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妊娠20周後或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝.胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重並發癥,具有起病急、進展快,若處理不及時,可危及母兒生命.國內報道的發生率為4.6‰～21‰,國外的發生率為5.1‰～23.3‰.發生率高低與分娩後是否仔細檢查胎盤有關.有些輕型胎盤早剝於臨產前可無明顯癥狀,隻在產後檢查胎盤時,發現早剝處有凝血塊壓跡,此類患者易被忽略.

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胎盤早剝 胎盤的過早分離 胎盤早期剝離 胎盤早期脫離病因

一、病因

1、血管病變胎盤早剝孕婦並發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多.當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流至底蛻膜層形成血腫,導致胎盤自子宮壁剝離.

2、機械性因素外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降,均可能促使胎盤早剝.此外,雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多於破膜時羊水流出過快,使子宮內壓驟然降低,子宮突然收縮,也可導致胎盤自子宮壁剝離.

3、子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產後,孕產婦長時間取仰臥位時,可發生仰臥位低血壓綜合征.此時由於巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降,而子宮靜脈卻瘀血,靜脈壓升高,導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂,導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離.

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一、癥狀

1、輕型,以外出血為主,胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3,多見於分娩期.主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體征不顯著.若發生於分娩期則產程進展較快.

腹部檢查:子宮軟,宮縮有間歇,子宮大小與妊娠周數相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多則胎心率可有改變,壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛.

產後檢查胎盤,可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡.有時癥狀與體征均不明顯,隻在產後檢查胎盤時,胎盤母體面有凝血塊及壓跡,才發現胎盤早剝.

2、重型,以內出血為主,胎盤剝離面超過胎盤的1/3,同時有較大的胎盤後血腫,多見於重度妊高征.

主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤後積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈.嚴重時可出現惡心、嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象.可無陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符.

腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯.若胎盤附著於子宮後壁,則子宮壓痛多不明顯.子宮比妊娠周數大,且隨胎盤後血腫的不斷增大,宮底隨之升高,壓痛也更明顯.偶見宮縮,子宮處於高張狀態,間歇期不能很好放松,因此胎位觸不清楚.若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上,胎兒多因嚴重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失

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一、檢查

1、B型超聲檢查,對可疑及輕型患者行B型超聲檢查,可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小.若有胎盤後血腫,超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚.對可疑及輕型有較大幫助.重型患者的B超聲像圖則更加明顯,除胎盤與宮壁間的液性暗區外,還可見到暗區內有時出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(有無胎動及胎心搏動).

2、化驗檢查,主要瞭解患者貧血程度及凝血功能.

血常規檢查瞭解患者貧血程度;尿常規瞭解腎功能情況,由於胎盤早剝常由重度妊高征引起,因此必要時尚應作血尿素氮、尿酸及二氧化碳結合力等檢查.

重型胎盤早剝可能並發DIC,應進行有關實驗室檢查,包括DIC的篩選試驗(如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗)以及纖溶確診試驗(如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等).

急癥患者可行血小板計數、全血凝塊觀察與溶解試驗,作為簡便的凝血功能監測,以便及早診斷是否並發凝血功能障礙.

全血凝塊觀察及溶解試驗:取2～5ml血液放入小試管內,將試管傾斜,若血液在6分鐘內不凝固,或凝固不穩定於1小時內又溶化,提示血凝異常.若血液在6分鐘凝固,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時間超過6分鐘,且血凝塊不穩定,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1～1.5g/L;血液超過30分鐘仍不凝,其體內的血纖維蛋白原含量通常少於1g/L.

二、鑒別

妊娠晚期出血,除胎盤早剝外,尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等,應加以鑒別,尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別.

1、前置胎盤輕型胎盤早剝,也可為無痛性陰道出血,體征不明顯,行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確診.子宮後壁的胎盤早剝,腹部體征不明顯,不易與前置胎盤區別,B超檢查亦可鑒別.重型胎盤早剝的臨床表現極典型,不難與前置胎盤相鑒別.

