外陰黑色素瘤 外陰黑素瘤

外陰黑色素瘤 外陰黑素瘤治疗

(一)治療

1.外陰色素沉著性病變處理

不必去除所有外陰色素沉著性病變,尤其是良性痣,但臨床懷疑有惡變或惡性腫瘤存在時活檢是有必要的,所有先天性痣,交界性痣及不典型增生痣應該切除,直徑>5mm,邊界不規則,不清晰,帶有斑點樣的色素沉著的病變應考慮切除,另外,色素沉著病變增大,色素加深,產生刺激癥狀或出現潰瘍出血者應切除,有傢族史或黑色素瘤史和(或)其他類似病史的不典型痣應在皮膚癌專傢的嚴密監護之下隨訪.

2.手術治療

(1)手術方式:外陰黑色素瘤的處理是一種平衡,既達到局部疾病控制又減少治愈率,並不是手術范圍越大越好,傳統的治療外陰黑色素瘤的標準方法與外陰鱗癌的治療類似,即實施外陰根治性手術加雙側腹股溝淋巴結和盆淋巴切除術,隨著外陰鱗癌治療傾向於個體化和手術范圍的縮小及其他部位皮膚黑色素瘤的治療變的更加保守,外陰黑色素瘤的手術治療觀念也發生瞭變化,1987年Davidson等報道32例外陰黑色素瘤和陰道黑色素瘤患者,無論是采取根治性手術或單純的外陰切除術或單純局部切除術或是否輔助於放射治療,其治療效果都沒有顯示出差異,作者采用的根治性手術包括單純根治性外陰切除術,根治性外陰切除術加腹股溝淋巴結切除術或前盆腔除臟術,因此作者建議采取局部切除術,若腹股溝淋巴結有轉移的臨床證據,則加上腹股溝淋巴結的切除,對於外陰的巨塊病灶或廣泛局部復發者應考慮行根治性手術,隨後又有多個中心臨床研究也沒有證實廣泛性手術優於切緣2cm的局部切除術,Verschraegen和他的同事在2001年總結瞭他們在1970～1997年收治的51例外陰黑色素瘤的治療情況,結果發現手術技術本身並沒有改變患者的預後.

(2)手術切緣:手術切緣是否徹底與疾病的復發和患者的預後有著顯著的關系,Rose等發現6例行保守性手術治療,切緣<2cm,其中3例復發,而6例切緣>2cm的患者僅1例復發,Trimble和他的同事總結瞭80例外陰黑色素瘤患者的治療效果發現,與不完全根治手術相比根治性手術似乎並不能提高患者的預後,建議對於ChungⅡ級浸潤深度≤1mm的薄病變行切緣1～2cm局部根治性切除,ChungⅢ級和Ⅳ級的厚病變切緣要求3cm,chungⅠ級行單純切除和密切隨訪即可,為預防復發即便是<0.76mm深的病變也應有足夠的切緣,有的作者提議實施一個具有3cm手術切緣的局部切除術即可達到所有外陰黑色素瘤的患者的治療效果,國內臧榮餘報道15例外陰黑色素瘤治療經驗,他們建議早期(AJCCI期,Ⅱ期)可行單純外陰腫瘤廣泛切除術,切緣距腫瘤邊緣3cm以上,晚期強調綜合治療,擴大手術並不能改善預後.

基於以上的研究,厚度<1mm的外陰黑色素瘤切除1cm的正常皮膚切緣,厚1～4mm的腫瘤,切除2cm的皮膚切緣,被一些學者認為是一種合理處理對策.

