糖尿病和高血壓

糖尿病和高血壓

糖尿病和高血壓百科

糖尿病與高血壓均為常見疾病,二者關系密切.糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高,約為非糖尿病人群的2倍,並隨年齡增長、體重增加及病程延長而上升,女性高於男性,國外有關資料顯示,糖尿病病人中高血壓患病率為40%～80%;我國的報道低於國外,為28.4%～48.1%,此外,糖尿病人群中高血壓發生早,其患病率高峰較非糖尿病人群提前10年.

糖尿病和高血壓

糖尿病和高血壓病因

高胰島素血癥(20%)

2型糖尿病由於胰島素抵抗而存在高胰島素血癥,1型糖尿病由於長期大量外源胰島素也可導致高胰島素血癥,高胰島素血癥可通過下列因素而導致高血壓:①增加腎鈉,水重吸收;②增加血壓對攝入鹽的敏感性;③增加加壓物質及醛固酮對血管緊張素Ⅱ的敏感性;④改變電解質跨膜轉運,表現為細胞內鈉轉運增加,Na-K-ATP酶活性降低,Na-H-ATP酶活性增加;⑤增加細胞內鈣;⑥刺激生長因子(特別血管平滑肌的生長因子)表達;⑦刺激交感神經活性;⑧降低擴血管物質前列腺素的合成;⑨增加內皮素的分泌;⑩損害心房利鈉肽的利鈉作用,上述作用結果導致鈉,水瀦留及血管張力增加,最終產生高血壓,另外,有人發現細胞內遊離鎂水平與血漿胰島素水平呈負相關,即高胰島素血癥時伴細胞內低鎂,而細胞內鎂水平又與血壓呈負相關.

水鈉瀦留(20%)

高胰島素血癥,腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增加,腎臟病變等均可導致水鈉瀦留,水鈉瀦留後又可增加血管對兒茶酚胺和交感神經的敏感性,有研究顯示,即使在代謝穩定且無氮質血癥的糖尿病伴高血壓病人,不論是1型或2型糖尿病,不論有無視網膜病變或糖尿病腎病,體內可交換鈉平均增加10%,且與血壓呈顯著正相關,給病人用利尿劑6周後,可使交換鈉降至正常,使心血管系統對去甲腎上腺素的加壓反應從增強狀態恢復正常,引起水鈉瀦留的原因還包括血生長激素增加,血清白蛋白濃度下降使膠體滲透壓降低,腎舒血管因子如前列腺素E減少等因素.

兒茶酚胺濃度上升(15%)

高胰島素血癥,血糖控制不佳(特別是發生酮癥酸中毒時),機體內兒茶酚胺濃度顯著增高,交感神經活性明顯增加,誘發高血壓.

血管壁病變(15%)

糖尿病病人常合並脂代謝紊亂,長期血糖控制不良導致糖基化蛋白終產物(AGEs)增加,均可導致動脈粥樣硬化,此外,糖尿病病人常伴高胰島素血癥,同時一些生長因子(如轉化生長因子β1,胰島素樣生長因子,血小板源生長因子等)表達增加,可導致血管平滑肌增生,動脈粥樣硬化及血管平滑肌細胞增生則導致周圍血管阻力增加.

遊離鈣增加(10%)

高胰島素血癥可導致細胞內遊離鈣增加,另一方面,有人發現糖尿病病人血循環中遊離的1,25-(OH)2D3水平增高,上述均可引起細胞內遊離鈣增加,從而導致動脈血管阻力增加,引起高血壓.

糖尿病和高血壓

糖尿病和高血壓症状

1.糖尿病本身的臨床表現:可癥狀不典型或具有多飲,多尿,多食,乏力,困倦,消瘦等特征性改變以及糖尿病合並其他並發癥時的相應表現.

2.高血壓的臨床表現:早期可無癥狀或有頭痛,頭暈,視物模糊,眼花,食欲不振,耳鳴,失眠等,癥狀與血壓水平可不一致,體檢可有主動脈瓣第二心音亢進,長期高血壓可出現左心室肥厚的體征.

3.糖尿病合並高血壓的特有表現①臥位高血壓伴直立性低血壓:伴有自主神經病變的糖尿病患者易出現臥位血壓正常或升高伴直立體位的血壓降低,維持直立血壓需要心排出量,有效循環容量,壓力感受器反射激活各種血管活性激素等的共同作用,此機制中的任一環節異常都將發生直立性低血壓的可能,糖尿病時可出現上述一種或多種環節障礙,無法有效代償以致發生直立性低血壓;②低腎素或腎素正常的高血壓:糖尿病無腎病者血漿腎素活性多正常或一小部分屬低腎素活性,合並較嚴重程度的腎病時多出現低腎素,低血管緊張素,低醛固酮的改變.

糖尿病和高血壓

糖尿病和高血壓检查

依據情況考慮以下檢查:

1.空腹血糖的測定:口服葡萄糖耐量試驗.

2.糖化血紅蛋白測定:糖化紅細胞膜測定.

3.糖尿病血液流變學測定.

4.肝,腎功能檢查.

5.血總膽固醇,血脂的測定,血肌酐的測定.

6.尿常規檢查.

7.動態血壓水平檢查觀察血壓變化.

8.胸部X線檢查,心電圖,超聲心動圖檢查瞭解心室結構變化.

9.眼底檢查眼底動脈狹窄.

10.糖尿病微循環觀測.

糖尿病和高血壓预防

糖尿病高血壓是糖尿病多發的常見並發癥之一,首先應該特別重視人群中一級綜合預防,尤其是對於具有遺傳傾向的個體,要消除和控制與本病有關的危險因素,養成良好飲食和衛生習慣,提倡“二高三低’飲食,即低鹽,低熱量,低脂肪和高鉀,高纖維素飲食,對糖尿病臨界高血壓和有高血壓傢族史的子女應采取二級預防措施,進行嚴密的隨訪觀察,控制飲食質量,避免精神刺激,加強體育鍛煉,必要時輔以臨床治療.

