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膕血管陷迫綜合征(poplitealvesselsentrapmentsyndrome,PVES)是膕窩的異常肌肉、纖維索帶等壓迫膕動脈或膕靜脈,而引起的相應病理改變和臨床表現,有時也可累及神經,但以膕動脈受累最為常見.本征的特點是患者多為年輕人,於跑步或劇烈運動後發病,並有進行性加重的間歇性跛行.

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膕血管陷迫綜合征(poplitealvesselsentrapmentsyndrome,PVES)是膕窩的異常肌肉、纖維索帶等壓迫膕動脈或膕靜脈,而引起的相應病理改變和臨床表現,有時也可累及神經,但以膕動脈受累最為常見.本征的特點是患者多為年輕人,於跑步或劇烈運動後發病,並有進行性加重的間歇性跛行.

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1.間歇性跛行多數病人從間歇性跛行開始,但跛行出現的方式並不完全一致.初期,多在快步行走或跑跳中,小腿有麻木、無力和痙攣性疼痛,被迫停步後癥狀消失.但在緩步行走時沒有癥狀.這可能與腓腸肌收縮時承受的壓力有關.與此相反,少數患者在急行時沒有癥狀,而在慢步行走才有間歇性跛行.這些患者在靜止情況下沒有缺血表現.一旦動脈阻塞,就會出現缺血性間歇性跛行和其他缺血性表現.

Iwai曾描述2例患者步行姿態呈足內翻(pigeontoed),因為這種步態可以減少腓腸肌內側頭的收縮程度.

2.肢體缺血據統計約有1/3患者起病比較急,但多數患者的病程可持續數月或數年,或更久.在動脈阻塞後,患肢就出現畏寒、皮色蒼白和肌肉萎縮等典型的缺血表現.有作者指出,患者處於某種特殊姿勢時,會發生患肢麻木或皮膚蒼白等現象,而改變姿勢後這些癥狀均可消失.據日本的文獻報道,本征的發生與坐位姿勢習慣有關,由於日本人習慣屈膝端坐,膝關節屈曲呈銳角,極易壓迫膕動脈.這種坐位姿勢可誘使一些隱匿性或潛在的膕血管陷迫綜合征,表現出明顯的臨床癥狀.但多數患者的肢體缺血癥狀不嚴重.約有10%的患者有急性和嚴重的缺血表現,但引起肢端潰瘍、壞疽和劇烈靜止痛者比較少見.

3.雙側畸形病變累及雙下肢者約占30%,但都與血管受累的程度有關.隨著診斷技術的不斷提高,有些雙下肢病變患者雖無明顯的臨床表現,但約67%的雙側病變患者都能通過檢查而明確診斷.王嘉桔等診治5例中,1例有雙側病變,一側動脈閉塞,一側無明顯缺血癥狀,經動脈造影後發現.如果靜脈同時受到擠壓,患足和小腿會出現水腫.

4.體檢(1)膕動脈聽診:如動脈受壓嚴重,膕動脈聽診可聞及收縮期雜音.由於解剖異常的因素可能存在於雙下肢,對側無癥狀肢體也應同時進行檢查.

(2)足背動脈捫診:足背動脈捫診可發現患側搏動較弱且不對稱.63%的患者足背動脈搏動消失,10%減弱,16%僅可捫及;11%患者踝中立位時,足背動脈搏動可捫及,而足被動背屈或主動蹠屈時,搏動消失.

但需指出,個別正常人也可有足背動脈搏動減弱的現象.如膕動脈狹窄的遠側段擴張形成膕動脈瘤,局部可出現搏動性腫塊.

(3)膝關節皮溫測量:病人可有膝關節周圍皮溫升高,這可能與大量的側支動脈形成和開放有關,膝關節前內側和膝關節前外側有時可捫及動脈搏動.

(4)應力試驗:有典型臨床癥狀而膕動脈和足背動脈搏動可捫及者,應行應力試驗,即足被動背屈或主動蹠屈時,腓腸肌緊張壓迫動脈使足背動脈搏動減弱.提示,膕動脈病變可能為受壓而非阻塞.

1.凡從青少年開始有上述間歇性跛行、慢性和(或)急性缺血性改變者,都應該想到此征的可能.在早期,多數患者在屈膝時末梢動脈搏動明顯,伸膝時搏動減弱或消失.用動脈示波計檢查就會出現上述動脈波形變化.用多普勒血管超聲儀檢查,伸膝時的音響和動脈波幅也會降低或消失.