(3)區域淋巴結的處理:GOG分析瞭71例外陰黑色素瘤的患者,發現FIGO分期,腫瘤大小和腫瘤的位置,毛細血管-淋巴管的受累和Breslow的腫瘤浸潤深度等與淋巴結的轉移有顯著關系,而淋巴結的轉移意味著患者的預後極差,從大規模的皮膚黑色素瘤研究中發現皮膚病灶深度<0.76mm者淋巴結轉移危險性十分低,將不能從淋巴結切除術中獲得益處,而病灶浸潤深度>4.0mm者將有十分高的淋巴結轉移和復發危險性,同樣也幾乎不能從淋巴結切除術中獲得益處,對於原發病灶深度為0.76～4.0mm的患者可能從選擇性淋巴結切除術中受益,並不是對所有的外陰黑色素瘤患者均行選擇性的淋巴結切除,Chung認為ChungⅡ級(腫瘤厚度≤1mm)不必行淋巴結切除術,Trimple等建議病灶厚度>0.76mm(ClarkⅢ級)的患者行預防性的淋巴結切除術,因為淋巴結陽性的患者可獲得長期存活,對於淋巴結微轉移的患者預防性淋巴結切除和外陰根治術可使患者10年生存率達31%,來自Phillips等的一份前瞻性有關外陰黑色素瘤淋巴結切除術及切除術類型的治療研究,與未行淋巴結切除者比較,陽性的淋巴結切除或陰性的淋巴結切除術都未能顯示出淋巴結切除術治療的優點,綜上所述對於浸潤深度>0.76mm(ClarkⅢ級)的外陰黑色素瘤患者,側旁病灶者應考慮行同側的淋巴結切除術,中心病灶者行雙側淋巴結切除術,去除臨床受累的淋巴結總是有益於外陰黑色素瘤患者.

3.化療和放療

既往認為黑色素瘤對化療和放療耐受,但近些年來的資料顯示晚期患者對化療和放療有效,對晚期患者單采用放療和化療使個別患者生存達10年以上,常用的化療藥物為達卡巴嗪(氮烯咪胺),洛莫司汀(氯乙環己亞硝脲),順鉑(DDP),硫酸長春堿(長春花堿),長春新堿(VCR)等,治療黑色素瘤最有效的化療藥物為達卡巴嗪(DTIC),反應率為15%～25%,僅1%～2%的接受達卡巴嗪(DTIC)治療的患者獲得長期完全緩解,常用DVP方案(達卡巴嗪,長春新堿,順鉑),CPD(洛莫司汀,丙卡巴肼,放線菌素D)方案,BDPT(卡莫司汀,達卡巴嗪,順鉑,他莫昔芬)及VCD方案.

BDPT方案:

卡莫司汀(BCNU):150mg/㎡靜脈滴註第1天,每6～8周1次.

達卡巴嗪(DTIC):200～220mg/㎡靜脈滴註第1～3天,每3～4周1次.

順鉑(DDP):25mg/㎡靜脈滴註第1～3天,每3～4周1次.

他莫昔芬:10mg,2次/d,口服,6～8周為1個療程.

順鉑(DDP):20mg/㎡靜脈滴註第1～4天.

硫酸長春堿(VLB):1.5mg/㎡靜脈滴註第1～4天.

達卡巴嗪(DTIC):200mg/㎡靜脈滴註第1～4天,或800mg/㎡,靜脈滴註,第1天.

3～4周為1個療程.

外陰局部和腹股溝區可采用體外照射,腫瘤累及陰道或陰道復發可采用陰道後裝治療,放療劑量為4000cGY～5000cGY,對高危患者主要是提高局部控制,對於遠處的腦,骨及內臟的轉移也可采用放療,起到緩解治療作用,不管是常規應用或作為緩解治療手段,放療僅可以緩解晚期患者的外陰黑色素瘤癥狀,仍不能達到痊愈該病.

4.免疫治療

(1)幹擾素α:ECOGG(EasternCooperativeOncologyGroup)評價280個患ⅡB期或Ⅲ期或有區域淋巴結轉移的黑色素瘤病人,137例為對照,143例采用幹擾素治療,用法:幹擾素20MU/(㎡·d),靜脈給藥,每周5次,連用4周,後改為10MU/(㎡·d),皮下註射,每周3次,共48周,結果:用藥組無復發生存期和總生存期顯著延長,幹擾素治療的受益者是那些淋巴結受累的患者,EC0G進一步的深入研究發現,高劑量的幹擾素對那些具有高危黑色素瘤術後患者可顯著延長無瘤生存期和總生存期,這種效果是其他任何藥物,細胞因子及其他形式的疫苗不可比擬的.