對已患糖尿病或糖尿病高血壓病人,宜采取三級預防措施,進行整體治療,治療方案宜個體化,控制血糖和血壓,防止病情反復,以免造成病情反復的累加效應,影響預後或轉歸.

對青年,中年或糖尿病患者,宜將血壓降至<130/85mmHg的理想或正常血壓范圍內;對老年患者,至少降至<140/90mmHg的正常高值血壓范圍內.

美國高血壓預防,監測,評估與治療全國聯合委員第六次報告(JNCIV)建議,糖尿病高血壓患者,特別是伴有蛋白尿時,應將血壓控制在1300mmHg以下,最佳血壓應控制在120/80mmHg,中國高血壓防治指南(1999)推薦的標準為:無腎病者應控制在130/85mmHg;合並腎病者應控制在125/75mmHg以下,也有資料建議,對於糖尿病合並腎病者:尿蛋白在0.25～1g/d者,血壓控制在130/80mmHg以下;標蛋白>1g/d者,血壓應控制在125/75mmHg以下,但應避免血壓下降得過快.

糖尿病和高血壓治疗

糖尿病和高血壓西醫治療方法

糖尿病合並高血壓的治療原則是早發現、早治療並需持之以恒,使血壓盡可能降至接近正常或處於正常范圍.其治療方法主要包括非藥物治療和藥物治療.WHO最新建議降壓治療的目的為:①將血壓降至理想水平≤135/85mmHg,糖尿病患者建議血壓降至<130/80mmHg;②逆轉或延緩靶器官損害;③減少心腦血管並發癥的發生及降低病死率;④提高患者生活質量.

1.非藥物治療主要用於輕度高血壓和中重度高血壓的輔助治療.糖尿病高血壓患者如伴有肥胖,首選治療措施應控制總熱量攝入和做適當的有氧體力運動以使體重保持在理想體重范圍,隨著體重的恢復正常或下降,胰島素抵抗減輕,不僅可改善糖代謝,而且可使血壓下降;限制鈉的攝入,每天4～6g;限制飲酒或不飲酒(啤酒<720ml/d,葡萄酒<300ml/d,威士忌<60ml/d);戒煙,戒咖啡(或少許飲用);補鉀,多吃蔬菜;減少動物脂肪的攝入;保持心情愉快,思想開朗,避免因情緒波動和過度疲勞等誘因而加重高血壓.

2.藥物治療對糖尿病患者合並高血壓強調早期開始藥物治療,對輕度高血壓患者非藥物治療觀察1～2月,舒張壓仍在90mmHg以上和中重度高血壓患者需開始藥物治療.理想的降血壓藥物應在有效降壓的基礎上,不增加心血管疾病的危險性,對代謝如血糖、血脂、血胰島素和尿酸等無不良影響,不良反應最少,減少並發癥的發生率和病死率,保護靶器官或逆轉靶器官損害如左心室肥厚和腎功能不全等,應在24h內有持續穩定的降壓作用,長效優於短效,最好每天1次或隔天1次,以增加患者服藥的依從性,價格適宜.目前降血壓藥物種類繁多,被公認為一線降血壓的藥物主要包括以下6大類:利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AT1)受體阻滯劑.最近WHO-JNC建議對糖尿病患者血壓≥140/90mmHg者應早期采取藥物治療.在藥物降血壓治療時,首先最重要的是選擇合理藥物組合使血壓達標,其次才是考慮降壓以外的有益作用,若血壓未達標而強調降壓以外的作用,則本末倒置.

(1)利尿劑:噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、卞氟噻嗪和環戊噻嗪等一直被臨床用作治療高血壓的一線藥物,其降血壓作用肯定,很少有臨床不能耐受的不良反應.既往一些大規模的臨床研究顯示,隨著血壓的控制,腦血管意外和心衰的發病率顯著降低,但冠心病(包括心肌梗死)的發生率卻無明顯下降,多數學者認為這可能與較大劑量應用利尿劑部分相關,利尿劑誘致的代謝紊亂如升高血糖、血脂異常、尿酸升高和降低血鉀等不良反應一定程度上抵消瞭其降血壓的有益作用.臨床研究報告長期大劑量使用噻嗪類利尿劑可降低糖耐量,甚至誘發糖尿病和痛風發作,尤其在事先已存在糖耐量受損或2型糖尿病時或痛風的易感人群中.對接受飲食和口服降血糖藥物治療的糖尿病患者,噻嗪類利尿劑可能惡化糖代謝,其機制主要與其所致的低血鉀有關,低血鉀可抑制胰島素分泌,升高血糖,仔細監測血鉀或適當補鉀可能防治其對糖代謝的不利影響;另外,利尿劑尚可能降低胰島素的敏感性.噻嗪類利尿劑對糖代謝的影響除與患者本身的糖代謝狀況有關外,還主要與所用劑量和療程明顯有關,劑量越大,療程越長,對糖代謝的影響越大.此外,利尿劑還可能使男性糖尿病患者陽痿的發生率增加.近來有報告在非糖尿病患者中,長期小劑量以利尿劑作為一線降血壓藥物,與對照組相比,可降低心血管疾病(包括心肌梗死)的發生率,且對代謝無明顯不良影響.鑒於其降壓療效好,價格便宜,易推廣使用,至今WHO仍將其列為一線降血壓藥物之一.然而目前多數學者認為利尿劑不應作為糖尿病伴高血壓治療的一線藥物.由於糖尿病伴高血壓患者體內常有水鈉滯留,尤其並發糖尿病腎病時,利尿劑可小劑量(如氫氯噻嗪6.25～12.5mg/d)與其他降血壓藥物如ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥和鈣離子阻滯劑聯合應用,以增強其他降血壓藥物的降壓效果,特別是噻嗪類利尿劑與ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥聯合應用,可明顯增強降壓效果,亦有助於減少各自的不良反應(如ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的保鉀作用可抵消噻嗪類利尿劑所致的低血鉀).吲噠帕胺(壽比山indapamide,又名natrilix,鈉催離)是非噻嗪類利尿劑,具有利鈉和鈣拮抗作用,近年不少研究報告其單用或聯合應用均具有良好的降壓作用,與非利尿性抗高血壓藥物聯合,均使其降血壓作用明顯增強,尤其與ACEI有很強的協同作用,未發現其對糖脂代謝有不良影響,並能持續逆轉左室肥厚和降低糖尿病高血壓患者微量白蛋白尿,因此可作為首選利尿劑,一般1.5～2.5mg,1次/d.

