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麻痹性斜視

麻痹性斜視百科

間歇性外斜視是介於外隱斜與恒定性外斜視之間的一種斜視,視軸常常分開,當看遠時,融合性散開幅度超過融合性集合幅度,即產生外斜;而看近視時可保持正位,間歇性外斜視發生之前大多先有外隱斜.

麻痹性斜視

麻痹性斜視病因

麻痹性斜視可能是全身系統性疾病的一部分.可分為先天性與後天性兩種.前者為先天性發育異常,後者原因如下:

1.主要是由支配眼外肌的神經發生麻痹.常見於

(1)外傷如顱底部、眼眶部發生外傷及腦震蕩等.

(2)炎癥如周圍性神經炎,腦及腦膜炎等.

(3)腦血管疾病如腦出血、血栓等.

(4)腫瘤眼眶或顱內腫瘤.

(5)內、外毒素如病灶感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒等.

(6)全身病如突眼性甲狀腺腫、糖尿病等.

2.眼外肌的直接損傷及肌源性疾患(如重癥肌無力).

麻痹性斜視

麻痹性斜視症状

1.自覺癥狀

(1)復視與視混淆:除瞭先天性和生後早期發生的麻痹性斜視外,復視和視混淆是麻痹性斜視患者首先註意到的癥狀,常於發病後的當天發現,患者自覺視物有重影,遮蓋一眼後重影即消失,是為復視,由於眼位偏斜,註視目標時,物像落於註視眼的黃斑區,同時也落於斜眼的黃斑區以外的視網膜上,這兩個成像點不是一對視網膜對應點,所以兩眼視網膜所接受的視刺激經視路傳到視覺中樞時,不可能融合為一而感覺為2個物像,視混淆是兩眼的黃斑區(對應點)所接受的物像不同,兩像在視覺中樞互相重疊,有如1張曝光2次的照片,物像模糊不清,復視為麻痹性斜視的特征之一,由於復視的困擾,病員可以出現眩暈,甚至惡心,嘔吐,但復視輕微者往往無明顯癥狀,隻有雙眼視物時顯模糊,如分別檢查兩眼,均無異常,且視力正常,常易誤診為無病或神經官能癥,臨床上應予註意.

先天性麻痹性斜視患者因發病時雙眼視覺尚未發育或未發育成熟,故極少有復視和視混淆,後天性麻痹性斜視患者發病時雙眼視覺已發育完善,於發病後不久即因復視或視混淆而感覺不適,部分患者可以用代償頭位克服,嚴重者會出現眩暈和惡心,嘔吐,必須閉上一眼才能使癥狀消失.

(2)眼性眩暈和步態不穩:眩暈的原因主要是由復視和視混淆引起的,當眼球運動時,斜視角不斷地變化以致所視物體不能穩定,癥狀更明顯,遮蓋一眼後,癥狀即可消失,水平性復視和註視無背景的單一目標所引起的癥狀較輕,旋轉性復視和註視復雜背景的目標所引起的癥狀較明顯,癥狀嚴重的會出現惡心和嘔吐,由於突然的眼位偏斜,視覺定位功能被破壞,患者走路時步態不穩,常向某一方向偏斜.

(3)異常投射:當麻痹性斜視患者用患眼註視物體並試圖用手去接觸該物體時,手總是不能準確地接觸該物體而偏向麻痹肌作用方向側,移位的距離常比實際斜視度還大,因為用麻痹眼註視時,麻痹肌功能喪失或明顯不足,使患眼的黃斑區不能對向正前方,或因麻痹肌的直接拮抗肌需用超常量的松弛才能使黃斑區對向正前方,本體感受器發出信息,中樞依所接受的錯誤信息發出指令,故不能準確地接觸目標,這種異常投射又稱假投射.

2.他覺癥狀

(1)運動受限:眼球運動受限是麻痹性斜視的主要癥狀之一,麻痹眼向麻痹肌作用方向運動受限,眼球運動包括雙眼運動和單眼運動,先觀察雙眼水平運動,註意比較兩眼轉動的幅度,不難發現水平運動受限的方向和眼別,可以診斷內直肌或外直肌麻痹,檢查垂直運動時,應在內轉或外轉位令患者隨視標向上或向下轉,這樣按照診斷眼位檢查垂直眼球運動,當檢查雙眼運動時如果發現在某一方向運動受限,應遮蓋一眼,檢查單眼運動是否在同一方向有運動受限,因為部分病程較長的共同性斜視患者可出現雙眼運動有部分受限,但單眼運動卻正常,麻痹性斜視患者的患眼,無論雙眼運動或單眼運動均有運動限制,檢查眼球運動時,必須同時註意觀察瞼裂是否隨之開大或縮窄,眼球突出度有無變化,瞳孔是否改變以及其他同時出現的異常運動等.

(2)眼位偏斜:一般來說,眼外肌麻痹必引起患眼向麻痹肌作用相反的方向偏斜,例如右眼外直肌麻痹時,因外直肌為外轉肌,故患眼向內偏斜,眼位明顯偏斜的不難用肉眼發現,但在不全麻痹時,尤其是可用頭位代償或用融合反射控制者,可能沒有明顯的眼位偏斜,對疑有眼外肌不全麻痹而不伴有眼位偏斜者,首先令被檢者將頭部放正,分別試以右眼,左眼註視時的眼位,很輕的眼外肌不全麻痹者,可表現為隻是用患眼註視時才有眼位偏斜,有條件的可用同視機或三棱鏡遮蓋試驗檢查,以發現斜度不大的眼位偏斜和非共同性斜視.

