小兒急性中毒

小兒急性中毒

小兒急性中毒百科

某些物質接觸人體或進人體內後,與體液和組織相互作用,破壞機體正常的生理功能,引起暫時或永久性的病理狀態或死亡,這一過程稱為中毒.小兒急性中毒(acutepoisoning)多發生在嬰幼兒至學齡前期,是兒科急診的常見疾病之一.嬰幼兒時期常為誤服藥物中毒,而學齡前期主要為有毒物質中毒.小兒的中毒與周圍環境密切相關,常為急性中毒.小兒接觸的各個方面,如食物、環境中的有毒動、植物,工、農業的化學藥品,醫療藥物,生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等,都可能發生中毒或意外事故.造成小兒中毒的原因主要是由於年幼無知,缺乏生活經驗,不能辨別有毒或無毒.嬰兒時期往往拿到東西就放人口中,使接觸毒物的機會增多.

小兒急性中毒

小兒急性中毒病因

[中毒機制]

因毒物種類難以統計,很難瞭解所有毒物的中毒機理,常見的中毒機制包括:

1.幹擾酶系統毒物通過抑制酶系統,通過競爭性抑制、與輔酶或輔基反應或相競爭,奪取酶功能所必需的金屬激活劑等.

2.抑制血紅蛋白的攜氧功能如一氧化氮中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白、亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白,使攜氧功能喪失.

3.直接化學性損傷

4.作用於核酸如烷化劑氮芥和環磷酰胺,使DNA烷化,形成交叉聯結,影響其功能.

5.變態反應由抗原抗體作用在體內激發各種異常的免疫反應.

6.麻醉作用.

7.幹擾細胞膜或細胞器的生理功能.

8.其他.

小兒急性中毒

小兒急性中毒症状

中毒病史對提供毒物性質及診斷極為重要.但對毒物一時不能明確者,臨床表現也有助於鑒別中毒的毒物種類和病情程度.由於毒物品種繁多,癥狀表現取決於毒物本身的特性,故各類中毒的臨床表現差異很大,體格檢查時一般按各系統逐步檢查,避免遺漏.表1為一些常見癥狀、體征與提示的可能毒物.對於診斷懷疑的某些毒物癥狀應作重點檢查.生命體征及心、腦、腎等主要器官功能受損常提示中毒病情嚴重,以下是中毒時各系統常見的癥狀和表現.

1.消化系統在急性中毒時,胃腸道癥狀通常最為顯著.毒物大多數均為食入中毒,少數為非食入中毒.毒物進入消化道後,毒物對腸道的直接刺激,以及破壞消化道局部組織,可引起腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀.毒物吸收後也可通過神經反射及全身作用,引起同樣癥狀.因此,對於小兒不明原因下突然出現急性消化道癥狀,應註意鑒別是否存在中毒.消化道癥狀嚴重者常會伴隨發生脫水、酸中毒、電解質紊亂等癥狀.肝臟是毒物代謝轉化的主要場所,由消化道進入的毒物,大多經肝臟代謝後毒性下降或失去毒性.肝臟受到毒物侵犯後可發生不同程度的損害,出現黃疸、肝炎癥狀.原先有肝功能障礙者可因解毒功能下降而使中毒癥狀加重.

2.循環系統大部分中毒病孩均會出現循環系統癥狀,如心動過速,周圍循環灌註不良等.其中部分病孩在急性中毒時出現致死性的心力衰竭和休克.原因有兩種:一種為毒物直接作用於心肌,引起心肌功能障礙和心力衰竭;另一種為毒物通過對血管及神經系統的作用,抑制氧攝取和氧代謝,導致嚴重心律失常、低血壓、或電解質代謝紊亂,最終引起繼發性心力衰竭.自主神經對心血管系統影響較大,具有交感神經激動作用的毒物可使血壓升高、心律快速和失常,而擬副交感神經毒物則會引起心動過緩.

3.呼吸系統許多毒物(包括吸入有毒氣體)會損害呼吸系統功能.中毒病孩可出現刺激性嗆咳、呼吸困難、發紺、肺水腫及呼吸節律不整,嚴重者導致呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭.有機磷中毒者的呼出氣體中可聞及蒜臭味.

