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椎管狹窄癥(vertebralcanalstenosis)從總體概念上來講是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常,引起椎管內的有效容量減小,以致位於管道中的神經組織受壓或刺激而產生功能障礙及一系列癥狀.

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腰椎椎管狹窄癥椎管狹窄腰椎狹窄病因

一、發病原因

1.先天性椎管狹窄系先天發育過程中,腰椎弓根短而致椎管矢徑短小.此種情況臨床甚為少見.

2.退變性椎管狹窄臨床最為多見,系腰椎退變的結果,隨年齡增長,退行變性包括:①腰椎間盤首先退變；②隨之而來的是椎體唇樣增生；③後方小關節也增生、肥大、內聚、突入椎管,上關節突肥大增生時,在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上關節突背面與椎體後緣間組成的側隱窩發生狹窄,該處為神經根所通過,從而可被壓迫；④椎板增厚；⑤黃韌帶增厚,甚至骨化,這些均占據椎管內一定空間,合起來成為退變性腰椎管狹窄(圖1).

腰椎管的矢狀徑,在各個體之間差異較大,如同頸椎管、胸椎管一樣,矢狀徑存在差異,在椎管矢狀徑較寬者,雖然有退行性各種改變,但因其椎管內空間較大,不產生椎管狹窄癥狀,而在椎管矢狀徑較小者,則退行性改變就可引起椎管狹窄癥狀,而相對狹窄的椎管,並不就是先天性椎管狹窄,是個體間的差異.

3.其他原因所致的椎管狹窄

(1)腰椎滑脫,該平面椎管矢狀徑減小.

(2)中央型腰間盤突出,占據腰椎管的空間,可產生椎管狹窄癥狀.此兩種情況均有明確診斷,臨床上並不稱其為腰椎管狹窄.

(3)繼發性,例如全椎板切除之後,形成的瘢痕,再使椎管狹窄,或椎板融合之後,椎板相對增厚,致局部椎管狹窄.此種情況均很少見.

(4)腰椎爆裂骨折,椎體向椎管內移位,急性期休息,無癥狀,起床活動後或活動增加後,可出現椎管狹窄癥狀.

二、發病機制

在臨床上主要表現為以下三大臨床特點,現將其病理生理學基礎一並闡述於後.

1.間歇性跛行

(1)臨床表現:即當患者步行數百米(嚴重病例僅數十步)後,出現一側或雙側腰酸、腿痛及下肢麻木、無力,以至跛行.但當稍許蹲下或坐下休息數分鐘後,又可繼續步行,因有間歇期,故名間歇性跛行.

(2)病理生理學基礎:上述臨床癥狀的出現,主要是由於下肢肌肉的舒縮使椎管內相應脊節的神經根部血管叢生理性充血,繼而靜脈淤血,使此處微循環受阻而出現缺血性神經根炎.當稍許蹲下或坐、臥後,由於消除瞭肌肉活動的刺激來源,淤血的血管叢恢復常態,從而也使椎管恢復瞭正常的寬度,因此癥狀也隨之減輕或消失.

2.主訴與客觀檢查的矛盾

(1)臨床表現:在本病的各期,均有許多主訴,尤其是當患者長距離步行或處於各種增加椎管內壓的被迫體位時,主訴更多,甚至可有典型的坐骨神經放射性疼痛表現,但在就診檢查時多無陽性所見,直腿抬高試驗常為陰性.

(2)病理生理學基礎:此主要是由於臨診前的短暫休息及恢復前屈體位而使椎管內容積增加,內壓也隨之恢復到原來的狀態.同時根管內靜脈叢淤血的迅速恢復亦有助於消除癥狀.這種主訴與體檢的不統一性,易誤為誇大主訴或詐病.但在本病後期,由於各種附加因素,如合並椎間盤脫出、骨質增生和椎管內粘連等,可構成椎管內的持續性占位病變而有陽性體征出現；但有動力性加劇這一特征.

3.腰部後伸受限及疼痛

(1)臨床表現:指腰椎向後仰伸時患者訴說局部疼痛,並可放射至雙側或單側下肢；但隻要改變體位,如使身體前屈或蹲下,以及開步行走或騎車上路,癥狀則立即消失.此種現象亦可稱為姿勢性跛行.