(2)β受體阻滯劑:自20世紀60年代起β受體阻滯劑一直被廣泛用於治療高血壓,根據其藥理特性不同可分為心臟選擇性β1受體阻滯劑(如倍他洛克、美哚心安及阿替洛爾等)和非選擇性β受體阻滯劑(如普萘洛爾、吲哚洛爾和噻嗎洛爾等).臨床研究證實β受體阻滯劑有誘發糖尿病和惡化糖尿病的潛在危險,因此對伴糖尿病和糖耐量受損的患者,應慎用.與非選擇性β受體阻滯劑相比,心臟選擇性β1受體阻滯劑對糖代謝影響較少.β受體阻滯劑幹擾糖代謝的機制尚不清楚,主要可能通過以下2個方面:①已知β2腎上腺素能受體活化可刺激胰島素釋放,該受體的阻滯可降低胰島素的釋放,升高血糖;②β2受體的阻滯,骨骼肌血流量下降,胰島素介導的骨骼肌葡萄糖攝取明顯減少,胰島素敏感性降低.此外,β受體阻滯劑尚可降低患者對低血糖的反應及延遲低血糖的恢復,可致嚴重的低血糖.糖尿病與冠心病(包括心絞痛和心肌梗死)並存時,有時需用,應首選心臟選擇性的β1受體阻滯劑為宜,β受體阻滯劑長期應用可能降低心肌梗死患者的病死率和再梗死率.如糖尿病合並周圍血管疾病、心功能不全和慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘及雷諾氏癥等疾病的患者,則不宜選擇β受體阻滯劑,尤其是非選擇性β受體阻滯劑.

(3)鈣離子拮抗藥(CCB):CCB是臨床廣泛應用的一類有效降血壓藥物,品種繁多,一般根據其化學結構可大致分為以下3個亞類:①雙氫吡啶類:包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平等,主要作用冠脈和周圍血管,最常用於降血壓治療;②苯烷胺類:有維拉帕米(異搏定),對心臟作用較強,對冠脈和周圍血管擴張作用相對較弱,同時有一定的抗心律失常作用;③苯噻氮唑類:地爾硫卓(硫氮卓酮),對心臟和血管的作用介於上述兩者之間.從理論上講,CCB阻滯細胞膜鈣通道,使細胞內鈣離子濃度降低,可抑制B細胞釋放胰島素,從而影響糖耐量;體外和動物實驗證實硝苯地平(心痛定)和維拉帕米(異搏定)可抑制B細胞釋放胰島素;臨床研究中,一些學者報告硝苯地平(心痛定)可抑制胰島素釋放,升高糖尿病和糖耐量受損患者的血糖水平,但糖耐量正常的個體服用治療劑量的硝苯地平(心痛定)時,血糖無明顯變化.多數臨床研究認為CCB在治療劑量對糖代謝無不良影響,亦不影響胰島素敏感性,其中一些長效CCB如氨氯地平、非洛地平和拉西地平等對周圍血管有高度的選擇性,亦不影響胰島素分泌,甚至改善組織對胰島素的敏感性,且降壓平穩、持久,並具有抗氧化,清除自由基,防治LDL氧化和抗動脈粥樣硬化的作用,對腎臟亦有一定的保護作用.不過,無論如何,CCB對胰島素的釋放有潛在的抑制作用,在糖耐量受損和接受飲食和口服降血糖藥物治療的糖尿病患者中,選用CCB,尤其是硝苯地平(心痛定)時,應註意隨訪血糖.CCB一般耐受性良好,常見的不良反應為頭痛、臉面潮紅及踝部水腫等,多可耐受.性功能不全和體位性低血壓發生率較低.

(4)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):ACEI是20世紀70年代末開始應用於臨床的一類較新的安全有效的降血壓藥物.目前臨床常用的有含巰基的卡托普利;含羥基的依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、奎那普利及含磷酸基的福辛普利等多種劑型.眾多的研究證實,ACEI在有效降低系統性血壓的同時,對糖脂代謝無不良影響,現被許多學者推薦作為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物.ACEI主要通過競爭性抑制血管緊張素Ⅰ轉換酶,抑制血管緊張素Ⅰ轉變為血管緊張素Ⅱ,致外周血管阻力降低,血壓下降;ACEI尚可抑制激肽酶,升高血漿緩激肽水平,亦可能與血壓下降部分有關;有學者報告ACEI可增加內皮細胞釋放NO的作用,抑制內皮細胞合成和釋放內皮素,可能和降低血壓亦有關系;抑制去甲腎上腺素的釋放,降低交感神經的興奮性,減弱交感神經介導的縮血管作用;此外,ACEI尚促進腎小管鈉的排泄和有一定的利尿作用.除有效降低血壓外,不少研究證實ACEI可明顯改善原發性高血壓及糖尿病伴高血壓患者的胰島素敏感性,一定程度上減輕高胰島素血癥,改善糖代謝和脂代謝,增加腎臟尿酸的排泄;對高血壓所致的靶器官損害和多種糖尿病慢性並發癥有明顯的保護作用,如防止和逆轉左室肥厚,改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能,降低心肌梗死後的患病率和病死率;顯著改善動脈壁的結構和功能,逆轉高血壓病人的血管重構,減少心腦血管事件的發生;降低微量和大量白蛋白尿糖尿病患者尿白蛋白的排泄,延緩腎功能的下降速度;對糖尿病合並視網膜病變和神經病變可能亦有裨益.

