膈下膿腫 K65.004

膈下膿腫 K65.004

膈下膿腫 K65.004 百科

膿液積聚於膈肌下,橫結腸及其系膜上方的間隙內,通稱為膈下膿腫,其常繼發於臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的並發癥.患者發生膈下膿腫時,應及時治療,治療效果好.

膈下膿腫 K65.004

膈下膿腫 K65.004 病因

一)發病原因

膈下腹膜淋巴網豐富,故感染易於引向膈下,膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發,大部分為腹腔膿性感染的並發癥,常見於急性闌尾炎穿孔,胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎癥,這些常並發右膈下感染.

引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道,其中大腸桿菌,厭氧菌的感染約占40%,鏈球菌的感染占40%,葡萄球菌感染約占20%,但多數是混合性感染,其膿腫形成的部位取決於感染的器官來源.

1.左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流,斷流手術後,脾區滲液,滲血,細菌感染;或者胃癌根治術,胃腸外傷,闌尾穿孔彌漫性腹膜炎,腹部腫瘤手術後左膈下間隙積液,積膿;出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流後.

2.右膈下膿腫多因胃,十二指腸潰瘍穿孔,彌漫性腹膜炎手術後,肝癌,肝膿腫和肝膽外傷手術後,膽道,膽囊手術後,十二指腸,胃手術後污染,感染,膿液,滲液,膽汁,腸液積聚於肝上,肝下間隙,形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔,彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致.

(二)發病機制

1.病人平臥時膈下部位最低,急性腹膜炎時腹腔內的膿液易積聚此處,細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達膈下,膿腫形成之前,先有膈下炎癥階段,約70%急性腹膜炎的病人經手術或藥物治療後,腹腔內的膿液可被完全吸收,30%的病人發生局限性膿腫.

2.小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收,較大的膿腫,可因長期感染使身體消耗以至衰竭,死亡率甚高,膈下感染可引起反應性胸腔積液,或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸,個別的可穿透結腸形成內瘺而“自傢”引流,也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血,腸瘺或胃瘺者,如病人的身體抵抗力低下可發生膿毒血癥.

膈下膿腫 K65.004

膈下膿腫 K65.004 症状

膈下膿腫的診斷一般比較困難,因為本病是繼發感染,常被原發病灶之癥狀所掩蓋,原發灶經過治療病情好轉,數日後又出現持續發燒,乏力,上腹部疼痛,應該想到有無膈下感染.

1.全身癥狀發熱,初為弛張熱,膿腫形成以後持續高熱,也可為中等程度的持續發熱,脈率增快,舌苔厚膩,逐漸出現乏力,貧血,衰弱,盜汗,厭食,消瘦,白細胞計數升高,中性粒細胞比例增加.

2.局部癥狀膿腫部位可有持續鈍痛,疼痛常位於近中線的肋緣下或劍突下,深呼吸時加重,膿腫位於肝下靠後方可有腎區痛,有時可牽涉到肩,頸部,膿腫刺激膈肌可引起呃逆,膈下感染可通過淋巴系統引起胸膜,肺反應,出現胸腔積液,咳嗽,胸痛,膿腫穿破到胸腔發生膿胸,近年由於大量應用抗生素,局部癥狀多不典型,嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫,皮膚溫度升高,患側胸部下方呼吸音減弱或消失,右膈下膿腫可使肝濁音界擴大,有10%～25%的膿腔內含有氣體.

膈下膿腫 K65.004

膈下膿腫 K65.004 检查

1.白細胞計數與分類計數白細胞總數和中性粒細胞明顯增高,核左移.

2.細菌學培養

(1)血培養:全身中毒癥狀嚴重者抽血做細菌學培養,少數可有陽性.

(2)膿液培養:行診斷性穿刺時,若抽出液為膿液,應行細菌培養與藥敏試驗,以指導臨床抗生素的使用.

3.紅細胞和血紅蛋白老年人持續發燒血紅蛋白可有輕度降低.

1.影像學檢查

(1)X線檢查:

①胸腹部透視和攝片:可見患側膈肌抬高,呼吸運動減弱或消失;患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液;膈下有氣液面(圖2).

②鋇餐檢查:左側膈下膿腫可見胃受壓移位(圖3).

(2)B型超聲:患側膈下有液平段,有助於膿腫確診,準確定位,可在B超引導下行診斷性穿刺,吸出膿液送細菌培養及藥敏試驗(圖4).