(3)第一與第二斜視角的不同:第一斜視角又稱原發偏斜(primarydeviation),是指用健眼註視時麻痹眼的偏斜度,若以麻痹眼註視則健眼的偏斜度稱為第二斜視角或繼發偏斜(secondarydeviation),根據Hering法則:兩眼所接受的神經強度相等,效果相同,Sherrington法則:每一肌肉的收縮,總是伴有一致的,成一定比例的拮抗肌的松弛,麻痹性斜視者若用患眼註視,為維持患眼在原在位(第一眼位),必須有過強的神經興奮到達麻痹肌,而其拮抗肌則相應的過度的松弛,健眼麻痹肌的配偶肌也接受過強的興奮,表現為功能過強,故第二斜視角比第一斜視角大,檢查眼位偏斜時,應註意比較右眼註視和左眼註視時的斜視度是否相等.

(4)斜視度因註視方向而異:由於麻痹的眼外肌功能障礙,眼球向麻痹肌作用方向轉動受限,眼球運動時,斜視度因註視方向而變化,當眼球向麻痹肌作用方向轉動時,因該方向有運動障礙,故斜視度明顯加大,向相反方向轉動時,因肌肉功能正常而沒有運動障礙,故斜視度明顯減少甚至消失,因麻痹肌在眼球向各方向轉動時所起的作用不同,故向不同方向註視時的斜視度也不同,向麻痹肌作用方向註視時斜視度最大,因此,檢查麻痹性斜視患者的斜視度時,不僅需註意比較兩眼分別註視的斜度,還要註意向不同方向註視時的斜度是否相等,如能借助三棱鏡或同視機測定各註視方向的斜視角,即使在肌肉不全麻痹時,也可以發現此現象.

(5)續發共同性斜視:一條眼外肌麻痹後可引起同側眼和對側眼其他肌肉的功能失調和繼發變化,這些繼發的變化使情況變得復雜,難以確診,以右眼外直肌麻痹為例,右外直肌麻痹後,其拮抗肌--右內直肌功能亢進;其配偶肌--左內直肌功能過強;其間接拮抗肌--左外直肌功能減弱,此時出現雙眼內直肌功能亢進和雙外直肌功能不足或喪失,經過一定時間後,麻痹肌的功能部分恢復,這4條肌肉的功能也逐漸協調,表現為雙眼內轉功能亢進和外轉功能不足的內斜視,且具備共同性斜視的特征,稱為續發性共同性內斜視,與原發性共同性內斜視不容易區別,由於續發的肌肉改變,一些病程較長的垂直肌麻痹,可造成的病變是一眼的上轉肌麻痹,抑或是另一眼的下轉肌麻痹的鑒別十分困難,例如左眼上斜肌麻痹表現為左眼上斜視和向右下轉受限,接著可引起其拮抗肌--左下斜肌功能亢進,其配偶肌--右下直肌功能過強,其間接拮抗肌--右上直肌功能不足,此時表現為左眼上斜視,左眼下轉和右眼上轉功能均不足,要鑒別原發麻痹肌是左眼的上斜肌抑或右眼的上直肌,如果患者或傢長不能詳細介紹病情,是不容易確定的.

(6)代償頭位:代償頭位是利用代償註視反射以代償某一眼外肌功能的不足,使能在一定註視范圍內不產生復視,保持雙眼單視的異常姿勢,一般來說,將面轉向復像距離最大的方向,即麻痹肌作用的方向,代償頭位由3個部分組成.

①面向左/右轉:面向左/右轉,眼向相反方向註視,以克服水平性復視,當水平肌麻痹時,面向麻痹肌作用方向轉,眼向相反方向註視.

②頦部上仰或內收:頦部上仰或內收,即頭部上仰或下俯,可克服垂直性復視,上轉肌麻痹時,頦部上仰,眼向下註視,下轉肌麻痹時,頦部內收,眼向上註視.

麻痹性斜視

麻痹性斜視检查

1.一般檢查

(1)視力及屈光檢查:

有些先天性或生後早期的麻痹性斜視可合並不同程度的弱視,手術矯正眼位後應作必要的弱視治療,此外,對於合並屈光不正的患者,術前即應矯正屈光不正.

(2)眼瞼運動的檢查:動眼神經麻痹可合並上瞼下垂,Marcus-Gunn綜合征的下頜側動伴眼瞼下垂,周期性動眼神經麻痹表現周期性的瞼裂變小與開大,內分泌性眼外肌麻痹的瞼裂開大與上瞼遲落,Duane綜合征的眼球後退,瞼裂變小等等.

(3)神經科輔助檢查:是查明非共同性斜視病因的必要方法,尤其對後天性麻痹,如患者表現有同向運動和異向運動障礙時,應請神經科醫生協助檢查.

2.眼位檢查

觀察眼位是對各種類型斜視最有用的初步檢查,對於非共同性斜視從理論來講,任何眼外肌的功能不足都應表現出一定程度的眼位偏斜,其方向是向受累肌肉作用方向的對側偏斜,但如果麻痹程度輕微,眼位被融合反射所控制時,則可僅表現為隱斜,外觀並無顯斜表現,如發現有斜位,應註意如下5點:

(1)偏斜方向是內斜,外斜或垂直斜.

(2)第一斜視角與第二斜視角是否相等.

(3)何眼為註視眼,何眼為偏斜眼,有時斜眼不一定是麻痹眼,特別是不全麻痹者,如麻痹眼原為主導眼,往往表現為非麻痹眼偏斜,因為這樣不但可以仍以主導眼作註視眼,而且可以使復像之間的距離變的更大,從而容易抑制周邊物像,消除復視的困擾,即所謂目的性斜視(purposivestrabismus),應進一步檢查和分析,以免造成診斷錯誤.

(4)詳細記錄檢查結果,如第一眼位時某眼向某個方向偏斜等.

(5)如為水平合並垂直斜位時,是水平斜度大於垂直斜度,還是垂直大於水平斜度,檢查眼位最簡單,最實用的方法是角膜映光法,又稱Hirschberg試驗,可對斜視度做出大致估計.