2、先兆子宮破裂往往發生在分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等.以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區別.但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史,檢查可發現子宮病理縮復環,導尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高征患者,檢查子宮呈板樣硬.

胎盤早剝

前置胎盤

定義

妊娠20周後或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離.

孕28周後若胎盤附著於子宮下端,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處,其位置低於胎兒的先露部

發病

發病急,有誘因,常伴妊高癥

慢,無誘因

腹痛

劇烈

無

陰道流血

有內出血,失血征與外出血不成正比

僅外出血,反復出現,失血征與外出血成正比

並發癥

DIC,產後出血,AFR

產後出血,產後感染

子宮

硬如板狀,有壓痛,宮底升高,大於孕周

子宮軟,無壓痛,大小與孕周相符

胎位胎心

查不清

清楚

陰道檢查

宮口無胎盤組織

有胎盤組織

B超

胎盤後有液性暗區

胎盤低於先露部

胎盤檢查

有凝血塊壓跡

無凝血塊壓跡,胎膜破口與胎盤邊緣距離小於7CM

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一、預防

加強產前檢查,積極預防與治療妊高征;對合並高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉術糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時,避免宮腔內壓驟然降低.

二、護理

醫院內護理:1.維持正常的血容量嚴密觀察血壓、脈搏、面色、陰道出血、腹痛的情況,註意有無失血性休克.建立靜脈通路,確保液體輸入.禁止肛查,慎作陰道檢查,以防再次的大出血.

2、緩解缺氧觀察宮縮和胎兒,防止胎兒缺氧,絕對臥床休息,取左側臥位,給予間斷或連續性吸氧,從而改善胎盤血液供應情況,增加胎兒供氧,減少出血機會.定時的測量宮底高度和腹圍的大小,宮體壓痛的范圍和程度,密切觀察胎心、胎動,若發現子宮板狀並有壓痛,胎心音胎位不清,提示病情嚴重應立即處理.

3、治療配合護理協助終止妊娠預防產後出血

(1)經陰道分娩者應先行人工破膜,緩慢流出羊水,縮減子宮的容積,並用腹帶包裹腹部,壓迫局部使胎盤不再繼續剝離,也能促進子宮收縮,加速產程,產程中繼續監測血壓、脈搏、宮底的高度、壓痛,陰道出血和胎心音.

(2)估計在短時間內不能結束分娩者或產程無進展,胎兒有宮內窘迫者,宜迅速行剖宮產,並及時搶救.

(3)分娩後註意觀察凝血功能障礙及產後大出血的並發癥產生,尤其註意全身出血傾向、陰道出血及血液不凝的現象,並配合做好血常規、出凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等測定.

(4)子宮-胎盤卒中者,經治療無效者,應做好子宮全切除手術準備工作.

4、預防感染、心理護理.

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一、西醫

1、糾正休克,患者入院時,情況危重、處於休克狀態者,應積極補充血容量,糾正休克,盡快改善患者狀況.輸血必須及時,盡量輸新鮮血,既能補充血容量,又可補充凝血因子.

2、及時終止妊娠,胎盤早剝危及母兒的生命安全.母兒的預後與處理是否及時有密切關系.胎兒未娩出前,胎盤可能繼續剝離,難以控制出血,持續時間越長,病情越嚴重,並發凝血功能障礙等合並癥的可能性也越大.因此,一旦確診,必須及時終止妊娠.終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度,胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定.

(1)經陰道分娩:經產婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計短時間內能迅速分娩者,可經陰道分娩,先行破膜,使羊水緩慢流出,縮減子宮容積.破膜後用腹帶包裹腹部,壓迫胎盤使之不再繼續剝離,並可促進子宮收縮,必要時配合靜脈滴註催產素縮短產程.分娩過程中,密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化.有條件者可用胎兒電子監測儀進行監護,更能早期發現宮縮及胎心的異常情況.