(2)疫苗:黑色素瘤是最易產生免疫原性的腫瘤,因此黑色素瘤被作為腫瘤疫苗治療研究的主要模式,黑色素瘤患者血清中的IgM和IgG兩種球蛋白對自體及異體黑色素瘤能起異性反應,大約1/3的患者合並有腫瘤結節內淋巴結集中的現象,凍幹卡介苗(BCG,結核菌素)有增強網狀內皮系統吞噬力的作用,可采用凍幹卡介苗(BCG)皮膚劃痕法,每次75～150mg,面積7cm×8cm,國內報道15例生殖道黑色素瘤治療效果,發現生存超過1年者均采用手術,化療和凍幹卡介苗(BCG)的免疫治療,效果較好,隨著分子生物學技術的發展,一些編譯特異性的黑色素瘤抗原的基因被克隆,特異性抗原多肽分子被確定,利用特異性抗原可刺激機體產生特異性的主動免疫反應原理,已開發出新型特異性強的抗黑色素瘤疫苗,1998年,Piura報道1例25歲患ClarkⅣ級的原發性外陰黑色素瘤的患者,術後用異源性的特異性抗黑色素瘤疫苗輔助治療,獲得長期緩解,生存超過5年,開創瞭外陰黑色素瘤主動免疫治療的先河.

(3)阿地白介素(白介素-2):目前有關單獨白介素的治療劑量,用藥時間還沒達成一致,白介素與化療和(或)幹擾素聯合應用的治療方案雖然達到較高的緩解反應率,但不能達到較好的長期存活.

(二)預後

1.一般預後判斷

外陰黑色素瘤的復發率為51%～93%,最常見的復發部位為外陰,陰道,其次為腹股溝,37%～40%出現遠處轉移,最常見的轉移部位為肺,骨,肝,腦,復發患者,29%出現多發病灶,復發的平均時間為1年,患者多死於遠處轉移,疾病出現復發後預後差,平均生存5.9個月,5%的5年生存率.

外陰黑色素瘤的5年生存率為8%～56%,平均為36%,10年生存率為37%,國內文獻報道的5年生存率為20%,Figge等發現20%外陰黑色素瘤復發患者的復發時間是在5年或5年後,這部分復發患者無一例長期生存,這樣外陰黑色素瘤患者長期存活率要比5年生存率低得多,可能對外陰黑色素瘤的5年生存率易造成誤解,因此對生存超過5年以上的患者仍應隨訪,及時發現和治療復發.

與外陰黑色素瘤預後有關的因素有腫瘤侵犯的深度,表面潰瘍形成,細胞類型,腫瘤生長方式,腫瘤部位,有絲分裂率,炎癥反應,淋巴-血管表面受累,腫瘤的大小,DNA倍體,年齡,淋巴結轉移,FIGO分期和AJCC分期.

(1)年齡與預後:年齡是外陰黑色素瘤患者生存有意義的獨立預後因素,年齡大者預後差,年齡對生存影響的危險系數是每10年1.4,GOG的前瞻性研究發現老年患者將顯著增加疾病復發的危險性,每10年將有一個26%的增加率,平均年齡為67歲以上的患者腫瘤易出現血管的浸潤,表面潰瘍,染色體非整倍體及腫瘤厚度>5mm.

(2)病變部位與預後:中心部位的腫瘤預後顯著差於兩側部位,中心部位的原發腫瘤與旁側腫瘤相比有著較高的淋巴結受累危險性和復發危險性,患側旁部位腫瘤病人的生存時間顯著長於陰蒂部位或多發病灶者.

(3)生長方式和細胞類型與預後:預後逐漸變壞的生長方式順序為淺表蔓延型,混合型,雀斑型,結節型,未分類型,預後逐漸變壞的細胞類型為索型,上皮型,混合型,多形性型.

(4)有絲分裂率與預後:有絲分裂率越高生存期短.

(5)淋巴-血管表面受侵與預後:有淋巴血管受侵者生存率降低.