以下患者可考慮應用ACEI:①糖尿病伴高血壓,控制血壓;②糖尿病伴高血壓和白蛋白尿,控制血壓和降低白蛋白尿,延緩腎小球硬化;③糖尿病伴微量或大量白蛋白尿,降低白蛋白尿,延緩腎小球硬化的速度;④糖尿病伴輕度腎功能不全(血肌酐<265μmol/L),降低高血壓和蛋白尿,延緩腎功能下降的速度;⑤糖尿病伴腎衰竭並給予替代治療(如血透或腹透),降低血壓;⑥有學者建議糖尿病不伴高血壓和白蛋白尿,也可應用ACEI,以預防糖尿病腎病和其他糖尿病相關的慢性並發癥.

ACEI常見的不良反應為幹咳,機制不清,可能與組織局部緩激肽水平增高有關;高血鉀很少見,可能與醛固酮合成和分泌減少有關,對明顯腎功能不全(如GFR<30ml/min)的患者及聯合應用保鉀藥物(氨體舒通、氨苯喋啶和吲哚美辛,一般不與ACEI聯合應用)的患者,在應用ACEI時應密切監測血鉀;在某些情況下,ACEI可使一些患者(如伴嚴重心衰、低血容量、低蛋白血癥、低鈉血癥及應用較大劑量利尿劑等)的GFR顯著降低,可逆性加重氮質血癥,甚至引致功能性急性腎功能不全,對這些患者應從小劑量(如卡托普利6.25mg/d)開始,並密切監測腎功能;伴腎動脈硬化和(或)腎動脈狹窄的患者,慎用ACEI;此外,尚可能有低熱、皮疹、味覺改變,血管性水腫很少見,粒細胞減少癥罕見.常用的聯合用藥:ACEI與CCB可明顯增強降壓效果;與利尿劑聯用亦明顯增加降壓作用並有利於抵消各自的不良反應;亦可與α受體阻滯劑聯用;少見與β受體阻滯劑組合的報道,尚待探索.與血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥聯合應用可更加完全地阻斷血管緊張素Ⅱ,增強降血壓效果,文獻報道可聯合.

(5)α受體阻滯劑:目前臨床用於治療高血壓的α受體阻滯劑主要為作用於外周血管的α1受體阻滯劑.常用的有哌唑嗪(prazosin),最近又有新的長效制劑如多沙唑嗪(doxazosin)1～10mg,1次/d,特拉唑嗪(terazosin),1～5mg,1次/d和曲馬唑嗪(trimazosin),50mg,3次/d等相繼應用於臨床.α1受體阻滯劑不良作用少,對代謝無不良影響.有報告哌唑嗪對非糖尿病高血壓或肥胖高血壓患者可增強機體胰島素的敏感性,改善糖代謝,輕度降低糖基化血紅蛋白和空腹血糖,降低血清甘油三酯和膽固醇.α1受體阻滯劑可作為高血壓伴糖耐量受損和糖尿病患者的選擇藥物之一,對高血壓伴前列腺肥大者更適宜.該類藥物最主要的不良作用為首劑低血壓,尤其在糖尿病伴自主神經功能不全的患者中,但起效時間較慢的長效制劑如多沙唑嗪和特拉唑嗪,首劑低血壓少見(<2%);陽痿的發生率亦較低.另外,該類藥物還有以下特點:①保留瞭突觸前的負反饋機制,對心率影響小;②對阻力血管和容量血管均有擴張作用,可降低心臟前後負荷,增加心輸出量,改善組織血液灌註,還可逆轉左心室肥厚;③不損害腎功能;④對哮喘患者的支氣管功能無不良影響.單一降壓效果不滿意時,合用CCB、ACEI和利尿劑可增強降壓效果.

(6)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥:血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)通過其受體發揮生物學效應,已證實Ang-Ⅱ受體有2種亞型(AT1和AT2受體),AT1受體主要分佈於血管、腎臟、腎上腺、心臟和肝臟,介導血管收縮、心臟收縮、醛固酮釋放、腎小球濾過率、腎血流、腎小管鈉的重吸收和生長促進作用.AT2受體的作用尚不十分清楚.現已開發選擇性AT1受體拮抗藥如氯沙坦(1osartan,又名科素亞)、纈沙坦(valsartan,又名代文)、伊普沙坦(eprosartan)、厄貝沙坦(irbesartan)、坎地沙坦(candisartan)和替米沙坦(telmisartan)等,且動物實驗和臨床研究均證實其肯定的降血壓作用,動態血壓監測顯示AT1受體拮抗藥能夠在一天內穩定地控制血壓,有效性與其他廣泛應用的降血壓藥物如ACEI和CCB等相仿,不良反應少,耐受性良好.首先,它可較完全地阻斷Ang-Ⅱ的縮血管作用,降低高血壓患者的血壓,減輕心臟的後負荷;其次,阻斷Ang-Ⅱ的促生長作用,延緩血管肥厚和動脈粥樣硬化,消退左心室肥厚,減輕Ang-Ⅱ促進系膜細胞生長增殖作用,降低腎小球內壓,減少尿蛋白排泄,延緩腎功能的損害和腎衰的發展,其作用與ACEI相似.初步研究證實AT1對糖脂代謝無不良影響並有促進尿酸排泄的作用,有報告該類藥物亦可改善高血壓患者的胰島素抵抗.與ACEI相比,早期臨床研究報告AT1受體拮抗藥臨床最大優點之一是無致咳嗽和血管神經性水腫的不良反應,但最近一些新發表的臨床研究資料表明所有“沙坦”類藥物亦有和ACEI一樣導致幹咳和血管神經性水腫的不良反應,隻是其發生率較ACEI類藥物稍低.常用劑量為:氯沙坦50mg,1次/d,代文80mg,1次/d,安搏維75～150mg/d.目前未證實它們有明顯的量-效關系,但與利尿劑合用降壓效果更強,因其可拮抗利尿劑激活的腎素-血管緊張素系統(此點在ACEI的研究中已得到證實),合用12.5mg或25mg氫氯噻嗪即能產生強有力的協同降壓效果,同時該類藥物還能減輕利尿劑對代謝的某些不良影響.現國內外又有AT1受體拮抗藥和利尿劑組成的復方制劑――氯沙坦鉀/氫氯噻嗪(海捷亞)(氯沙坦鉀50mg和氫氯噻嗪12.5mg)在臨床推廣應用,其降血壓效果更佳.以病死率為終點的大型臨床研究正在進行中.