4.泌尿系統腎臟是毒物和毒物代謝產物排泄的主要器官,中毒後循環、呼吸障礙導致的腎臟缺血缺氧、可引起不同程度的腎臟損害癥狀,表現為血尿,蛋白尿,水腫,尿量減少等.部分毒物還具有選擇性的腎臟毒性,直接損害腎臟.腎臟損害中以急性腎功能衰竭最為嚴重.後者通常表現為短期內出現尿閉,高血壓,氮質血癥,重者還可出現意識改變、抽搐和急性肺水腫.

5.神經系統中樞神經系統是人體高級生命活動器官和調節機體生理功能的重要器官.當神經系統受到毒素直接損害,或中毒後的缺血缺氧損傷後,可繼而發生神經功能失調,嚴重者出現腦器質性破壞和功能衰竭.臨床相關癥狀有煩躁、驚厥、癱瘓、昏迷、去大腦強直以及中樞性呼吸衰竭和神經源性休克.瞳孔是腦功能觀察的重要體征,並可在一定程度上鑒別毒物種類和腦功能狀況.嗎啡、酒精、有機磷等中毒時,瞳孔通常顯著縮小;而曼陀蘿類、鎮靜劑中毒時,則瞳孔擴大.瞳孔擴大伴對光反應消失提示腦功能損害嚴重.

6.其他有些毒物能抑制骨髓造血功能,破壞紅細胞,引起貧血、溶血等.應激、休克和缺氧還可誘發DIC,引起皮膚、消化道等部位廣泛出血.腐蝕性毒物可引起皮膚、五官、消化道及呼吸道黏膜損傷.細胞呼吸抑制劑可引起細胞能量代謝障礙而死亡(如氰化物).

由於毒物種類極多,臨床表現各異.臨床醫師可以根據中毒病人的面容、呼出氣味、癥狀、其他體征、排泄物的性狀等結合病史,綜合分析,得出初步診斷;此外還可根據所在地域流行病學發病率較高的中毒毒物進行篩選和鑒別.各種毒物引起的急性中毒常具有各自的特征,這些特征是中毒診斷的重要線索和依據.診斷中應特別註意毒物接觸病史的采集和原毒物的鑒定.

對於存在明確毒物攝入或接觸病史者,結合臨床癥狀,診斷可迅速確立.對於病史不明確者,可考慮進行毒物鑒定.無論病史典型與否,為取得確切證據,均有必要進行毒物鑒定.采集標本應及早進行,包括原毒物樣品,胃液或嘔吐物、血液、尿液等.毒物確定後,還必須瞭解毒物服用劑量、發病時間和臟器受累表現以及就診前處理等,以便確定相應的處理方案.

小兒急性中毒

小兒急性中毒检查

1.毒物鑒定檢查首先應做進行毒物鑒定檢查.采集標本應及早進行,包括原毒物樣品,胃液或嘔吐物、血液、尿液等.

2.一般實驗室檢查應做血、大便、尿常規檢查,做血氣分析、血清電解質、心肌酶學、肝功酶、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)等檢查.

輔助檢查提供直接的中毒證據較少.

1.X線照片檢查部分中毒可通過X線照片輔助診斷或瞭解中毒後的並發癥.慢性鉛或鉍中毒可有骨的X線的特殊改變.X線胸片可評價吸入毒物所致的肺水腫程度,診斷化學性肺炎和其他繼發性肺損傷.

2.心電圖、腦電圖檢查心電圖、腦電圖等輔助檢查可作為判斷病情和預後的參考指標.

小兒急性中毒预防

1.看護好小兒,防止誤食毒物和藥物.

2.青少年可發生自傷性服毒,重視青少年的身心健康問題.

3.加強宣傳,普及植物、藥物等相關防毒知識.

小兒急性中毒治疗

(一)治療

1.現場搶救對於存在呼吸、心搏驟停、休克、驚厥的患兒應首先現場進行搶救,保持良好的氧供和循環,嚴密監護並維持生命體征穩定,糾正內環境紊亂.對存在呼吸衰竭者應及早給予呼吸支持.血壓不穩者給予多巴胺5～10μg/(kg.min)靜脈維持.