3.眼球運動檢查

眼球運動受限是非共同性斜視的主要體征之一,也是與共同性斜視的主要鑒別之點,對於重度麻痹所造成的眼球運動受限不難認出,但在輕度麻痹病例,第一眼位可能不表現眼位偏斜或僅有輕微偏斜,如隻靠肉眼或僅觀察單眼運動,往往不能發現異常,必須註意檢查雙眼共同運動時的受限情況,因為,當眼球向麻痹肌作用方向轉動時,配偶肌將表現出過強的運動,所以眼球運動檢查應包括單眼運動檢查和雙眼運動檢查.

(1)單眼運動檢查:眼球運動是沿著3個固定軸(水平軸X軸,垂直軸Z軸和前後軸Y軸)進行的,沿X軸作水平轉動,沿Z軸作上下轉動,沿Y軸作內外旋轉運動,前二者為隨意運動,後者為不隨意運動,正常眼球運動的范圍是:外轉最大限度為角膜外緣達到外眥角,內轉最大限度為瞳孔內緣達上,下淚點連線,上轉最大限度為角膜下緣與內,外眥連線在同一水平線,下轉最大限度為角膜上緣與內,外眥連線在同一水平線,旋轉運動時,角膜垂直子午線的上端偏向鼻側為內旋,偏向顳側為外旋,檢查時,可用手指引導患者的兩眼自第一眼位向左,右,上,下,顳上,顳下,鼻上和鼻下方運動,檢查眼球運動是否達到上述位置,有無震顫樣運動等.

(2)兩眼共同運動檢查:正常人的兩眼在任何時間,向任何方向註視都是協調一致的,也是同時而且等量,等速的共同運動,兩眼共同運動檢查主要是觀察各診斷眼位時的兩眼運動協調情況,所謂診斷眼位是指兩眼的6對配偶肌的同向運動所轉向的眼位,即:

向右右外直肌左內直肌

向左左外直肌右內直肌

向右上右上直肌左下斜肌

向右下右下直肌左上斜肌

向左上左上直肌右下斜肌

向左下左下直肌右上斜肌

在進行同向運動檢查時,觀察上述6個方向轉動有無一眼落後或過度,何眼出現偏斜,斜度是否一致等,有時繼發的配偶肌功能過強,可以表現的非常突出,而原來的麻痹肌的功能不足常被掩蓋,例如右眼上直肌不全麻痹,患者為使復像間距加大常用麻痹眼作註視眼,而表現出左眼下斜肌功能明顯過強,究竟是右上直肌麻痹還是左眼上斜肌麻痹,單從診斷眼位上很難區分,須進一步鑒別,常用的鑒別方法有遮蓋共同試驗和Bielschowsky歪頭試驗等.

診斷眼位的檢查,對診斷共同性斜視及非共同性斜視都有非常重要的意義,當診斷A-V征時,還應註意第一眼位的斜視角與向正上方轉,正下轉時的斜視角.

4.代償頭位的檢查

代償頭位雖然是非共同性斜視的體征之一,但不是所有的非共同性斜視都有代償頭位,這是因為時間較久的眼外肌麻痹繼發共同性以後,原來的代償頭位姿勢可以發生改變;某些先天性或陳舊性眼外肌麻痹可以形成單眼抑制或弱視,使代償頭位消失.

代償頭位測定儀是依據頭部按照X,Y,Z3個軸偏轉的原理而設計的,主要由兩個刻度盤,兩個長臂,1個次長臂及兩個短臂構成,盤與臂之間以螺絲固定,當旋松螺絲時臂可以轉動和滑動,兩個長臂均為60cm,次長臂為40cm,均在中點處作直角彎曲,兩個短臂各長15cm,末端亦作直角彎曲,以便測量時容易對準眉間和下頦的前正中點.

5.遮蓋共同試驗

又稱遮蓋協同運動試驗(screencommitancetest),是根據Hering法則即等量的神經沖動同時到達配偶肌而設計的一種定性檢查法,用以區別兩眼分別註視時斜視度的變化及兩眼運動功能是否協調,也可確定原發和繼發偏斜,方法是用遮蓋板分別蓋一眼的視線,令患者以另一眼向各診斷眼位註視,此時患者僅用一眼註視視標,檢查者可同時觀察兩眼的相對位置,遮蓋板可分別放在左顳或右顳側處,觀察右眼或左眼的運動,也可放在患者的兩眼中間,或放在患者兩頰處,觀察左,右眼向左下,右下運動時的協調情況.

6.復像檢查與分析

復視(diplopia)是病人最早的主訴癥狀,也是引發病人就診的主要原因,而復視形成的原因,大部分是由眼外肌麻痹所造成的,也可見於小兒共同性斜視的早期,由於患兒年齡較小,不能主訴,適應性又強,很快就產生瞭抑制,視網膜異常對應及弱視,克服瞭這種知覺上的紊亂,最終復視消失,某些成年人的急性共同性斜視,突然開始斜視和復視,但眼球運動良好,各方向的復像間距相等,因此,對主訴有復視的病人,應作全面的檢查及分析,從而得出正確的結論,復像檢查是一種需要通過患者主覺描述的檢查方法,因此需要合作,不適於年齡太小的兒童,復視檢查的目的,一是判斷麻痹肌,二是判斷疾病恢復的程度和治療效果,此法雖是一種定性檢查,但可與客觀檢查的眼位及眼球運動相印證,如果在不用其他檢查工具時,其定性意義遠遠超過定量意義,特別是輕微麻痹患者,眼位及眼球運動均無明顯異常時,復像的檢查與分析更為有用,為常規檢查眼外肌的可靠方法之一,但不適於某些先天性或陳舊性眼外肌麻痹已有單眼抑制或異常視網膜對應的患者.