該類藥不良反應少,有肝功能異常、嚴重腎功能不全(GFR<30ml/min或血肌酐>265μmol/L)或腎動脈狹窄的患者不建議使用該類藥物;孕婦和哺乳期的婦女禁用;在兒童中的效果和安全性未經證實,不建議使用;合並心衰或血容量不足的患者應從小劑量開始.

(7)聯合治療:如在應用單一降血壓藥效果不滿意時,可行聯合治療.聯合治療的目的是能產生協同或疊加的降血壓作用,提高降壓效果,減少或抵消各自的藥物不良反應.目前,多數認為寧可加用小劑量的第二個非同類的藥物,而不是增加第一個開始藥物的劑量,這樣可使第一和第二個藥物都在各自的低劑量范圍,則不良反應較少.糖尿病患者常用的聯合治療為:ACEI(或AT1受體阻滯劑)CCB,可作為首選聯合治療方案;ACEI(或AT1受體阻滯劑)小劑量利尿劑;ACEI(或AT1受體阻滯劑)CCB利尿藥;ACEI與β受體阻滯劑聯合應用少見;CCB與β受體阻滯劑聯合應用也比較少;糖尿病患者一般不采用CCB或β受體阻滯劑與利尿劑聯合,但必要時也可合用如糖尿病腎病伴嚴重腎功能不全和水腫少尿者.

(8)降壓治療的J型曲線問題:血壓正常的人,不存在J型曲線問題,即血壓偏低一點好.但對高血壓患者的降壓治療,是否血壓降得越低越好,尚有不同看法.在接受治療的高血壓患者中,舒張壓與病死率之間存在J型曲線問題,舒張壓降至低於80mmHg者,心血管疾病的危險性升高.其解釋是,低的舒張壓對冠脈灌註有負面影響,尤其是已存在冠脈病變者.另外,舒張壓過低,還使脈壓差增大,脈壓差增大也是心血管疾病的獨立危險因素.若為孤立性收縮期高血壓,降壓治療時,舒張壓低於65mmHg是不利的.雖然降壓治療存在J型曲線問題,但降壓治療的益處是公認的.對有糖尿病、腎功能不全、腦血管病和心梗後的患者,血壓增高的危害性很大,更應積極降壓治療.

總之,目前的研究已肯定將糖尿病患者的血壓降至新的目標水平(<130/80mmHg),對各種原因所致腎臟損害且24h蛋白尿大於1g的個體,降壓目標應更低(如低於125/75mmHg),不管有無腎臟損害,較低的血壓目標水平較傳統的血壓目標更有助減少糖尿病患者心血管疾病的危險性.在無禁忌證的情況下,所有的降壓方案中應包含ACEI或AT1受體阻滯劑(有禁忌證者除外),以達到最大的靶器官保護作用(尤其是對心腎的保護).為達到上述血壓控制目標,單一藥物常常難以奏效,多需聯合用藥.

3.2003年美國JNC-7預防和治療高血壓的有關信息如下

(1)年齡大於50歲,收縮壓大於140mmHg,是比舒張壓升高更強的心血管疾病危險因素.

(2)心血管疾病的危險性從血壓115/75mmHg開始,血壓每升高20mmHg,心血管疾病的危險性就增加1倍.

(3)血壓120～139/80～89mmHg范圍被視為高血壓前期,需要改變生活方式,以預防心血管疾病.

(4)噻嗪類利尿可被用作無並發癥高血壓的治療,可以單用,也可與其他種類降血壓藥物聯合應用.

(5)大多數高血壓病患者需要兩種或更多種類降血壓藥物聯合應用,以達到理想控制血壓的目的(即<140/90mmHg,糖尿病和慢性腎功能不全者<130/80mmHg=.

(6)如果血壓高於目標血壓20mmHg,一開始藥物降血壓治療就給予兩種藥物,其中一種應為噻嗪類利尿劑.

(7)隻有患者主動地配合治療,臨床醫生才能更好地控制血壓.

糖尿病和高血壓中醫治療方法

在糖尿病高血壓治療中註意以下原則

1、中醫辨證用藥與西醫辨病用藥相結合

傳統中藥理論與現代中藥研究成果相結合,降低血壓、改善癥狀與預防並發癥相結合.杜絕用升壓作用的中藥,應盡量選擇針對高血壓病不同病理環節的中藥,使其發揮協同作用,既能很好地改善癥狀,又能預防並發癥,充分發揮中藥一藥多效、一舉多得的作用.

2、根據西醫臨床分期處方用藥

現代醫學將高血壓病分為三期,臨床上有比較嚴格的分期標準.在治療本病時,首先要瞭解高血壓病的臨床分期,再弄清楚高血壓病的常見癥狀以及這些癥狀與高血壓之間的內在關系,然後根據疾病的發展階段合理、準確地選擇應用中藥治療.在中醫辨證論治指導下,根據臨床表現,酌情選用養血安神藥、平肝潛陽藥、疏肝解鬱藥、理氣活血藥治療.應該避免使用升高血壓的中藥,如陳皮、青皮、枳殼、枳實、款冬花、細辛、秦皮、蟾酥、巴豆等及升高血糖的中藥,如天花粉、黨參、麥冬、川貝、陳皮等.