2.清除毒物

(1)清除尚未吸收的毒物:其目的為防止已與體表、體腔接觸,但尚未進入體內的毒物,以最大限度降低毒物進入體內的量和減輕病情.治療時應盡可能早,並根據進入途徑不同,采取相應的脫毒方法.有毒氣體(氯氣、一氧化碳等)中毒者應首先脫離中毒環境,加強通風,積極吸氧,以排除呼吸道內殘留毒氣.食入水溶性毒物者可用胃腸道脫毒方法,包括催吐、洗胃、導瀉和胃腸內吸附毒物.洗胃一般於食入毒物後4～6h內進行,操作時動作要輕巧迅速,危重病人取平臥位,頭偏向一側,胃內容物要盡量抽凈,反復灌洗,直至洗出胃液清晰為止.洗胃液可根據毒物種類選取.洗胃過程中應註意觀察患者的反應和嘔吐情況,防止胃內容物反流入肺內引起窒息.洗胃後可隨即給患者50%硫酸鎂0.5ml/kg導瀉,加速毒物從腸道排出,或胃內註入活性炭0.5～1g/kg吸附毒物.對強酸、強堿中毒或驚厥者不宜用洗胃、催吐及導瀉法,以免發生消化道穿孔或窒息.近來國外文獻報道胃腸道脫毒並不能顯著改變患者的癥狀、病程和預後.許多學者不主張采用催吐法治療小兒急性中毒.但也有人認為食入毒物1h內洗胃才有效.如遇皮膚接觸毒物者(如有機磷農藥中毒)應立即脫去全部衣褲,以微溫清水沖洗全身,並註意五官、毛發、指甲部位的清洗,一般洗5～15min.對體表不溶於水的毒物,可用適當溶劑,例如用10%酒精或植物油沖洗酚類毒物,也可用適當的解毒劑加入水中沖洗.

洗胃液目前常用的有以下幾種:

①鞣酸溶液(2%～4%):可沉淀阿撲嗎啡、生物堿、士的寧、鋁、鉛及銀鹽等,使殘留毒物失活.

②高錳酸鉀:系氧化劑,可與各種有機物相互作用,使巴比妥、阿片鎮痛藥、士的寧、毒扁豆堿、奎寧及煙堿等藥物失活.由於高錳酸鉀對皮膚黏膜有刺激作用,使用時切勿將高錳酸鉀結晶直接接觸口腔及胃黏膜.其洗胃溶液濃度應控制在1∶5000左右.

③碳酸氫鈉溶液(2%～5%):可沉淀多種生物堿,也可結合某些重金屬及有機磷農藥.敵百蟲(美曲膦酯)中毒不可采用本溶液,後者可使毒物毒性增強.

④活性炭(10%～20%)懸液:可強力吸附多種藥物和化學物質,能吸附的物質范圍較廣,能有效地阻止藥物在胃腸道中的吸收,適用於有機及無機毒物中毒,但對氟化物無效.目前國內外大多數提倡采用此懸液進行洗胃.文獻報道中毒後30min內應用活性炭,其毒物吸附率可達89%,而超過1h者則僅為37%.

⑤葡萄糖酸鈣溶液(1%):可沉淀氟化物和草酸鹽,使之變為氟化鈣和草酸鈣而失活.臨床用於氟化物或草酸鹽中毒.

⑥氧化鎂溶液(4%):為弱堿性溶液,可中和酸性物質,用於阿司匹林、強酸及草酸等中毒.

⑦米湯、稀面糊(含1%～10%淀粉):能結合並還原碘,使之失活,用於碘中毒.操作時應徹底洗胃,至洗出液清晰,不顯藍色為止.

⑧氯化鈉1%～2%溶液:常用於毒物不明的急性中毒.

(2)促進毒物排泄:

①補液和利尿:大多毒物由腎臟排泄,積極利尿有利於加速毒物排泄,可每天酌情給予5%葡萄糖電解質溶液500～1000ml(或每天10～20ml/kg)靜滴,同時靜脈註射呋塞米(速尿)每次mg/kg.不能進食者補液可按每天100～120ml/kg補給.經補液及給利尿劑後,水溶性和與蛋白結合很弱的化合物(如苯巴比妥、甲丙氨酯、苯丙胺等)較易從體內排出.有些化合物(如巴比妥酸鹽、水楊酸鹽及異煙肼等)在堿性環境下離子化程度增加,處理時如在補液中適當補給碳酸氫鈉以堿化尿液,可減少其在腎小管內重吸收,提高排出率.