(6)腫瘤大小與預後腫瘤直徑>2cm者預後差於<2cm者.

(7)淋巴結轉移與預後:淋巴結轉移者生存率明顯降低,Scheistroen報道有淋巴結轉移者5年生存率為0,無轉移者為56%,淋巴結轉移與腫瘤的血管表面受侵,表面潰瘍形成,非整倍體,厚度>5mm,年齡>67歲有關.

(8)FIGO分期和AJCC分期與預後:FIGOI,Ⅱ期患者預後顯著好與Ⅲ,Ⅳ期,Scheistroen報道Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ的5年生存率分別為63.2%,44.2%,0,0;10年生存率分別為51.6%,35.4%,0,0,GOG前瞻性研究報道,AJCCI期患者的5年生存率為85%,Ⅱ期為40%,Ⅲ期為25%,認為AJCC分期系統與疾病的復發時間有關,AJCC分期系統對疾病結局的預測較FIG0分期準確,AJCC分期可以決定預後和選擇治療,建議外陰黑色素瘤采用AJCC的分期,最近Verschraegen報道51例外陰黑色素瘤,AJCC分期Ⅰ期占29%,Ⅱ期占50%,Ⅲ期占16%,Ⅳ占7%,Ⅰ期的5年生存率為91%,≥ⅡA者為31%(P=0.0002),AJCC分期是與患者總生存和無瘤生存有關的主要預後指標,分別為P=0.0001和P≤0.0001.

(9)腫瘤表面潰瘍形成與預後:潰瘍形成代表腫瘤進展迅速,是疾病無瘤生存,長期生存和復發的重要預後指標,有潰瘍形成者的5年生存率為14.3%～40.5%,無潰瘍形成者5年生存率為20%～62.7%.

(10)腫瘤厚度和浸潤深度:Chung和Clark分級代表著腫瘤的浸潤程度,Breslow分級代表腫瘤的厚度,多位學者的臨床研究都不同程度地證明這3種顯微分期系統都與腫瘤的預後有關,Chung和Breslow分級較Clark分級對疾病的預後預測準確,Trimble應用Chung和Breslow顯微分級系統分析瞭65例外陰黑色素瘤患者,符合Chung分期的有47例,其中ChungⅠ期1例,Ⅱ期12例,Ⅲ期8例,Ⅳ期20例,V期6例,各期的5生存率分別為100%,81%,87%,4%,17%,各期的10年生存率分別為100%,81%,87%,11%,33%,符合Breslow分期的有65例,Ⅰ期12例,Ⅱ期10例,Ⅲ期和Ⅳ期共9例,V期34例,相對應5年的生存率分別為48%,79%,56%,44%,因此,作者認為Chung顯微分期系統較Breslow系統能更好反應外陰黑色素瘤生存,淋巴結轉移和結局,GOG認為AJCC系統是最好的反應外陰黑色素瘤結局的系統,在缺乏ACJJ分期系統的情況下Breslow分級將是最好的分級系統.

2.黑色素瘤的部分分子生物學研究對預後的判斷

流式細胞儀染色體倍體檢測:皮膚惡性黑色素瘤的DNA流式細胞儀檢測顯示非染色體整倍體是疾病預後較差的指標,Scheistroen等應用流式細胞儀對75例黑色素瘤石蠟包埋的組織行染色體倍體檢測,發現二倍體,四倍體,非整倍體及不能評價的患者5年生存率分別為60.9%,44.4%,32.5%,71.4%;10年生存率分別為60.9%,44.4%,23.2%,42.0%,染色體倍體之間的生存率統計有顯著差異(P=0.0101),多因素分析顯示,在初治手術的患者DNA倍體是疾病無瘤和長期生存的獨立預後因素,在與疾病無瘤生存的預後指標中,DNA倍體的預測次於血管的浸潤和就診時的年齡,在預測疾病的長期生存方面,DNA倍體僅次於腫瘤生長的位置,整倍體腫瘤預後最好,非整倍體腫瘤有著較大的復發危險性和較壞的預後.

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