7.歪頭試驗

歪頭試驗(headtiltingtest)又稱頭部傾斜試驗,Bielschowsky歪頭試驗,是根據每眼旋轉肌的兩內轉肌(上,下直肌)及兩外轉肌(上,下斜肌)均有相反的垂直運動原理而設計,用以鑒別斜肌和上,下直肌麻痹的一種簡便檢查方法,不需要任何設備和復雜技巧,隻讓患者左右歪頭即可,在正常情況下,每眼的一條上轉和一條下轉肌的作用相反且相互平衡,當頭向患側肩部傾斜時,患眼上轉為陽性,說明上斜肌麻痹;如上直肌麻痹時則眼不上轉,或呈一定程度的下轉,頭向健側傾斜時眼位無變化,由於每眼的兩條垂直直肌和兩條斜肌的上,下轉及內,外轉的作用相互抵消,隻產生旋轉作用,當斜肌麻痹頭向患側肩部傾斜時,患眼應為內旋,對側眼外旋,具有內旋作用的上斜肌已麻痹,不能對抗上直肌上轉作用,故呈上斜,如為下斜肌麻痹,以右下斜肌麻痹為例,左眼高位,當患者向左肩傾斜時,左眼內旋,右眼外旋,由於右眼的主要外旋肌下斜肌麻痹,則右眼的次要外旋肌下直肌功能增強,因而使右眼下轉明顯,眼位更低,所以,當向高位眼側歪頭時低位眼更低者,為下斜肌麻痹,對於上,下直肌麻痹來說,因不屬於主要旋轉肌,當進行歪頭試驗時,不致引起眼球旋轉運動的明顯障礙,也不會產生兩眼垂直眼位分離明顯加大.

8.單眼和雙眼註視野檢查

單眼註視野檢查(fieldofuniocularfixationtest)和雙眼註視野檢查(fieldofbinocularfixationtest)都是利用弧形周邊視野計對1條或1組配偶眼外肌進行的定量運動檢查,也是一種通過患者主覺來判斷麻痹性斜視的方法,註視的范圍可用圓周度表示,檢查時囑患者頭部固定並將下頜置於頜架上,檢查單眼註視野時遮蓋健眼,被檢眼註視視野計的中心,用寫有E字的3mm試標,自視野計中心開始,沿不同徑線由內向外檢查,患者頭部不動,僅用一眼追隨目標,直到看不清試標上的E字為止,依次檢查上轉,下轉,內轉,外轉及4個斜方位的旋轉情況,描繪成圖,用以鑒別肌肉的運動功能,如果一條肌肉功能過強時,則該方向的運動范圍就超過正常,正常單眼註視野上轉為35°～40°,下轉50°,內,外轉均為50°.

檢查雙眼註視野的方法與單眼註視野基本相同,所不同的是患者需戴紅綠眼鏡,常用一小燈光作試標,檢查時雙眼追隨目標,當主覺復視時,將該角度記錄在視野表上,然後將各徑線之讀數連接起來,即為患者的雙眼註視野,雙眼註視野缺損部分代表眼外肌運動障礙的視野部位,正常范圍各徑線約50°,本法隻適用於在一定註視野內尚有雙眼單視的輕度麻痹性斜視患者,測量的目的是為瞭確定患者的雙眼註視野的范圍,對手術後或恢復期患者,通過比較其不同時期的雙眼註視野可對手術效果與恢復程度有一正確的估計.

9.被動運動試驗

被動運動試驗(forcedductiontest)又稱Dunnington-Berke牽引試驗,眼球轉動牽引試驗,強迫轉眼試驗,牽拉試驗(tractiontest)等,是一種鑒別粘連性,麻痹性或痙攣性眼球運動障礙的試驗,檢查前先用1%丁卡因做眼球表面麻醉,再用有齒鑷夾住欲做牽引的肌腱和結膜,本法還應作為共同性斜視和非共同性斜視術前的一種常規檢查,以此來決定手術方法,臨床上常用的牽引試驗有4種.

(1)協助眼球轉動牽引試驗:方法是用有齒鑷夾住眼球運動受限側的肌腱和結膜處,令該眼向受累側轉動,同時檢查者手持固定鑷也向該方向輕輕牽拉,如仍不能轉動,表示該受累肌的對抗肌有機械性限制,可能為對抗肌痙攣,粘連或肌肉筋膜異常等導致的固定性斜視;如轉動無阻力,則表示該受累肌麻痹,無機械性限制.

(2)對抗眼球轉動牽引試驗:方法是用有齒鑷夾住一側的肌腱和結膜使眼球固定在該肌作用方向,令該眼極力向其對側轉動,如感覺有肌肉收縮的力量,則表示該肌功能不足是由於對抗肌的瘢痕組織粘連或攣縮所致;如無肌肉收縮感覺,則表示該肌為麻痹或大量的後退術後所致.

舉例說明:如外斜視時,用有齒鑷夾住外直肌肌腱和結膜,令患者內轉並牽拉眼球向內,若有抵抗感可能為:過度手術切除的外直肌拉緊;Duane後退綜合征,外直肌纖維化;異常的筋膜或肌肉附著或外直肌攣縮;固定性外斜視.

若牽拉向內轉時不受限可能為:超常量的內直肌退後;Duane後退綜合征(由於眼球企圖內收時內直肌和外直肌的中樞性或周圍性共同收縮);內直肌麻痹.

若為上斜肌鞘綜合征時,用有齒鑷夾住靠近鼻側角膜緣的結膜及筋膜組織牽拉眼球向鼻上方轉動常有較強的阻力,如無阻力則為下斜肌不全麻痹.

(3)雙鑷對稱牽引試驗:方法是檢查者左右手各持一有齒鑷分別夾住靠近角膜內緣與外緣,或上緣與下緣,或鼻上緣與顳下緣,或顳上緣與鼻下緣幾個相對方位的結膜和筋膜,然後向左右,上下或斜向牽拉,以判斷有無機械性限制情況,本法多用於全麻下手術前檢查,也可作內,外旋轉檢查.