(2)病理生理學基礎:此組癥狀的發生主要是由於管腔內有效間隙減小或消失之故.因為,當腰椎由中立位改變到後伸位時,除使椎管後方的小關節囊及黃韌帶擠向椎管和神經根管外,椎管長度亦縮短2.2mm,椎間孔亦相應變狹,椎間盤突向椎管,神經根橫斷面亦隨之增粗,以致管腔內壓急驟增高.因此,患者後伸必然受限,並由此而出現各種癥狀.但將腰部恢復至伸直位或略向前屈時,則由於椎管又恢復到原來的寬度,癥狀也立即消除或緩解.因此,這類患者雖不能挺胸站立,卻可以彎腰步行,能騎車(即體位型者).但如同時合並腰椎間盤脫出癥時,則腰部不能繼續前屈甚至微屈時也出現腰痛與坐骨神經痛癥狀.

此種病理生理學特點除引起上述三大臨床表現外,在臨床上亦可出現其他表現,主要有:

①腰部癥狀:表現為腰痛、無力、易疲勞等一般性腰部癥狀,此主要是由於椎管內竇椎神經受刺激之故；但屈頸試驗呈陰性,此不同於腰椎間盤突出癥.

②下肢根性癥狀:多為雙側性,可與腰椎間盤突出癥時相似,特點是以步行時為甚,休息後即緩解或消失,因此直腿抬高試驗多為陰性.此組癥狀亦因椎管

和(或)根管狹窄之故.

③反射異常:跟腱反射易受影響而出現減弱,此主要是由於腰椎部位愈低則椎管愈狹窄之故,因此腰5骶1段易被波及而影響跟腱反射；而膝腱反射大多正常.

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一、癥狀

1、一般概況發育性腰椎椎管狹窄癥雖多屬胎源性,但真正發病年齡大多在中年以後.而主要因退變所致者年齡要大於前者10～15歲左右,因此,多見於老年.本病男性多於女性,可能與男性勞動強度和腰部負荷較大有關.其發病隱漸,常在不知不覺中逐漸出現癥狀.

2、主要癥狀如前所述,本病主要癥狀為腰骶部疼痛及間歇性跛行.腰骶部疼痛常涉及兩側,站立、行走時加重,臥床、坐位時減輕.主訴腿痛者比椎間盤突出癥者明顯為少.癥狀產生原因除椎管狹窄外,大多因合並椎間盤膨出或側隱窩狹窄而致.

約70%～80%的患者有馬尾神經性間歇性跛行,其特點是安靜時無癥狀,短距離行走即出現腿痛、無力及麻木,站立或蹲坐少許時間癥狀又消失.病變嚴重者,挺胸、伸腰、站立時亦可出現癥狀.馬尾神經性間歇性跛行與閉塞性脈管炎的血管性間歇性跛行的不同處是後者下肢發涼,足背動脈搏動消失,而感覺、反射障礙較輕,且冷水誘發試驗陽性(無必要者不需測試).椎間盤突出癥的根性痛及間歇性跛行平時即有腿痛,且大多為單側性.

盡管患者主訴較多,但在早期安靜時體檢常無發現,腰椎後伸誘發疼痛較前屈多,直腿抬高試驗在單純性椎管狹窄者可為陰性,但在繼發性椎管狹窄癥者陽性率可高達80%以上.步行時小腿無力,並有麻木感.原發性者多無肌萎縮征,但繼發性病例,尤其是腰椎間盤突出癥者最為明顯.

歸納以上癥狀,即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽性體征少以及伸腰受限三大臨床特征.

3、側隱窩型(根管)狹窄癥的臨床表現與椎管狹窄癥者相似,側隱窩狹窄的病例亦多於中年以後發病,男多於女.其癥狀亦隨年齡增長、退變加劇而加重.男性之所以多見,主要因男性側隱窩狹而深,神經周圍保留間隙小,增生較重而易出現癥狀.

患者多有較久的腰腿痛史.腿痛常較椎管狹窄及腰椎間盤突出癥者為重,亦可因勞累、外傷而發病或加重病情,神經根麻痛大多沿腰5或骶1神經根走行放射,神經根性間歇性跛行較前者更為明顯,行走數百步甚至數十步即可發病,蹲位或停止步行則緩解.