(3)CT掃描:能確定膿腫的部位,大小及其與周圍臟器的關系,診斷腹腔膿腫的正確率達90%,特別適用於肥胖,腸脹氣和腹腔放置引流管等不適於超聲檢查者(圖5,6).

膈下膿腫 K65.004 预防

1.腹膜炎病人宜采取半坐位,避免腹腔內滲出液上流.

2.術後選用有效抗生素.

3.腹部手術關腹前,應充分吸凈腹腔滲出液,膿液及生理鹽水沖洗液.

4.腹腔內如遺有創面或疑有吻合口漏時,應放置引流管,麻醉恢復後盡早取半坐位.

膈下膿腫 K65.004 治疗

過去,膈下膿腫基本上采用手術引流.近年多采用經皮穿刺插管引流術,並取得較好的治療效果.治療前,均應進行充分的術前準備,包括補液、輸血、營養支持和抗生素的應用等.

1.經皮穿刺插管引流術該手術創傷小,可在局部麻醉下施行,一般不會污染腹腔,引流效果較好.

(1)適應證:與體壁貼近的、局限的單房膿腫.穿刺插管須由外科醫師和超聲醫師或放射科醫師配合進行,如穿刺失敗或發生並發癥,便於及時手術治療.

(2)操作方法:根據超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置,確定穿刺的部位、方向和深度.這個部位應是膿腫距腹壁最近處,其間無內臟.選定部位後,常規消毒,鋪巾.局部麻醉下切開皮膚少許.由超聲導引,將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入,拔出針芯,抽出膿液約5～10ml送細菌培養和藥物敏感試驗.從套管插入細的血管造影導針直達膿腔後,即將套管拔出,再用血管擴張器經此導針擴張針道,然後放入一較粗的多孔導管,拔出導針,吸盡膿液,固定導管.導管可接床邊重力引流瓶,也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗.臨床癥狀消失,B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失,膿液減少至每天10ml以內後,即可拔管.吸盡膿液後,也可不留置導管.因有的病人經一次抽膿後,臨床癥狀即可消失,殘留的少量膿液可慢慢被吸收,膿腔也隨之消失.

經過此種方法治療,約有80%的膈下膿腫可以治愈.如引流不暢,膿腔縮小不多,體溫不退或退後復升,應手術引流.

2.切開引流術膿腔較大或穿刺引流無效者,應盡早手術切開引流.術前應常規進行B超檢查,或通過CT來確定膿腫的位置.根據膿腫所在的位置來選擇適當的切口.原則上切口愈接近膿腫引流愈好.

(1)手術路徑:

①經前腹壁途徑:右或左側肋緣下切口,進腹.是常用的手術切口,右側膈下膿腫,常用右側肋緣下切口(圖7).

②經後腰部切口:適合於左膈下位置靠後的膿腫(圖8).

(2)操作方法:在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜,穿刺確定膿腫的部位,在吸出膿的部位進入膿腔,可用手指或鈍器插入,吸凈膿液後,用低壓灌洗,放置多孔引流管或雙套管並用負壓吸引.術後換藥並沖洗.

(3)註意問題:

①膿腫周圍一般都有粘連,分離時切忌分破粘連,以免膿液流入腹腔造成擴散.

②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官.

③膈下膿腫多數偏後方,前腹壁路徑雖較安全,但易引流不暢,加用負壓袋吸引可彌補其不足.

3.抗生素治療引流前即應開始.

(1)用藥原則:早期治療可根據經驗用藥,待細菌培養和藥敏試驗結果出來後再調整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯合用藥;經靜脈途徑給藥,至病人體溫及外周血白細胞正常時為止.

(2)常用抗生素:氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫黴素)(imipenem)、α-羧基噻吩青黴素、克拉維酸(clavulanicacid)及喹諾酮類,或第2、3代頭孢菌素,均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林黴素(氯林可黴素),兩者效用相似,但前者價廉,國內應用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫黴素)、α-羧基噻吩青黴素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用,有時可單獨使用.對於少數有腸球菌存在證據者,常規加用氨芐西林.

(二)預後

膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率.主要原因是病人原發疾病較重、年紀大、發生並發癥後又常未能及時手術引流.

膈下膿腫 K65.004 饮食

飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.選擇營養價值高的植物或動物蛋白,如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等.各種新鮮蔬菜、瓜果富含維生素,營養價值高.

膈下膿腫 K65.004 并发症

1.胸腔感染膈下感染可引起反應性胸腔積液,或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸.

2.消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血,腸瘺或胃瘺.

3.貧血.