3、結合典型癥狀隨癥加減用藥

當高血壓病發展到三期時,病變已累及心、腦、腎等多器官,引發的癥狀較多,也較明顯,此時應該發揮中西醫結合的優勢進行治療.如西藥在降壓方面效果好,起效快,可為首選中藥在改善癥狀、防止心腦並發癥方面療效較好,可結合兩者之長進行治療.中醫辨證分型處方用藥、對癥治療、隨癥加減用藥可供選擇的藥物較多,下列藥物既有效改善癥狀,又有降壓作用,可隨癥加減選用:

(1)頭暈加天麻、鉤藤、羅佈麻、地龍、牛黃、羚羊角粉(2)頭痛加川芎、延胡索、當歸、吳茱萸(3)勁項強硬加葛根、羌活、白芍(4)眼花加菊花、女貞子、決明子、靈芝(5)耳鳴加葛根、女貞子、杜仲、骨碎補(6)健忘加人參、枸杞子、何首烏、地黃(7)失眠加酸棗仁、丹參、五味子(8)抑鬱加柴胡、香附、鬱金(9)胸悶加瓜蔞皮(便秘用全瓜蔞)、桔梗、丹參、佛手柑(10)心悸加柏子仁、酸棗仁、當歸(11)煩躁加龍膽草、黃連、蓮子心(12)四肢發麻加徐長卿、青風藤、地龍、牛膝(13)腰背酸痛加獨活、桑寄生、香附、杜仲(14)有出血傾向(眼結膜出血、鼻出血、月經過多)加生地、旱蓮草、生蒲黃(15)脈結代(心律失常)加苦參、山豆根、黃連(16)氣滯血瘀(高血壓病患者有血液流變學改變),理氣用香附、青木香、佛手柑、延胡索,活血用丹皮、丹參、當歸、川芎、紅花、益母草、山楂(17)痰瘀內阻(高血壓患者血脂偏高)加大黃、決明子、生首烏、澤瀉、生蒲黃、瓜蔞、虎杖、水蛭、鬱金、茵陳、梔子、枸杞子(18)風濕阻絡加漢防己、青風藤、羅佈麻、桑白皮、木通、臭梧桐、澤瀉、益母草.

4、根據中成藥的性能合理用藥

目前市售降壓中成藥較多.由於高血壓患者需長期服藥,因此,根據中成藥的性能,合理選藥,對控制本病的發生發展有重要意義.這些中成藥雖然都有降壓作用,但中醫辨證應用時卻有所不同.

清腦降壓片、降壓平片、安宮降壓片、復方羚羊降壓片、牛黃降壓片,偏重於清肝瀉火降壓,適用於高血壓病肝火旺盛者.

腦立清膠囊、菊明降壓丸、羅佈麻丸、羅佈麻葉沖劑、高血壓速降丸,適用於高血壓病屬於肝陽上亢者.

血壓平片、杜仲平降壓片,適用於高血壓病屬於陰虛陽亢者.

鎮心降壓片、羅黃降壓片,對於各種高血壓都較適用.

單味降壓中藥

漢防己甲素:本品具有直接反射性擴張血管,抑制血管運動中樞或交感神經系統而達到降低血壓作用,同時有消炎、鎮痛、擴張冠狀動脈等作用.每次60～120毫克,每日3次.

羅佈麻葉:羅佈麻葉中含有黃酮甙,黃酮甙具有抑制血管中樞而使血壓下降的作用,每天10克煎水服用,或提取制成片劑服用.

葛根:葛根含有葛根黃酮,可改善腦血液量,尤其對改善椎底動脈循環具有良好的作用.適用於糖尿病高血壓伴有頭痛、頭暈、頸項不適者.取葛根10～30克水煎服,每日1次,或其提取物葛根黃酮每次1～2克,每日1～2次.

延胡索:延胡索含有延胡索乙素,能夠抑制血管中樞達到降壓作用.適用於糖尿病高血壓伴有頭暈、頭痛、失眠等癥狀的患者.應用提取物延胡索乙素,每次50～100毫克,每日2～3次.

臭梧桐:臭梧桐又稱八角梧桐,含有臭梧桐甲素,具有鎮靜、降壓作用.可用臭梧桐每日10～30克水煎服或其提取物臭梧桐甲素片2～3片/次,2～3次/日.

鉤藤:鉤藤含有鉤藤堿,具有抑制血管運動中樞,擴張周圍血管,降低外周阻力的作用.表現為明顯的膽堿能性,有明顯的降壓作用.可用單味藥水煎服.

地龍:地龍含有黃嘌呤和地龍素B1,作用於中樞血管神經系統,使內臟血管擴張,血壓下降同時本品具有鎮靜、抗驚厥作用,與臭梧桐配用,可以產生協同作用.

旱芹菜:有關實驗研究證實該藥含有抗腎上腺素作用,並能阻止條件反應性興奮與抑制沖動而使血壓下降,對腎性高血壓具有良好的降壓作用.

黃連、黃芩、黃柏該三味藥均具有一定的降壓功能,但作用各有所不同.黃連具有較強的乙酰膽堿能作用,抑制交感神經,擴張血管而發揮降壓作用.黃芩含有黃芩甙,為主要降壓成分.黃柏主要直接作用於血管運動中樞,使血壓下降.

野菊花:能夠抑制交感神經中樞和血管運動中樞,降低外周血管阻力,降壓作用明顯.

蘿芙木:本品根、莖、葉均含有生物堿,其提取物制劑為降壓靈.通過抑制血管運動中樞而發揮降壓作用.每片降壓靈含有蘿芙木生物堿4毫克.劑量為降壓靈1～3片/次,1～3次/日.

杜仲:具有抑制血管運動中樞作用,用於早期高血壓的治療療效較好.本品可制成酊劑或水劑,降壓作用酊劑優於水劑.

牡丹皮、決明子兩藥臨床與實驗均證實有一定的降壓作用,可取其單味藥水煎服或泡水代茶.