(4)肌肉麻痹後的牽引試驗:對某些肌肉功能過強用上述方法無法判斷是攣縮或粘連時可用此法,方法是在過強側肌肉內註射2%利多卡因0.5ml後進行牽拉,如為肌肉攣縮,則在肌肉麻痹後很容易牽轉眼球,如為粘連所致者則仍不能牽拉眼球轉動.

10.垂直肌肉麻痹的幾種簡易診斷法

(1)Parks三步檢查法(Parksthree-stepmethod):是由Parks1958年設計的,為用於鑒別直肌麻痹與斜肌麻痹的檢查方法,因檢查分3步進行,故稱三步檢查法.

第1步:觀察原眼位時何眼上斜,如為右眼上斜(左眼下斜),表示右眼的下轉肌(上斜肌和下直肌)或左眼的上轉肌(上直肌和下斜肌)4條肌肉中的某條肌肉麻痹.

第2步:檢查左右轉眼時,何側上斜加大,如兩眼同時向左轉時,右眼(內轉眼)更高,則為右眼上斜肌或左眼上直肌麻痹(此時已排除另外兩條可疑麻痹肌).

第3步:歪頭試驗,陽性為斜肌麻痹,陰性為直肌麻痹.

(2)Schwarting三點試驗:Schwarting三點試驗(Schwartingthree-pointtest)是由Schwarting1958年設計的.

第1點:確定何眼上斜.

第2點:斜視度是向上還是向下註視時變大.

第3點:斜視度是向右側還是向左側註視時變大.

從表中可以得出這樣的結論:即每一點均有兩種選擇,即右眼或左眼,眼向上或向下,眼向右或向左,共有6組肌肉可供選擇,而每組中又有4條肌肉可能為麻痹肌,但在3點中僅有1條是共有的,此三點共有的這條肌肉就是麻痹肌,例如,左眼上斜,當眼向上及眼向左註視時斜度加大,則三點中共有的肌肉僅有右下斜肌,故該肌是麻痹肌.

(3)Helveston二步檢查法(Helvestontwo-stepmethod):是由Helveston1967年在Parks三步法的基礎上設計簡化而成的檢查方法,用於鑒別上斜肌與對側眼上直肌麻痹.

第1步:向左或向右轉眼時,註意何眼上斜或下斜,如內轉眼上斜,表示該眼上斜肌或對側眼(外轉眼)上直肌麻痹;如內轉眼下斜,表示該眼下斜肌或對側眼(外轉眼)下直肌麻痹,這樣第1步即可將4條可能受累的肌肉減為2條.

第2步:將患者頭部向右肩或左肩傾斜,註意何眼上斜,如頭向高位眼傾時上斜加大,表示斜肌麻痹;如頭向低位眼傾時上斜加大,表示直肌麻痹.

(4)Urist三步檢查法(uristthree-stepmethod):是由Urist1970年設計的,用於診斷A-V斜視合並有垂直肌麻痹的檢查方法.

第1步:確定何眼上斜.

第2步:頭向何側傾斜時上斜最輕,如頭向同側傾斜上斜輕者,表示直肌麻痹;如頭傾斜向對側上斜輕者則為斜肌麻痹.

第3步:上下註視時有無A-V現象,A現象表示下直肌及下斜肌麻痹,V現象表示上直肌及上斜肌麻痹.

舉例說明:如右眼上斜,頭向右側傾時上斜輕,表示直肌有麻痹,即右下直肌或左上直肌;如為V現象則為上直肌或上斜肌麻痹,二者共有的為上直肌,故診斷為左上直肌麻痹.

如右眼上斜視,頭向左肩傾時上斜輕者,表示為斜肌麻痹,即右上斜肌或左下斜肌,如為A現象,則為下直肌或下斜肌麻痹,二者共有的是左下斜肌,故診斷為左下斜肌麻痹

11.Hess屏與Lancaster屏檢查法

(1)Hess屏檢查法:是用以協助檢查兩眼球運動時神經興奮的相對狀態,可查出功能不足的肌肉(麻痹肌)及功能過強的肌肉,是一種具有定量意義的檢查方法,Hess屏有投影式,電Hess屏和屏佈式Hess屏,以屏佈式為例:它是一個1m2的黑色(或灰色)佈屏,表面用紅線做成橫豎相交的線格,每格相當於5°角,在中心點做一紅色註視目標,每距15°及30°交叉線上也做一紅色標記,在佈屏中央共有9個紅色標記,代表9個診斷眼位,其中顳側上,中,下及鼻側上,中,下為6個診斷眼位,代表6組配偶肌的作用方向,以便檢查眼外肌的功能,原設計在佈屏上端兩角裝置兩滑車,以2綠繩通過滑車在黑佈屏前相聯結,兩繩之另一端各懸一金屬錘,相連的綠繩中央懸一綠色木棒,牽動此棒可以接觸紅色試標.

在半暗室內檢查,被檢者坐於距Hess屏0.5m處,眼與中心紅點等高,戴紅綠互補眼鏡,Hess屏上的紅色標記隻為戴紅色眼鏡的固視眼所看到,綠的指示燈或指示棒隻為戴綠色眼鏡的另一眼所看到,被檢查者手持綠色指示燈或棒,指出Hess屏上紅色標記位置,對15°及30°范圍的紅色標記進行檢查,並記錄其所指的位置,然後交換左右眼的紅綠眼鏡再進行同樣檢查,記錄其圖形,分析時先對比兩個圖形的大小和形狀,由於麻痹性斜視的第二斜視角大於第一斜視角,所以圖形小的眼為麻痹眼,然後按6個診斷眼位所代表的肌肉進行分析,圖形內收表示肌力不足(麻痹),擴大表示肌力過強.

(2)Lancaster屏檢查法:Lancaster屏與Hess屏的原理相同,即用一白佈屏幕在其上畫有水平和垂直的黑線方格,每格為7cm.

在暗室內檢查,被檢者戴紅綠互補眼鏡坐於屏前1m或2m處,令其手持綠光投照燈去重合紅色視標,記錄15°和30°范圍各點的偏斜度,再將紅綠眼鏡交換,重復上述檢查,然後測量移位度數,即為斜視的實際偏斜度.