(2)剖宮產:重型胎盤早剝,特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型,但有胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;重型胎盤早剝,胎兒已死,產婦病情惡化,處於危險之中又不能立即分娩者;破膜引產後,產程無進展者,均應及時行剖宮產術.術中取出胎兒、胎盤後,應及時行宮體肌註宮縮劑、按摩子宮,一般均可使子宮收縮良好,控制出血.若發現為子宮胎盤卒中,同樣經註射宮縮劑及按摩等積極處理後,宮縮多可好轉,出血亦可得到控制.若子宮仍不收縮,出血多且血液不凝,出血不能控制時,則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術.

3、防止產後出血,胎盤早剝患者容易發生產後出血,故在分娩後應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等,並按摩子宮.若經各種措施仍不能控制出血,子宮收縮不佳時,須及時作子宮切除術.若大量出血且無凝血塊,應考慮為凝血功能障礙,並按凝血功能障礙處理.

4、凝血功能障礙的處理

(1)輸新鮮血:及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施.庫存血若超過4小時,血小板功能即受破壞,效果差.為糾正血小板減少,有條件可輸血小板濃縮液.

(2)輸纖維蛋白原:若血纖維蛋白原低,同時伴有活動出血,且血不凝,經輸入新鮮血等效果不佳時,可輸纖維蛋白原3g,將纖維蛋白原溶於註射用水100ml中靜脈滴註.通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果.每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L.

(3)輸新鮮血漿:新鮮冰凍血漿療效僅次於新鮮血,盡管缺少紅細胞,但含有凝血因子,一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g,且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平.因此,在無法及時得到新鮮血時,可選用新鮮冰凍血漿作應急措施.

(4)肝素:肝素有較強的抗凝作用,適用於DIC高凝階段及不能直接去除病因者.胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內.對於處於凝血障礙的活動性出血階段,應用肝素可加重出血,故一般不主張應用肝素治療.

(5)抗纖溶劑:6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動,若仍有進行性血管內凝血時,用此類藥物可加重血管內凝血,故不宜使用.若病因已去除,DIC處於纖溶亢進階段,出血不止時則可應用,如6-氨基已酸4～6g、止血環酸0.25～0.5g或對羧基芐胺0.1～0.2g溶於5%葡萄糖液100ml內靜脈滴註.

5、預防腎功能衰竭,在處理過程中,應隨時註意尿量,若每小時尿量少於30ml,應及時補充血容量;少於17ml或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴註,或速尿40mg靜脈推註,必要時可重復使用,一般多能於1～2日內恢復.經處理尿量在短期內不見增加,血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高,CO2結合力下降,提示腎功能衰竭情況嚴重,出現尿毒癥,此時應進行透析療法,以搶救產婦生命.

二、中醫

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一、胎盤早剝食療方:

1)三七燉雞蛋

功效:化淤止血,養血活血,能絡止痛.此方重在化淤而止血,故對淤血內停所致的婦女產後出血甚為適宜.

原料:雞蛋3個,三七粉3克,紅糖20克.

制法:(1)將雞蛋打入碗內,用筷子攪勻,待用.

(2)在鍋中加清水適量,放入爐火上燒開,將雞蛋倒入鍋內,再把三七粉放入,煮至雞蛋凝固時,即可離火,盛入大碗中,再加入紅糖攪化即可食用.

2)田七紅棗燉雞

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一、並發病癥

1、DIC與凝血功能障礙,重型胎盤早剝,特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙.臨床表現為皮下、粘膜或註射部位出血,子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊,有時尚可發生尿血、咯血及嘔血等現象.對胎盤早剝患者從入院到產後均應密切觀察,結合化驗結果,註意DIC的發生及凝血功能障礙的出現,並給予積極防治.

2、產後出血,胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而致的凝血功能障礙,發生產後出血的可能性大且嚴重.必須提高警惕.

3、急性腎功能衰竭重型胎盤早剝大多伴有妊高征,在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素,均嚴重影響腎的血流量,造成雙側腎皮質或腎小管缺血壞死,出現急性腎功能衰竭.