2.在伸膝位股動脈穿刺造影片上,會看到膕動脈走行異常和受壓影像.在動脈閉塞以後,也會顯示出膕動脈向內偏移,閉塞近、遠端動脈多屬正常,且有比較豐富的側支動脈.

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膕血管陷迫綜合征的檢查化驗

1.踝部脈搏容量描記定量檢測(PPG)應力試驗時,脈搏容量描記幅度降低即是動脈受陷迫的證據.

2.彩色超聲檢查可作為本病的首選檢測方法,特別是動態測定踝部動脈血流波形,對診斷具有重要意義.

(1)多普勒踝部動脈測壓在患肢處於過度伸膝或屈膝和踝關節蹠屈時,多普勒超聲檢測出足背動脈搏動波形發生明顯改變,是可靠的診斷依據.據文獻報道,踏車運動試驗的同時測定踝動脈壓,可以作為鑒別診斷的手段.

(2)多普勒血流成像患肢足背動脈多普勒血流成像圖,可發現波形大幅度改變和膕動脈血流的變化,對診斷有重要意義.檢測時,先將患者安置在長躺椅或坐椅上,輕度屈膝和足蹠屈使腓腸肌完全放松,將多普勒超聲探頭(8MHz)置於足背動脈處,記錄血流波形.然後使患者過度屈膝和蹠屈(踮足),或者膝過伸和踝關節蹠屈,使腓腸肌張力性收縮,再次檢測足背動脈的血流波形.膕血管陷迫綜合征的典型血流波形為:當小腿肌肉張力收縮時,異常的肌肉或肌束對陷入的血管施加壓力,產生壓迫癥狀,因而動脈血流波形的幅度明顯降低,或者完全消失.若同時測定踝部動脈壓,可以鑒別診斷不明的患者.檢測膕動脈是否有閉塞時,可將探頭先置於股動脈遠側段,當聽到股動脈的槍擊音後,將探頭逐步向遠側移動,膕動脈閉塞者可發現膕動脈血流音突然中斷或消失.作者等認為,多普勒超聲血流儀可作為檢測本征的首選方法,特別是動態測定踝部動脈血流波形,對診斷具有重要意義.

3.血管造影動脈造影對確診本征十分重要.雙下肢動脈造影,踝中立位即非應力試驗時,有下述2種或2種以上表現者可明確本征診斷:①近段膕動脈向內側移位;②中段膕動脈節段性閉塞;③膕動脈狹窄後擴張.造影同時進行應力試驗,可發現踝中立位時所不能表現的動脈陷迫(圖4),最典型的影像學表現為膕動脈內移.若膕動脈完全閉塞,則造影片中膕動脈不顯影,在其周圍有側支開放.中段膕動脈節段性閉塞極易與膕動脈外膜囊性變混淆,但後者病變范圍較廣泛,而前者僅限於膕動脈中段.在出現動脈血栓形成前,膕動脈外膜囊性變在動脈造影中表現為動脈腔內光滑的充盈缺損.Sanders和Alston指出,當動脈造影顯示患肢膝近、遠側動脈主幹通暢、沒有動脈粥樣硬化的表現時,即有助於本征和早期動脈粥樣硬化的鑒別.可疑有膕血管陷迫綜合征的患者,除動脈造影外,還可做下肢深靜脈順行造影,以明確膕靜脈是否同時受累.

此外,螺旋CT和磁共振檢查除瞭可證實和補充動脈造影的結果外,還能發現異常的肌肉和纖維束帶與血管之間的解剖關系,對指導手術和發現無癥狀的本征患者,都具有重要意義.一般認為,磁共振斷層掃描診斷本征優於雙功彩超和CT.

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本病暫無有效預防措施,早發現早診斷是本病防治的關鍵.

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無論膕動脈閉塞與否,所有明確膕血管陷迫綜合征的患者都應手術治療.本征的手術治療常取決於癥狀和病變的程度,手術原則是松解血管壓迫、血管重建和恢復正常血流.

1.手術治療(1)手術入路:多數學者主張采用膕窩後徑路切口,能充分顯露膕窩的血管和異常肌肉等組織,故最常采用,但其缺點是大隱靜脈暴露不良,取材不便.在少數情況下,如Ⅰ型患者可采用內側徑路切口(Szilagyi切口),膕動脈下段受累者手術暴露良好、大隱靜脈取材方便,便於行股-膕動脈旁路轉流術,其缺點是膕窩組織結構不能充分暴露,可能遺漏壓迫膕血管的肌肉、纖維束帶等,以致術後復發,故不適用於Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者.當動脈閉塞累及膕動脈分支時,內側徑路切口更為合理.