檢查時大多數病例無陽性體征,少數有脊柱生理彎曲消失或側凸,但不如前者及椎間盤突出癥者重,脊柱後伸可誘發或加重肢體的麻痛,但神經根已麻痹者可無.感覺障礙有無及其程度視狹窄輕重而不同,重者可出現受損神經支配區感覺、運動障礙,反射減弱或消失.

1、椎管狹窄癥的診斷本病的診斷主要根據前述的三大臨床癥狀特點,尤應註意長期的腰骶部痛、兩側性腿不適、馬尾神經性間歇性跛行、靜止時體檢多無陽性發現等,為本病特征.凡中年以上患者具有以上特征者,均應疑及本癥而需做進一步檢查,包括:

(1)X線平片:在發育性或混合性椎管狹窄者,主要表現為椎管矢狀徑小,椎板、關節突及椎弓根異常肥厚,兩側小關節移向中線,椎板間隙窄；退變者有明顯的骨增生.

在側位片上可測量椎管矢狀徑(見圖2),14mm以下者示椎管狹窄,14～16mm者為相對狹窄,在附加因素下可出現癥狀.也可用椎管與椎體的比值來判定是否狹窄.

(2)CT、CTM及MRI檢查:CT檢查可顯示椎管及根管斷面形態,但不易瞭解狹窄全貌；CTM除可瞭解骨性結構外,尚可明確硬膜囊受壓情況,目前應用較多.此外,MRI檢查更可顯示腰椎椎管的全貌,目前大多數骨科醫師已將其作為常規進行檢查.

(3)椎管造影:常在腰2、3椎間隙穿刺註藥造影,此時可出現尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變,基本上可瞭解狹窄全貌(見圖3).由於本檢查屬侵入式,目前已少用.

2、側隱窩狹窄癥的診斷凡具有腰痛、腿痛、間歇性跛行及伴有根性癥狀者,均應疑有側隱窩狹窄癥,並做進一步檢查:

(1)X線平片:於X線平片上可有椎板間隙狹窄,小關節增生,椎弓根上切跡矢狀徑變短,大多小於5mm,在3mm以下者,即屬側隱窩狹窄癥.此外,上關節突冠狀部內緣內聚亦提示可能有側隱窩狹窄性改變.

(2)CT、CTM及MR檢查:CT檢查能顯示椎管的斷面形狀,因而能診斷有無側隱窩狹窄及有無神經根受壓；CTM檢查顯示得更為清楚.MR檢查可顯示三維影像,可同時確定椎間盤退變的程度、有無突出(或脫出)及其與硬膜囊、脊神經根之間的關系等.

(3)椎管造影:用非離子型碘造影劑omnipaque、isovist造影可見神經根顯影中斷,示有側隱窩狹窄或神經根受壓征,但此種檢查不易與椎間盤突出癥所致的壓迫相區別.

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腰椎椎管狹窄癥椎管狹窄腰椎狹窄检查

一、檢查

1、椎管狹窄癥的輔助檢查

在側位片上可測量椎管矢狀徑(圖2),14mm以下者示椎管狹窄,14～16mm者為相對狹窄,在附加因素下可出現癥狀.也可用椎管與椎體的比值來判定是否狹窄.

(3)椎管造影:常在腰2、3椎間隙穿刺註藥造影,此時可出現尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變,基本上可瞭解狹窄全貌(圖3).由於本檢查屬侵入式,目前已少用.

2、側隱窩狹窄癥的輔助檢查

(2)CT、CTM及MRI檢查:CT檢查能顯示椎管的斷面形狀,因而能診斷有無側隱窩狹窄及有無神經根受壓；CTM檢查顯示得更為清楚.MRI檢查可顯示三維影像,可同時確定椎間盤退變的程度、有無突出(或脫出)及其與硬膜囊、脊神經根之間的關系等.

二、鑒別

1、腰椎間盤突出癥為最易混淆的疾患,其鑒別要點為:

(1)單純椎間盤突出時一般不具有三大特點.

(2)根性癥狀十分劇烈,且出現相應的體征改變.

(3)屈頸試驗及直腿抬高試驗多陽性,而椎管狹窄癥時則陰性.

(4)其他,必要時可行磁共振或脊髓造影等檢查.

但應註意,二者常可伴發.