②透析療法(dialysis):為中毒治療中的重要措施之一.如經初步治療後癥狀無好轉或繼續加重,可考慮做腹膜透析或血液透析治療.

A.血液透析:對於水溶性較高和蛋白結合率不高的毒物排泄效果較好,如對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、水楊酸鹽、苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、水合氯醛、海洛因、甲醇、乙醇、乙二醇、異丙醇、苯丙胺、鋰鹽、異煙肼、苯妥英鈉、鉀、鐵、鋅、銅、硼酸鹽等.脂溶性毒物及與蛋白質結合緊密的毒物則透析效果較差,如速效巴比妥鹽類、阿米替林及地西泮等.

a.血液凈化適應證為:急性中毒其癥狀嚴重,無相應解毒劑,但毒物或其代謝產物能被透析出體外;預計毒物攝入劑量很大,估計會出現嚴重並發癥和嚴重不良後果;發生急性腎功能衰竭.

b.血液凈化相對禁忌證為:嚴重心功能不全;有嚴重貧血,血小板減少低於50×109/L,出血傾向,或全身應用抗凝藥物;休克雖經治療仍不能維持收縮血壓在12kPa以上.

一般藥物及毒物中毒的透析治療應爭取在中毒後8～16h內進行,嚴重中毒者在3h內進行效果更好,因為大多數毒物的血液濃度在此時段內濃度處於高峰階段,透析可以達到最佳效果.

B.腹膜透析:具有安全、方便、對循環影響較小等特點,在兒科中較血液透析應用更廣,其應用指征同血液透析.其透析特性與血液透析相似,但小分子物質透析效果較血液透析略差.腹膜透析的禁忌證為:

a.腹腔感染、腸梗阻、腹膜廣泛粘連,腹壁皮膚感染.

b.嚴重呼吸衰竭.

c.腹腔手術後3天以內.

腹膜透析方法為每次註入30～40ml/kg,保留30～45min後排出,4～8次/d,直至病情緩解.

對於中毒嚴重,毒物不能通過透析等方法得到有效排除者,早期還可采用換血或多次部分換血(每次換血量10ml/kg)的處理來達到排除體內毒物的目的.

(3)盡早使有效拮抗劑:這些藥物目前種類很有限,僅有少數有特異性拮抗劑(或解毒劑).

3.對癥處理適當鎮靜,避免煩躁;控制驚厥;高熱者給予物理及藥物退熱;預防繼發感染;維持水、電解質及酸堿平衡;積極防治各重要臟器功能衰竭.腎上腺皮質激素具有增強機體應激能力,改善毛細血管通透性,減少滲出,穩定細胞膜及溶酶體,減少細胞損害等作用,臨床用於嚴重中毒伴中毒性腦病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征,中毒性肝、腎功能損害以及化學物引起的溶血性貧血等.藥物可選擇地塞米松0.5mg/kg或琥珀酰氫化可的松5～10mg/kg,1～2次/d,靜脈註射,療程3～5天.

4.小兒一些常見藥物金屬化學物質中毒的主要處理原則

(1)水楊酸鹽:以5%碳酸氫鈉或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃;5%碳酸氫鈉6ml/kg及維生素K110mg,1次/d,靜滴,補液利尿,堿化尿液.

(2)巴比妥類及苯二氮革類:1∶5000高錳酸鉀洗胃;苯甲酸鈉咖啡因(安鈉咖)6～12mg/kg,肌註;或貝美格(美解眠)1mg/kg,靜註;或納洛酮0.01mg/kg,肌註;4～6h後可重復1次,直至神志轉清.註意呼吸和循環支持.

(3)顛茄類:以1∶5000高錳酸鉀洗胃,硫酸鎂導瀉;用毛果蕓香堿0.1～0.2mg/kg,每1～4小時皮下註射1次;或新斯的明0.02～0.04mg/kg,每3～4小時肌註1次.直至瞳孔縮小.驚厥者給予地西泮(安定)、腎上腺皮質激素,並註意呼吸支持.