(2)手術方法:采用硬膜外麻醉或全麻,患者俯臥,下肢輕度屈曲10°～15°.切口為“S"形,即大腿後內側和小腿後外側分別為縱行切口,膕橫紋上2指為橫行切口.分別向內上和外下翻開皮瓣,暴露深筋膜.縱行切開深筋膜,避免損傷皮神經,可結紮小隱靜脈以利於手術暴露.深部組織中要註意保護脛神經,它包繞在血管鞘中與血管伴行.如果膕靜脈未受壓迫,在膕窩部可見其走行於腓腸肌內、外側頭之間.膕動脈如不在正常解剖部位,可於較高部位如收肌管出口膕窩部,沿膕動脈行徑向下解剖,可發現膕動脈走行異常,位於腓腸肌內側頭的內面,肌肉和股骨後方、膝關節之間膕動脈受壓嚴重,在膕動脈受壓點起始部位切開壓迫的肌肉或纖維索帶.手術切開必須完全,註意松解後整個膕動脈必須可以移動,避免術後復發.如膕動脈僅受壓迫而未閉塞,動脈壁尚未出現繼發性纖維增生,做膕動脈松解即可.切除腓腸肌內側頭不會影響下肢功能,如需要,可將切開的內側頭附著於股骨,位於松解後正常位置的膕動脈內側.對於功能性膕血管陷迫綜合征(Ⅵ型),經內側切口腓腸肌內側頭切開術可完全緩解癥狀.Turnipseed和Pozniak曾報道1例特殊膕動脈陷迫綜合征,為一訓練良好的運動員,膕動脈被過度肥厚的比目魚肌和蹠肌壓迫,手術時,沿脛骨做比目魚肌松解和蹠肌切除.

有些學者對近期膕動脈內血栓形成者,術中做動脈內溶栓藥物治療.因動脈壁損傷和長期血管陷迫所致動脈壁纖維化和增厚者,需行動脈旁路轉流術或間置術.如果動脈內血栓機化,並同時伴有血栓和血管壁之間分界不清晰,或者由於血管壁纖維化導致管腔狹窄,可做病變血管段切除和靜脈移植物血管重建,一般選用自體大隱靜脈作為移植材料.短段動脈閉塞,也可行短段靜脈旁路轉流而不切除動脈.如果膕動脈陷迫綜合征出現動脈狹窄的遠側段擴張,並形成膕動脈瘤,應結紮或切除動脈瘤樣病變,並采用自體靜脈進行血管重建.

術後切口不需留置引流,患者臥床期間要加強股四頭肌功能鍛煉.

手術治療分部分:①糾正解剖異常;②修復損傷的動脈以恢復血供.如果膕血管僅被異常肌肉或纖維束帶壓迫,隻需分離這些異常組織以松解對血管的壓迫.膕動脈狹窄、閉塞或有動脈瘤形成時,除解除膕血管受壓外,還需根據具體情況選用內膜剝脫術、自體靜脈間置移植、自體靜脈旁路轉流術和動脈瘤切除術等.腰交感神經節切除術不能有效地恢復正常血供.

(3)手術療效:手術效果一般均良好.在動脈重建手術中,最有效的治療方法是靜脈移植物旁路轉流.文獻中報道的40例手術患者,僅2例(5%)術後閉塞.單純血栓內膜剝脫術或同時行補片血管成形術療效最差,9名手術患者中5名(55%)術後即出現動脈血栓形成,因此,這一手術不適用於膕動脈陷迫綜合征患者.

2.抗凝治療如果在動脈閉塞後,遠端動脈因廣泛性血栓形成而沒有滿意流出道,就無法施行血管轉流手術.可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中藥,以及其他活血抗栓藥物治療,可改善肢體的血液循環.

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1、少吃或忌食過辣、過咸、生冷等不易消化和有刺激性食品.

2、平時要戒煙淡茶,飲酒則當適可而止,不可過量.

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術後可能出現移植物血栓形成、出血、感染、下肢深靜脈血栓形成等並發癥.足背動脈搏動消失提示移植物血栓形成,動脈造影可明確診斷,應重新手術治療.術後出血較少發生,但若存在,應在手術室無菌條件下清除血腫,徹底創面止血.出現下肢深靜脈血栓時,應作抗凝溶栓治療.