12.斜視度測定

斜視的定量檢查對於觀察病情變化,設計手術以及評價手術效果都是非常重要的,對於麻痹性斜視的斜度測定,常用的方法有以下6種.

(1)角膜映光法.

(2)視野計測量法:又稱周邊弧形視野計斜位測量法,即利用視野計弧上的度數以測定斜視度的方法.

(3)三棱鏡加遮蓋法:放置三棱鏡時,底向麻痹肌作用的方向,尖向斜位方向,如同時有水平和垂直斜位,應分別進行三棱鏡消除,且分別測出第一斜視角和第二斜視角.

(4)三棱鏡加Maddox桿法.

(5)三棱鏡消除復像法:對主覺有復視的麻痹性斜視患者可用三棱鏡消除復像,方法是將三棱鏡尖向斜位方向放置於眼前,逐漸增加三棱鏡度數直至復像消失為止,此三棱鏡度數即為眼位偏斜度數,當復像消除後,可以適當增加或減少三棱鏡度數,試其可維持雙眼單視的三棱鏡增減幅度范圍,如果此幅度較寬說明患者潛在的融合力較好,融合范圍較大;如果增減幅度范圍極小,甚至1△之差即不能耐受,說明患者融合無力.

(6)同視機測定法:同視機是斜視定性和定量檢查的最常用儀器,利用同視機測定自覺斜角和他覺斜角,是診斷麻痹性斜視,觀察療效及手術前後最常用的檢查方法.

同視機檢查斜視度的記錄方法:

①水平斜視:一般查3個眼位,即正前方,左轉15°,右轉15°,分別記錄兩眼註視時的斜度.

臨床記錄的格式如下:

②垂直斜視至少應記錄5個註視眼位的水平,垂直和旋轉斜度,用#字格表示,分別記錄兩眼註視時的斜度.

13.旋轉斜度的檢查

是用眼底照相機拍攝的眼底照片,測量視盤幾何中心至黃斑中心凹的距離和中心凹至視盤中心水平子午線的垂直距離,計算視盤-中心凹角,根據此角的大小和中心凹的位置可測出旋轉斜度.

14.雙眼視功能檢查

某些先天性麻痹斜視患者,可有弱視和異常視網膜對應,但在成年人的後天性麻痹斜視患者,不至於形成抑制與異常視網膜對應,大多有雙眼單視功能,檢查雙眼單視功能的方法有:Worth四點燈法,後像法,角膜緣牽引法,三棱鏡檢查法,線狀鏡法和同視機檢查法,立體視覺檢查的有“立體圖"檢查法等.

15.肌電圖描記法

肌電圖(electromyography,EMG)儀是檢查生物電活動的一種儀器,檢查時,用一個同心針電極刺入肌肉內,經放大器放大後用示波器顯示肌肉活動時產生的電位變化,並可通過攝影留做永久記錄,其電位一般在20～300μV,波形為雙相棘波,時相較短,約0.5ms,頻率可高達350周/s,肌電波無靜止相,在眼球休息狀態時也有動作電位,隻在沉睡時和麻醉等情況下才消失.

16.掃視運動檢查

眼球運動由4個系統組成:掃視運動(saccade),跟隨運動(pursuit),集散運動(vergence)及旋轉運動(torsion),而掃視運動又包括水平掃視運動和垂直掃視運動,它是一種急速的反射性眼球運動,不受主觀意志而改變,它可以間接地代表肌肉力量,其掃視速度與掃視幅度有關,幅度越大,速度越快,通常見於閱讀換行時及眼震的快相,掃視運動的檢查是采用眼電圖(EOG)或眼震電圖(ENG)來記錄掃視運動的幅度,以判斷眼外肌的肌力,其檢查方法及結果如下:

(1)水平掃視運動檢查:檢查前先在弧形視野計的水平線上安裝3隻直徑為3mm的紅燈,分別置於正中及左,右各15°處,燈可以交替亮滅,頻率為50次/s,視野屏前50cm處置一支架,用以固定頭部,確保眼球運動幅度為15°,檢查時,受檢者取坐位,用乙醚擦凈額部正中和雙眼內,外眥部皮膚,將記錄電極分別置於內,外眥部,接地電極置額部正中,用膠佈固定,受檢者的頭部固定在支架上,被檢眼正對視野屏中央的紅燈,先檢查右眼,後檢查左眼,紅燈閃亮順序為由中到右再回到中,然後由中到左再回到中,記錄前先定標,即將眼球運動15°的電位差調整至Ⅰ導程上垂直距離10mm高度,然後打開記錄開關,每方向記錄5～7個波形,測量時每條眼外肌的作用方向均取5個數值的平均值,該值即為這條眼外肌或這一方向的眼球運動的掃視運動速度.

正常值及臨床意義:國內有作者測定瞭150例正常人的水平掃視運動速度,其正常值為(325°～402°)/s,低於正常下限者可以認為是病理性減慢,如小於50°/s時,可視該肌為完全麻痹,本法是對眼外肌功能測定的敏感方法,對後天性麻痹斜視的治療效果判定和手術方法選擇及估計預後有指導意義,如果眼外肌麻痹在治療過程中掃視運動速度逐漸增強,揭示肌肉功能正在恢復,不應急於手術;如果小於50°/s提示眼外肌完全麻痹,則應做直肌聯合或肌肉移植術;如果眼外肌僅為部分麻痹,其掃視運動速度是正常值的1/3～1/2,則可做受累肌加強和拮抗肌減弱術,此外,掃視運動速度檢查可以鑒別內分泌性眼外肌炎,眼球後退綜合征,眶內瘢痕粘連或外傷後繼發性眼外肌麻痹,重癥肌無力等,重癥肌無力性眼外肌麻痹者在註射新斯的明後,掃視運動速度可明顯提高.