(4)氨茶堿:反復以1∶5000高錳酸鉀洗胃,導瀉,洗胃後胃管內註入活性炭,註意鎮靜止痙、糾正低血鉀,休克及心律失常,補液利尿.嚴重者可給予透析治療.

(5)麻黃堿:氯丙嗪1mg/kg,肌註或酚妥拉明每分鐘1～3μg/kg,靜脈滴註維持,血壓正常後逐步撤除.

(6)乙醇:中毒1h內用溫開水或2%NaHCO3洗胃,靜註25%～50%高滲葡萄糖20～40ml/次,糾正電解質紊亂和酸中毒,並補充維生素B1及維生素B6.伴肝腎功能障礙者可考慮透析治療.

(7)氯丙嗪:以1∶5000高錳酸鉀反復洗胃,導瀉,洗胃後可胃管內註入活性炭,保暖,減少搬動,防止直立性休克;酌情給予升壓藥(多巴胺或間羥胺),控制驚厥,呼吸支持.重者可予透析治療.

(8)阿片:口服中毒者可予1∶5000高錳酸鉀或活性炭懸液洗胃;納洛酮0.01mg/kg肌註或靜註,數分鐘後可重復應用;給予呼吸及生命支持;抗驚厥;防治腦水腫及肺水腫.

(9)亞硝酸鹽:中毒6h內給予洗胃,導瀉,清除胃內餘下毒物.1%亞甲藍以0.1～0.2ml/(kg.次),稀釋後緩慢推註,或維生素C以0.5～1g,用葡萄糖20ml稀釋後靜註;氣促者給予吸氧.

(10)鉛中毒:急性食入中毒者以1%硫酸鈉溶液洗胃,並口服牛奶或蛋清;及早應用依地酸鈣鈉(EDTA)25～50mg/kg,稀釋至500ml葡萄糖液靜滴,或二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)20～30mg/kg靜脈緩註.藥物3～4天為一療程,休息3～5天.一般用4～6個療程.

(11)汞中毒(誤食):立即用5%活性炭懸液或2%NaHCO3洗胃,並口服牛奶或蛋清;硫酸鎂導瀉.有全身中毒癥狀者可用5%二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)0.1～0.2ml/kg肌註,1次/d.腎功能衰竭者給予透析治療.

(12)強酸堿類:皮膚、五官等接觸部分用清水沖洗,去除衣物.若非大量毒物食入,一般禁止洗胃及催吐;強酸中毒可口服4%氫氧化鋁10～20ml或蛋清、豆漿等;強堿類則口服1%醋酸或食醋等.註意生命功能支持,癥狀嚴重者可給予地塞米松0.25～0.5mg/kg,靜註.

(13)氰化物:給予吸氧及生命支持.食入者用1∶5000高錳酸鉀、5%硫代硫酸鈉、3%雙氧水(過氧化氫)及0.5%活性炭懸液洗胃;立即吸入亞硝酸異戊酯每次～0.4ml,吸30s,5min可重復1次;隨後靜註3%亞硝酸鈉6～12mg/kg,再靜註25%硫代硫酸鈉溶液0.25g/kg(每藥均推註10～15min);效果不滿意時可重復使用.無硫代硫酸鈉時可用1%亞甲藍1～2mg/kg緩慢靜註代替.

小兒急性中毒饮食

合理膳食可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素,葷素搭配,食物品種多元化,充分發揮食物間營養物質的互補作用,對預防此病也很有幫助.

小兒急性中毒并发症

可並發脫水、酸中毒、電解質紊亂,肝臟損害,出現黃疸、肝炎癥狀.

出現致死性的心力衰竭和休克.可並發嚴重心律失常、肺水腫、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭.腎臟損害,出現血尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭、高血壓、氮質血癥等.神經系統出現抽搐、癱瘓、昏迷、中樞性呼吸衰竭.引起貧血、溶血,誘發DIC,廣泛出血.在度過急性中毒急性期後,部分患兒可遺留後遺癥,如腐蝕性毒物中毒引起的消化道變形和狹窄,影響正常飲食;腦部中毒損害或嚴重缺氧後發生精神運動功能障礙等.