預後

血管性高血壓是糖尿病最常見的並發癥之一,其預後不良.糖尿病性高血壓除瞭對腎臟病變和視網膜病變的不利影響外,還增加瞭心血管並發癥的風險,尤其在患者出現蛋白尿後.根據世界衛生組織最新的高血壓診斷標準和風險分層,糖尿病患者收縮壓超過140mmHg或舒張壓超過90mmHg就屬於高危組;如果出現瞭繼發病變,如腎病,就屬於極高危組.10年內高危組患者發生心血管事件的風險性為20%～30%,而極高危組則超過30%.另有報道糖尿病、高血壓及腎病三者伴發時,病死率增加至普通人群的37倍.

糖尿病和高血壓饮食

糖尿病合病高血壓食療方(僅供參考,具體請詢問醫生)

(1)新鮮芹菜60克,粳米50～100克.芹菜洗凈、切碎,與粳米入沙鍋內,加水600毫升左右,同煮為菜粥.每日早、晚餐時,溫熱食.

(2)白菊花末10克,粳米50克,冰糖適量.先將粳米、冰糖加水500毫升,煮至米開湯未稠時,調入菊花末,改文火稍煮片刻,待粥稠停火,蓋緊蓋燜5分鐘.每日2次,溫食.

(3)煅石決明30克,粳米100克.將煅石決明打碎入沙鍋內,加水200毫升,猛火先煎1小時,去渣取汁,入粳米,再加水600毫升,煮為稀稠粥.每日早晚溫熱食,5～7日為1個療程.

(4)新鮮荷葉1張,粳米100克,冰糖少許.鮮荷葉洗凈煎湯,再用荷葉湯同粳米、冰糖煮粥.溫熱服食.

(5)松花蛋1個,淡菜50克,大米適量,共煮粥,加鹽、味精調味.每日早、晚溫熱服食.

(6)綠豆、海帶各100克,大米適量.三味煮粥,長期當晚餐食用.

(7)雞肉750克,菊花瓣60克,雞蛋3個,玉米粉50克,適量調料.雞肉洗凈,切成薄片;菊花瓣用冷水輕輕洗凈;蔥切成小片,雞蛋去黃留清.雞肉用蛋清、鹽、料酒、胡椒、玉米粉調勻,用鹽、味精、胡椒面、麻油兌成汁.鍋燒熱,倒入豆油700克,待油五成熟時,放入雞片滑散滑透,撈出,瀝去油.再把鍋燒熱,放進30克熱油,入蔥、薑稍煸炒幾下,即倒入雞片,烹入料酒熗鍋,把兌好的汁攪勻,倒入鍋內翻炒幾下,隨著把菊花瓣投入鍋內,翻炒均勻即可.每日2次,佐餐食.

(8)鮮茼蒿250克,雞蛋3個.先用鮮茼蒿加清水適量煮湯,湯將成時,加入雞蛋清煮片刻,用油、鹽調味.

(9)天麻50克,川芎、茯苓各10克,鮮鯉魚約1500克,適量調味品.將鮮鯉魚去鱗、鰓、內臟,洗凈.川芎、茯苓切成大片,用第二次米泔水泡半小時,再將天麻放入泡過川芎、茯苓的米泔水中浸泡4～6小時,撈出天麻置米飯上蒸透,切成片待用.將天麻片放入魚頭和魚腹內,置盆內,然後放入蔥、薑,加入適量清水後,上籠蒸約30分鐘,揀去蔥、薑.另用水豆粉、清湯、白糖、食鹽、味精、胡椒粉、麻油燒開勾芡,澆在天麻魚頭上即成.每日2次,佐餐食.

(10)菊花、槐花、綠茶各3克.將三味同入瓷杯中,以沸水沖泡,蓋嚴溫浸5分鐘.代茶飲服,每日數次.

糖尿病高血壓一周食譜

糖尿病高血壓患者的飲食很重要,一方面要兼顧糖尿病,一方面還得註意高血壓,看看專傢給出的糖尿病高血壓患者的一周飲食建議:

星期日早餐:小麥胚芽粥100克、全麥面包一塊、黃豆50克、亞麻粉50克、蘋果(高血壓)、西紅柿一個(糖尿病).

午餐:米飯100克、黃豆50克、生菜2種:①、涼拌三絲②、千島黃瓜;熟菜2種:①、奶汁南瓜②、豆腐丸子,紫菜湯.

星期一早餐:紅豆糙米粥100克、全麥面饅頭一個、白腰豆50克、亞麻粉50克、香蕉(高血壓)、黃瓜一根(糖尿病).

午餐:紅豆糙米飯100克、生菜2種:①、綠皮三絲②、酸菜心;熟菜2種;①、豆皮炒西芹②、西芹百合,絲瓜湯一碗.

星期二早餐:南瓜粥100克、猶太面包一個、五香花腰豆50克、亞麻粉50克、獼猴桃(高血壓)、生胡蘿卜一根(糖尿病).

午餐:蠶豆紅米飯100克、生菜2種:①、什錦涼菜②、芹菜豆芽;熟菜2種:①、五彩豆腐,②、南瓜什錦,藕棗長生湯.

星期三早餐:八寶粥100克、全麥面餅一個、紅小豆50克、亞麻粉50克、香梨(高血壓)、西紅柿一個(糖尿病).

午餐:碗豆糙米飯100克、生菜2種:①、白玉韭菜②、香菜豆腐;熟菜2種:①、三色南瓜,②、土豆泥,酸辣湯一碗.

星期四早餐:紅薯粥100克、全面面包一個、黃豆50克、亞麻粉50克、葡萄(高血壓)、黃瓜一根(糖尿病).

午餐:芝麻香芋餅一個,生菜2種:①、香菜拌黃瓜②、涼拌洋蔥;熟菜3個:①、墨西哥豆,②、木耳炒白菜③、炒餅子,桂圓湯一碗.

星期五早餐:小麥粥100克、全麥面饅頭一個、綠豆50克、亞麻粉50克、芒果(高血壓)、生胡蘿卜一根(糖尿病).

午餐:全麥面面條150克、素四寶(用素四寶拌全麥面面條).