(2)垂直掃視運動檢查:檢查在半暗室內進行,檢查時先用乙醚或肥皂清洗或酒精擦凈眼瞼皮膚,讓患者坐在轉椅上,將兩個電極放在上下眶緣中部的眼瞼皮膚上,讓其眼球內轉20°(或把轉椅向對側轉動20°),註視1m遠的目標,並將眼球向上,下各轉20°,迅速交替亮滅紅色光點目標,如此即上下斜肌垂直掃視的檢查,然後讓患者眼球外轉20°,再向上,下各轉20°,註視交替亮滅的紅色光點目標,檢查上下直肌,掃視幅度取4～5個波形的平均值,以毫米為計算單位,按照同視機檢查垂直斜視角的方式記錄,記錄紙速度為10mm/s,每格為5mm.

正常值及臨床意義:關於垂直掃視運動幅度的正常值目前尚有爭議,有人主張主動肌與對抗肌之間正常值最大差別為10%～20%,有人把向下掃視幅度低於向上掃視幅度30%作為診斷下直肌麻痹的依據,張東杲等報道主動肌與對抗肌垂直掃視運動幅度相差15%以上者,可診斷為垂直麻痹性斜視,本法可對眼外肌麻痹作定性和定量檢查,可作為手術或病情變化的客觀依據及永久性記錄,並可區別由斜肌或直肌引起的垂直麻痹性斜視,雙上轉肌或雙下轉肌麻痹者可明確以何肌麻痹為主,且不受有無同時視和異常視網膜對應的影響,可作為麻痹性斜視的檢查手段之一,張東杲於1994年又做瞭眼掃視運動與肌電圖檢查在診斷眼直肌麻痹中的對比研究,眼掃視運動檢查標準按麻痹肌與拮抗肌掃視振幅之差換算成百分比來計算,垂直肌>15%,水平肌>30%作為判斷直肌麻痹的標準;肌電圖按重收縮時麻痹肌與拮抗肌肌電振幅之差來計算,兩肌之差>30μV作為判斷直肌麻痹的標準,上,下直肌麻痹SEM的診斷符合率為91.3%,EMG為80.9%;水平直肌麻痹SEM的診斷符合率為83.2%,EMG為88.9%,SEM為無損傷性檢查,可多次反復進行,易被患者接受,6歲以上能合作的患者均可用該法檢查,術後復查SEM有助於瞭解和評價眼肌平衡及眼球運動功能的恢復,但對固定性斜視無效.

17.眼外肌超聲活體檢查

超聲檢查是將聲學和雷達技術相結合,利用聲波的反射特性,形成圖像來觀察人體解剖結構和病理變化的一種診斷方法,Mundt於1956年首先應用於眼科臨床,我國1962年開始用工業超聲探傷儀檢查眼病,1921年設計制造成功眼科專用超聲檢查儀,1973年Ossoinig首次利用標準化A型超聲測眼外肌各直肌厚度,1990年杜源耀采用非標準化的A型超聲做眼外肌的活體測量,1985年劉培貞等應用B型超聲測量眼外各直肌的厚度,由於肌肉邊界回聲變化較大,測量的統計數字不夠確切,1986年又應用眼科ABD三用眼科超聲儀進行測量,並用A型超聲作對照,其誤差小於1mm,1986年劉漢強等應用彩色B型超聲診斷儀測量瞭眼外肌厚度.

18.CT掃描

CT即電子計算機斷層攝影檢查系統,是由電子計算機輔助形成的體層像,該機由Hounsfield於1969年研制成功,1972年用於臨床檢查,經10餘年的改進,更新換代,目前已出產高分辨CT機,已成為眼科,特別是眼眶和神經眼科疾病不可缺少的診斷儀器.

麻痹性斜視预防

預防兒童斜視重在消除引起斜視的條件,盡量使孩子不要註視近距離及同一方向的物品,如果發現孩子在4個月時已有斜視,可試用以下簡單方法調節:如是內斜,父母可在較遠的位置與孩子說話,或在稍遠的正視范圍內掛些色彩鮮艷的玩具,並讓孩子多看些會動的東西.

麻痹性斜視治疗

1、治療

對原因不明者,可試用抗生素及皮質類固醇治療.支持療法:口服或肌註維生素B1,B12及ATP等,以助神經功能恢復.局部可行理療,如超聲波、音頻電療,以防麻痹肌萎縮.也可試行針刺療法.治療中一般都應持續遮蓋單眼,防止復視的困擾.遮蓋必須雙眼輪換進行,防止雙眼視功能惡化.病因已消除,或確知病變已不再恢復或進行者(一般是在病情穩定6～12個月以上),可行三棱鏡矯治或手術矯正.

1.非手術治療主要適用於後天性麻痹性斜視,包括藥物、針灸以及物理療法等.如為輕微麻痹,經上述非手術治療無效,患者又不適於手術治療,可考慮配戴三棱鏡,以矯正復視.為治療或預防“續發共同性"斜視,對小於10△的病例,用三棱鏡矯正可獲得好的效果,但對大於10△的偏斜,能否長期戴壓貼三棱鏡,尚不能肯定.

對早期的、較重的眼外肌麻痹患者,采取代償頭位仍不能消除復視,並有嚴重的眩暈、惡心甚至嘔吐影響正常生活者,可遮蓋一眼.以往多主張遮蓋麻痹眼(非麻痹眼視力低下者除外),目前則多主張遮蓋健眼,這樣起到兩方面的作用:一是可以鍛煉麻痹肌的功能,便於麻痹肌運動功能的恢復;二是可以延緩或避免直接對抗肌發生痙攣或攣縮.關於防止痙攣,有些學者建議:①在直接對抗肌註射麻痹劑或15%酒精,或肉毒桿菌毒素A;②在外直肌麻痹時,在健眼前加用底向外的三棱鏡,使痙攣的內直肌松弛;③在肌肉攣縮發生之前施行手術矯正.