2、坐骨神經盆腔出口狹窄癥本病的特點是:

(1)腰部多無癥狀,腰椎後伸范圍正常.

(2)壓痛點主要位於環跳穴處.

(3)有典型的坐骨神經幹性受累癥狀.

(4)如與腰椎椎管狹窄癥伴發,則出現該病的三大特點等.

3、馬尾部腫瘤早期難以鑒別,中、後期主要表現為:

(1)以持續性雙下肢及膀胱、直腸癥狀為特點.

(2)疼痛呈持續性加劇,尤以夜間為甚,非用強效止痛劑不可入眠.

(3)腰穿多顯示蛛網膜下隙梗阻、蛋白定量升高及潘氏試驗陽性等.

(4)其他,困難者可借助於其他特殊檢測手段,MR檢查有確診價值.

4、腰段繼發性粘連性蛛網膜炎本病與腰椎椎管狹窄癥具有一定的因果關系,椎管,尤其是根管長期受壓可繼發本病,並多從根袖處開始,逐漸發展至全蛛網膜下隙.因此,對一個長期患腰椎椎管狹窄癥的病例,如擬手術,則無需一定在術前與本病進行鑒別,可在術中根據硬膜囊狀態決定是否行蛛網膜下隙探查術.

5、其他此外,本病尚應與下腰椎不穩癥、增生性脊柱炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染性疾患及慢性腰肌勞損等進行鑒別.

腰椎椎管狹窄癥椎管狹窄腰椎狹窄预防

1.防治過度勞累:腰部的超負荷使用必然會造成腰部肌肉,韌帶和關節等的損傷而出現腰、腿痛.

2.防風寒潮濕侵襲:中醫認為:寒勝則痛,寒主凝滯、氣血不通、經脈不暢、不通則痛.

3.保持正確姿勢:由於日常的站、坐、臥、行等姿勢不科學,使腰部處於一種不正確的生理狀態,進而使大部分人群患瞭腰椎病.

4.保護良好的生活習慣:睡床的合適與否直接影響人的健康.在木板床上加一個5-10厘米的軟墊最合適.同時,還要把握飲食有節、房事有度.

腰椎椎管狹窄癥椎管狹窄腰椎狹窄治疗

(一)治療

本病輕型及早期病例以非手術療法為主,無效者則需行手術擴大椎管.

1.腰椎椎管狹窄癥的非手術療法

(1)傳統的非手術療法:主要強調:

①腹肌鍛煉:以增加脊柱的穩定性.

②腰部保護:包括腰圍外用、避免外傷及劇烈運動等.

③對癥處理:理療、藥物外敷等.

(2)藥物療法:目前尚無特效藥物,大多選用具有活血化淤功能的丹參類藥物,包括復方丹參註射液等,可酌情選用.

2.腰椎椎管狹窄癥的手術療法

(1)手術病例選擇:

①非手術療法無效者:此組病例大多系繼發性腰椎椎管狹窄癥患者.

②經常發作者:指凡發作頻繁、已影響工作及日常生活的病例.

③根性癥狀較明顯者:宜及早施術,以免繼發蛛網膜粘連.

(2)臨床上較為常用的術式及其選擇:

①因黃韌帶肥厚所致者:僅行黃韌帶切除術即可.

②一般骨性椎管狹窄者:對癥狀嚴重者,應行椎管擴大減壓術.

③側隱窩狹窄者:在確認受壓神經根後,取擴大開窗或半椎板入路,鑿去小關節突內半,再沿神經根向下切除相鄰椎板上緣,以擴大神經根管,直到神經根充分松解.術中不宜擠壓神經根.

④單純小關節變異、肥大者:應將向椎管內突出的骨質切除,術式與前者相似.

⑤合並椎間盤突(脫)出癥者:應於術中一並摘除.

⑥術中發現硬膜囊增厚、纖維變、搏動消失甚至變形者:可將硬膜切開,在蛛網膜外觀察.如有粘連物,或蛛網膜本身已肥厚時,則應將蛛網膜切開檢查,並行松解術.

⑦伴有椎節不穩定者:可行椎體間融合術(目前多選用Cage)或椎弓根固定術.如二者並用,一般病例可於術後2～3周下地活動.

