胞計數升高,在(10～20)×109/L之間,間歇期則恢復正常,分類變化不大,蜱傳者白細胞計數多正常;血小板可減少,發作次數多者貧血明顯,但出,凝血時間正常,有黃疸者,血膽紅素升高.

尿中可見少量蛋白,細胞及管型.

3.血清免疫學檢查可采用免疫熒光抗體試驗(IFAT)和蛋白印跡等方法檢測特異性抗體,如果第二次效價升高4倍,則有助於診斷,但因抗原多變異,致使抗體效價陽性率不高,又因其與其他微生物有雷同抗原,致使少數患者血清可發生康氏或華氏反應陽性,虱傳回歸熱可與變形桿菌OXk發生凝集反應,但效價較低.

4.腰穿腦脊液可發現螺旋體.

5.發熱期取血或骨髓塗片染色鏡檢或暗視野檢查可發現螺旋體.

回歸熱预防

在整個流行過程中切斷傳播途徑是預防本病的關鍵措施,控制傳染源也需同時進行.目前尚無有效的保護人群的人工免疫方法.

(一)管理傳染源病人必須住院隔離及徹底滅虱.蜱傳型的主要傳染源是鼠類,必須大力開展防鼠、滅鼠及防蜱、滅蜱工作.

(二)切斷傳播途徑用各種方法殺滅蜱、虱.滅虱措施參閱24節"流行性斑疹傷寒".蜱主要存在於地面、屋角和道路兩側,可定期噴灑殺蟲劑.

(三)保護易感者主要為個人防護,滅虱時要穿防護衣,在野外作業時必須穿防蜱衣,必要時可口服強力黴素或四環素以防發病.

回歸熱治疗

一、西醫

四環素為治療兩型回歸熱的首選藥物,每日成人量為1.5-2g,兒童為30-40mg/kg;4次分服,不能口服時改於靜脈內給藥,成人每日不宜超過1g.多西環素、青黴素等也可采用,前者每日成人量為200mg,2次分服;後者每日為60萬-80萬U,分2次肌註.應慎防因包柔體被大量殺滅、溶解時出現的休克反應.療程為7-10d,有嚴重毒血癥或休克反應時可合用腎上腺皮質激素.

治療應在發熱早期或無熱期開始,但不要在接近發作的末期給治療,因為有發生Jarisch-Herxheimer反應的危險,這種反應有時在虱傳回歸熱時有致死的危險.應配備好人員和設備以防該反應的發生.蜱傳回歸熱時,在給首劑四環素或紅黴素前2小時和服後2小時各服對乙酰氨基酚650mg,可減輕Jarisch-Herxheimer反應.

凡有高熱、病情嚴重者,應給以對癥治療.脫水和電解質失平衡應該通過輸液糾正.每4~6小時口服30~60mg可待因可用於緩解嚴重頭痛.惡心和嘔吐可每4小時口服茶苯海明50~100mg(或50mg肌內註射)或丙氯拉嗪5~10mg口服或肌內註射,每日1~4次.若發生心力衰竭則應給相應的特殊療法

發熱期應臥床休息,給予高熱量飲食﹑足量水分及降溫,必要時用腎上腺皮質激素等對癥治療.抗生素能消除體內螺旋體,故治療有特效,四環素族抗生素是目前最有效的藥物,一般選用四環素,芐星青黴素﹑普魯卡因青黴素療效亦佳,國外報告頓服強力黴素100mg一次亦可獲良好效果.吸收緩慢的青黴素不能殺滅腦內的螺旋體,故治療後疾病有復發可能;部分蜱傳回歸熱對青黴素不敏感,故不宜選用;抗生素治療中須嚴加註意可能出現嚴重的休克反應即雅裡施-赫克斯海默二氏反應,重者可致死,這可能是螺旋體大量溶解時出現的過敏性休克反應,故第一次抗生素劑量不宜太大,必要時可與腎上腺皮質激素合用.新胂凡納明隻用於晚期反復發作﹑對抗生素療效較差的蜱型回歸熱患者.

蜱傳回歸熱單一劑量治療的復發率為20%或更高些,乃因蜱傳回歸熱的螺旋體較多的侵襲腦部,螺旋體被血-腦屏障保護而停留在腦內,當血內抗生素水平一旦下降,螺旋體即可再侵入血液內.故成人選用治療方案:四環素劑量為500mg,或12.5mg/kg體重,4次/d,口服,持續10天.或多西環素100mg,2次/d,口服,持續10天.如四環素忌用,則可用紅黴素500mg,或12.5mg/kg體重,4次/d,口服,持續10天.如果已確定或懷疑為中樞神經系統受侵犯者,則用靜脈註射青黴素G,劑量為300萬U,6次/d,或頭孢曲松2g,靜脈註射,1次/d,或分為2次註射,持續10～14天.

早期應用抗生素效果較好.兒童預後良好,年老體弱、孕婦預後較差.有嚴重並發癥者預後險惡.虱傳回歸熱病死率為2%～6%,大流行時可高達50%.蜱傳回歸熱病死率為2%～5%,但新生兒病死率可高達60%.

回歸熱饮食

對所有回歸熱患者均應進行滅虱處理,予以臥床休息,補充適量液體及電解質,同時給予高熱量易消化的飲食,保持大便通暢.

回歸熱并发症

一、並發病癥

並發癥包括流產,眼炎,哮喘加劇和多形紅斑.虹膜炎,虹膜睫狀體炎和中樞神經系統受累也可發生.

易並發支氣管肺炎.少數病例可發生DIC,偶見脾破裂及大出血.此外有中耳炎、心內膜炎、多發性關節炎等.蜱傳型復發病例後期常有眼並發癥如虹膜炎、虹膜睫狀體炎和脈絡膜炎以及中樞神經系統並發癥如腦膜炎及顱神經損害等,並可留有視力障礙和神經麻痹等後遺癥.