2.手術治療主要用於先天性麻痹性斜視、陳舊性眼外肌麻痹及新近發生的眼外肌麻痹經非手術治療無效的病例,但應註意手術時機和手術原則.

(1)手術時機:對於先天性或陳舊性眼外肌麻痹則在下列情況下考慮手術:①診斷已確定;②已除外中樞神經系統疾患;③病情已穩定.尤其是年齡較小的先天性麻痹者,應早期手術矯正,有助於雙眼視覺的建立或恢復.

對於新近發生的眼外肌麻痹,經非手術療法治療無效,病情穩定4～6個月後才可考慮手術矯正.在等待手術期間,應註意隨訪觀察,瞭解眼球運動、復視程度和實用註視野(12°～15°)的變化,遮蓋一眼或戴用三棱鏡是否舒適等.

(2)手術原則:麻痹性斜視手術矯正的總原則是:①加強麻痹肌,主要適用於不全麻痹者;②減弱對抗肌,用於有對抗肌痙攣的病例;③減弱配偶肌,主要適用於有配偶肌功能過強的情況;④加強間接對抗肌.上述手術矯正方法,應根據病人的具體情況選擇應用,可選擇其中1項或幾項.

不同類型眼外肌麻痹的手術原則為:①垂直肌麻痹時,如繼發改變明顯,以減弱直接對抗肌或配偶肌的功能為主;②下斜肌麻痹時,可減弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)縮短健眼下直肌;③上斜肌麻痹時,先減弱同側下斜肌,術後如仍有上斜視,可行上斜肌折疊術或後徙健眼下直肌;④雙上轉或雙下轉肌麻痹時,做後徙直接對抗肌及利用直肌聯結法加強麻痹肌的效果較好;⑤水平直肌麻痹時,手術方法與一般水平共同性斜視相同,應先減弱直接對抗肌,再加強麻痹肌;⑥完全性直肌麻痹時,單純減弱直接拮抗肌無效者,可考慮同時做相鄰兩條直肌的部分移植或聯結手術.

2.手術時註意事項由於相當一部分麻痹性斜視患者具有獲得雙眼單視的可能,手術不能以外觀矯正眼位為滿足,因此術前檢查務求細致準確.要明確手術量的最高與最低限度,遠近距離的差異,爭取術後立即把兩眼物像納入融合范圍內.手術時應註意下列情況:

(1)保證正前方與正下方註視野的雙眼單視:因為這兩個註視野是人類日常生活和工作時使用最多的視野.在照顧到這兩個視野的同時亦能照顧其他方位時更好,若不能顧全,則不必勉強.如患者在正前方及前下方視野沒有明顯斜位,並能保持雙眼單視,可不進行手術.如果矯正效果大致相同,減弱手術應首先考慮上轉肌,加強手術應首先考慮下轉肌.

(2)照顧眼外肌平衡:對於眼外肌麻痹手術矯正時,盡量不要1次在某一眼或某一條肌肉上把手術量做到極限,以免影響兩眼共同運動時的協調.

(3)分次手術:無論先天性或後天麻痹性斜視,除水平肌不全麻痹外,多數學者主張分次手術.原則上每次手術以1條肌肉為宜,最多不超過2條.每次術後應觀察一段時間(一般為6～8周)後重新檢查眼位情況,根據眼位情況再決定下次手術如何做法.因為,不論是減弱對抗肌或加強麻痹肌,根據Hering法則,支配眼外肌的神經沖動量將有重新分配的過程,殘餘的斜視度數有可能變小或消失,這種現象在臨床隨訪觀察中時常見到.因此不能操之過急,想用1次手術解決全部問題,是不符合客觀實際的.

(4)避免過度矯正:輕度的矯正不足,患者常能很好適應.如果眼位過度矯正,復像倒置,將會引起明顯的幹擾,患者往往很難耐受.對於水平肌麻痹,比較容易矯正,但垂直肌肉的手術則很難做到恰好正位.尤其是下轉肌減弱時切忌過矯.

2、預後

麻痹性斜視可以手術矯治,但必須針對病因進行治療.

二、中醫

1.中醫療法:

本病的治療,目的在於法邪通絡,使氣血運行恢復正常.臨床上應給合身情況辨證施治,還可配合針灸,以提高療效.應當註意的是,本病病因復雜,有全身困素與局麻因素的不同,有實證虛證的不同,臨證要審病因,辨虛實,並宜及早從治.病初,病位尚淺,氣血未定,尚能挽回;久之氣血凝結,筋脈已固,再欲調治,既非易事,尤其是小兒患者.

1、辨證選方

1.衛外失固,風邪中絡:

治法:疏風通絡,扶正祛邪.

方藥:小續命湯加減.防風9g,防己9g,人參12g,僵蠶6g,蜈蚣9g,全蟲3g.若惡心、嘔吐,加竹茹、茯苓、藿梗、草蔻;頭暈目眩,加石決明、天麻、鈞藤、菊花.

2.肝血不足,風中脈絡:

治法:養血祛風.

方藥:養血當歸地黃湯(《濟生拔萃》)加減.當歸12g,川芎10g,熟地12g,赤芍12g,藁本10g,防風6g,白芷6g,細辛3g,若見外風引動內風,酌加菊花、白蒺藜、僵蠶、鉤藤祛風平肝.

3.脾虛濕盛,風痰阻絡:

治法:健脾化痰,祛風通絡.

方藥:六君子湯合正榮湯(《審視瑤函》)加減.人參12g,白術10g,甘草6g,雲苓12g,陳皮12g,半夏12g,生薑9g,大棗5枚,羌活12g,白附子6g,防風9g,秦艽9g,膽南星12g,僵蟲6g,木瓜12g,松節10g,或加當歸、地龍、赤芍等養血活血,通絡.

4.肝陽化風,夾痰上擾:

治法:平肝潛陽,化痰熄風.