(3)術式介紹:

①手術適應證:

A.發育性腰椎椎管狹窄癥:診斷明確,經非手術療法治療無效者.

B.繼發性腰椎椎管狹窄癥:在處理原發病的同時,將椎管擴大減壓.

C.其他:對合並腰椎間盤脫出癥的腰椎椎管狹窄癥患者及腰椎椎管內腫瘤患者等,可同時施術.

②麻醉及體位:以全身麻醉及局部麻醉為多用,或其他麻醉；俯臥位較方便,亦有習慣側臥位者.

③術式:

A.切口:一般位於腰4～骶1段,因此切口范圍多取該段正中縱形切口.

B.暴露椎板:按常規.

C.暴露椎管及後路減壓:與前述基本相似.但椎管狹窄癥(發育性)者的椎管不同於一般椎管,易出現某些情況,因此在操作時應註意以下特點:

a.黃韌帶:多較厚(嚴重者其垂直厚度可在0.6～0.8cm以上)及內陷,且其內壁多與硬膜囊相貼在一起,或有粘連.因此,在切開及切除時應小心,切勿過深而傷及硬膜囊或馬尾神經.

b.椎板:不僅椎板較厚(多超過4mm),且兩側椎板之間所構成的夾角較小.因此,不僅放置椎板咬骨鉗困難,且咬切時甚易滑動、變位而不易切除.因此,宜采用頭部較狹的長柄咬骨鉗,在操作時盡量與椎板保持垂直狀.對操作十分困難者,亦可選用長柄尖頭四關節鷹嘴咬骨鉗呈縱向切開椎板.

c.小關節:多呈增生或畸形狀,因此使管徑呈現明顯的節段性狹窄(或節段性加劇).對突至椎管內的小關節部分應將其切除,其餘部分則應盡量保留.即在擴大椎管的同時,盡力保持腰椎諸結構的完整性.

d.椎管:嚴重發育性狹窄者的管徑僅為正常人的1/2或2/5,不僅硬膜外脂肪消失,且硬膜囊可被束成細條狀,並於小關節處形成蜂腰狀外觀.為此,作者主張采取保留小關節完整的椎管擴大減壓術.不僅椎管應充分減壓,且註意根管亦獲得減壓.椎管的減壓范圍一般以腰4～5及腰5～骶1為多見.減壓後硬膜囊仍未出現搏動或是細導尿管無法再向深部插入達5cm者,表明椎管減壓范圍不足,應根據是否有臨床癥狀而決定需否再擴大減壓范圍.切記:以臨床為主.

e.硬膜囊:易與周圍組織形成粘連,如需牽拉時,應先行分離松解.如伴有蛛網膜下隙粘連時,則需行松解術.

f.椎管前壁:可能有隆突物,應酌情進行切除.對椎管十分狹小者,操作非常困難,術前及術中必須充分認識,切忌造成脊神經根或馬尾的誤傷.

④閉合切口:施術完畢,用冰鹽水反復沖洗術野,清除異物,而後依序縫合諸層.

(4)術後處理:術畢沖洗創口,徹底止血,裸露的硬膜囊及神經根可取薄片脂肪覆蓋,並置負壓引流管,以減少粘連.在恢復期中,除一般註意事項外,應加強腰背肌及腹肌鍛煉,並防止外傷.

①一般情況下勿需於椎板切除處行植骨融合術,因其可引起繼發性椎管狹窄癥,其後果較原發性者更為復雜,應避免.

②嚴重型且多節段狹窄者:有人試將幾節椎板自狹窄部整塊切下,將內板切除後再蓋上,從理論上講,此既可擴大椎管完成減壓,又可保留椎板及保護硬膜囊,並可減少瘢痕壓迫,但此種手術技術要求較高,需臨床實踐豐富者操作,否則反而形成壓迫.

③椎管狹窄癥患者:其椎板厚度可達1cm或更多,硬膜囊與椎板間無保留間隙,甚至有粘連,切除不易；不允許將椎板咬骨鉗插至椎板下方,此時操作務必小心,手術應絕對保證硬膜囊及神經不受損傷.

(二)預後

經治療後,一般預後良好.

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①腹肌鍛煉:以增加脊柱的穩定性.

②腰部保護:包括腰圍外用、避免外傷及劇烈運動等.