星期六早餐:南瓜粥100克、猶太面包一個、白腰豆50克、亞麻粉50克、西瓜(高血壓)、西紅柿一個(糖尿病).

午餐:菠蘿飯200毫升、八寶湯.每天的晚餐:可以少吃點飯和水果、蔬菜,或者不吃飯隻喝亞麻水.

糖尿病高血壓飲食禁忌

少吃食鹽

食鹽在人體內含量過多,就會增加血容量和血液黏稠度,使血管收縮、血壓升高.據調查,吃咸魚、咸菜多的地方的人,心血管病的發病率高;吃鹽多,高血壓發病率也越高.患者應避免吃咸魚、咸菜、黃醬、火腿等咸物.如果高血壓病人出現心力衰竭、腎功能減退,浮腫、尿少、氣短、咳喘等情況時,應該完全停止吃鹽.

少吃油膩

主要是少吃含動物脂肪和膽固醇高的食物,如豬肝、牛肝、牛油、豬油、羊油、奶油、蛋黃、魚子以及動物腦、腎、腸等.

控制主食

正常人體重估算方法,身高(厘米)―105=體重(公斤).例如,身高170厘米,體重應是170―105=65(公斤),如果體重超過65公斤就應引起註意,超過70公斤就有點胖瞭,應控制飲食.辦法是少吃主食,不吃糖果,多吃蔬菜、瓜果、豆制品.

高血壓患者不宜多吃的食物:肉類肥肉、動物內臟、臘肉、臘腸奶類全脂鮮奶、全脂奶粉、煉奶飲品汽水、罐頭果汁、酒、咖啡海產魷魚、魚、墨魚、蝦蟹蛋類蛋黃、皮蛋、咸蛋、鵪鶉蛋食油動物油、沙律醬其他蛋糕、西餅、糖果、肉類濃湯生活版健康飲食狼吞虎咽健康大敵中南大學湘雅二醫院內分泌科護師王芬自麥當勞、可口可樂等西式快餐成為當今的“時尚”飲食後,人們的吃飯速度似乎也加快瞭,以至“狼吞虎咽”取代瞭“細嚼慢咽”.我周圍的許多同事吃飯的速度就特別快,當與他們一起吃飯時,自己也不得不跟著他們的節奏吃得快些,但長此以往,勢必損害健康.對健康極為不利.美國科學傢的一項研究表明,與那些吃得較慢的人比起來,吃得快的人更容易發生胃腸倒流.發生食管反流時,胃裡面的東西(包括食物和胃酸)反流入食道,胃酸可腐蝕食道,繼而導致更加嚴重的健康問題.

對於糖尿病患者,細嚼慢咽更為重要,慢慢品味可使血糖水平保持在更加平穩的水平,減少藥物或胰島素的用量.

糖尿病和高血壓并发症

1.大血管疾病

高血壓和糖尿病是動脈硬化性疾病的獨立危險因素,來自Framinghan的研究報告,兩個或兩個以上危險因素同時存在升高動脈硬化事件的危險性呈相乘而不是相加形式,無論收縮壓和舒張壓升高,均影響壽命,平均動脈壓每增加10mmHg,心血管病的危險性就增加40%,臨床薈萃分析提示,若血壓從115/75mmHg開始,收縮壓每增加20mmHg,舒張壓每增加10mmHg,心血管事件就成倍增加,我國未治療的高血壓患者中,70%～80%死於腦血管病,10%～15%死於冠心病,5%～10%死於腎衰,高血壓和糖尿病均可導致血管內皮損害,啟動一系列現象:如血小板的黏附,聚集,血小板衍生生長因子(PDGF)的釋放,平滑肌細胞增殖,巨噬細胞的遷移和脂質堆積在動脈壁,最後纖維化,壞死,潰瘍和血栓形成,正常的動脈內皮細胞可產生前列環素,抑制血小板黏附,糖尿病狀態內皮細胞前列環素產生降低,且常見血脂異常及纖溶障礙,進一步促進動脈硬化,糖尿病合並高血壓時,冠心病(包括心肌梗死)的發病率和嚴重性明顯增加,與非糖尿病高血壓患者相比,糖尿病伴高血壓者左心室肥厚和充血性心衰的發生率明顯增加;腦血管意外和一過性缺血性發作危險性尤其增高,在非糖尿病人群中的大范圍臨床研究顯示有效的抗血壓治療可明顯降低腦血管意外和充血性心衰的發生,上述結果可能同樣適用於糖尿病患者,最近來自UKPDS(英國聯合王國前瞻性糖尿病研究項目)的研究報告,嚴格控制血壓(卡托普利或美托洛爾)可明顯降低糖尿病有關死亡的危險性和糖尿病有關的並發癥(包括大血管病變)的發生和進展,高血壓的存在亦增加糖尿病患者腎動脈硬化和周圍血管疾病的發生率.

2.糖尿病腎病

高血壓的存在是促進糖尿病腎病發生和進展加速的一個重要因素,高血壓可進一步加劇糖尿病患者已存在的腎小球血流動力學異常(主要是腎血漿流量增加,腎小球高濾過和腎小球內高壓).

3.視網膜病變

糖尿病合並高血壓亦增加視網膜病變的發生和促進其進展,有前瞻性報告收縮壓大於145mmHg的糖尿病患者其視網膜滲出的發生率高於血壓低於125mmHg者2倍,並發現視網膜病變的嚴重性與血壓的水平明顯相關,與舒張壓低於70mmHg的患者相比,舒張壓高於70mmHg的患者,視網膜病變的進展速度較快,短期臨床研究亦報告應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)降血壓治療,可減輕糖尿病視網膜的滲出和延緩背景性視網膜病變的進展.

4.糖尿病神經病變現

尚無針對高血壓和糖尿病神經病變關系的研究報告,個別報告感覺神經病變與腎臟損害和血壓水平相關,動物實驗顯示應用ACEI如賴諾普利可改善坐骨神經運動和感覺傳導速度,使缺氧性神經傳導阻滯恢復正常,提高毛細血管密度.