腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥百科

極外側型(又稱最外側型)腰椎間盤突出癥(extremelateralprolapseoflumbarintervertebraldisc)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,指椎間盤突出物壓迫瞭自同一椎間隙水平發出的神經根.本癥最早由Abdullah等於1974年首次報道,其發生率各傢報告並不一致,大約占腰椎間盤突出癥患者總數的1%～11.7%,平均為10%左右.以往對於這一特殊病癥的認識不足,故臨床上常因漏診、誤診而導致腰椎手術失敗.隨著影像診斷學尤其是CT技術的不斷發展,對極外側型腰椎間盤突出癥的臨床總結逐年增多,但仍有必要撰文詳細介紹,以引起大傢重視.

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥病因

一、發病原因

由於腰椎間盤退行性變及突出在極外側而引起一系列臨床癥狀.

二、發病機制

腰骶神經根一般在相應椎間孔的內上方由馬尾神經發出,於椎管內走行一段距離後即進入神經根管內,然後由相應椎間孔穿出.椎間孔外側有一個間隙,稱做極外側間隙(farlateralspace),該間隙的前方為椎體和椎間盤,約占腰椎橫徑的30%～40%,表面有後縱韌帶附著,後方為黃韌帶,外側為橫突間韌帶.神經根自椎間孔發出後即進入極外側間隙,於椎間盤的後方橫穿而過.在這一間隙中,硬膜外脂肪和靜脈均很豐富,神經根和後根神經節的背側常由靜脈所覆蓋,再往外側靠近橫突間韌帶處則可發現根動脈和根靜脈.經解剖學研究發現,腰椎椎弓根由椎體的發出部位自腰1～腰5逐漸偏向前外側,與此同時,橫突由椎弓根的發出部位亦逐漸趨向前方.由於腰椎椎弓根由上至下逐漸增粗並逐漸斜向外側,椎弓根的寬度也隨之增加.根據以往文獻中記載,神經根在椎間盤後方穿出椎間孔橫向走行.但根據Fournier等的觀察,神經根在神經根管內的走行實際上是由內上至外下斜行走行,其角度幾乎達到垂直.相比較而言,第1～3腰神經在神經根管內的走行角度更為垂直,在椎間孔外的走行路線則位於椎間盤的後外方;而第5腰神經在神經根管內的走行方向為斜行,行程也更長,其椎間孔外的走行位置恰好位於腰5～骶1椎間盤的外側.這樣,當上位腰椎的椎間盤向椎間孔外突出時,距離其後方的神經根較遠,不易造成壓迫;而在下腰椎神經根,受壓的機會顯然要多得多.而骶骨翼的存在又使腰5～骶1極外側間隙減小,無疑增加瞭腰5神經根受壓的機會.

根據突出髓核所在位置可將極外側型腰椎間盤突出癥進一步分成兩種類型,即椎間孔內(intraforaminal)突出型與椎間孔外(extraforaminal)突出型.由於髓核自纖維環內突出後即向外上方對將發出椎間孔的神經根形成壓迫,而神經根由於椎弓根和(或)椎間孔韌帶的限制移動餘地很小,很容易受壓而引起癥狀.與臨床上最常見的後外側型椎間盤突出有所不同的是,其壓迫部位是在上一椎間隙神經根出椎間孔處或椎間孔外,即腰3～4椎間盤突出壓迫腰3神經根,腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出分別壓迫腰4和腰5神經根.另外,其在各間隙的發生率亦有所差異,即腰4～5突出最為多見,其次為腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2,其中發生在腰3～4者比例相對較高,而後外側型椎間盤突出則絕大多數發生於腰4～5和腰5～骶1.極外側型腰椎間盤突出一般不會累及骶神經根.

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥症状

一、癥狀

腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀.由於後根神經節常與神經根一道同時受到卡壓,因此下肢放射痛的程度可相當嚴重.腰1～腰3神經根受累時將引起髖部、腹股溝區及大腿前側的疼痛.部分患者還可出現股四頭肌的萎縮.

在部分病例,直腿抬高試驗可呈陽性.關於直腿抬高試驗的陽性率,各傢報道不一.Broom報道13例,其中有10例為陽性.Jackson和Glah報道16例,直腿抬高試驗陽性者占8例.Epstein統計瞭170例極外側型腰椎間盤突出病例,直腿抬高試驗陽性者占94%.而在Abdullah等治療的一組138例中,直腿抬高試驗陰性者占65%,如果將其餘35%直腿抬高試驗陽性者中合並椎管內椎間盤突出、嚴重椎管狹窄以及以往手術遺留瘢痕等影響因素考慮在內,則陰性率竟高達85%～90%.

Epstein等報道,多數患者在站立及行走時可誘發腰痛及下肢放射痛.Kanogi和Hasue檢查的26例患者中有22例在腰椎後伸時誘發疼痛.Abdullah等則發現,脊柱向患側彎曲時將誘發疼痛,並認為這一體征較為可靠.當上位腰神經受壓時,股神經牽拉試驗多為陽性,但有學者認為這一體征並非特異性的.此外,神經根的受壓還可產生相應的運動、感覺障礙和反射減弱.

伴有先天發育性腰椎椎管狹窄的病例不僅發病早,且癥狀明顯為重.

根據病史及臨床癥狀和體征,普通X片、脊髓造影不能明確診斷時.臨床診斷主要依據CT、椎間盤造影、MRI檢查及實驗室檢查方能確診.

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥检查

一、檢查

Skouen等對143名腰椎間盤突出癥患者進行血清及腦脊液的生化測定,發現腦脊液總蛋白、白蛋白、IgG含量、腦脊液與血清白蛋白比值以及腦脊液與血清白蛋白IgG比值均隨椎間盤突出位置的由內向外逐漸增加,其相關性具有統計學意義,認為這一現象系血漿蛋白自神經根中漏出所致.

由於本病的臨床表現與上一間隙的後外側型椎間盤突出基本相同,故診斷主要依據影像學檢查.影像學檢查還有助於排除可引起類似癥狀的其他疾患,如側隱窩狹窄、腹膜後血腫、腹膜後腫瘤、神經根畸形或腫瘤等.

1、X線平片一般認為X線平片對於極外側型椎間盤突出無診斷價值.

2、脊髓造影由於蛛網膜下隙終止於後根神經節,脊髓造影很難顯示極外側型椎間盤突出,因而脊髓造影和X線平片一樣,主要用來排除其他病變.因此,當患者存在神經根卡壓癥狀而脊髓造影結果為陰性或與臨床表現不符合時,應高度懷疑椎間孔內、外的椎間盤突出.還有人主張行神經根造影,但臨床應用較少.

3、椎間盤造影對於椎間盤造影的診斷價值一直存在不少爭論.曾有一組77例椎間盤造影,診斷正確率為92.2%,但操作較為復雜,故未普遍應用.

4、CT檢查CT檢查能夠較為清晰地顯示椎間盤突出的位置和程度,因而隨著這一影像學技術在臨床上的廣泛應用,有關極外側型椎間盤突出的報道亦明顯增多.呈軟組織密度突出的椎間盤髓核與硬膜囊及硬膜外脂肪具有較好的對比度,但當突出物位於椎間孔內或椎間孔外時,其鄰近的神經根和(或)後根神經節與之密度大致相等,可能會給診斷帶來一定困難,甚至誤診為腫瘤.再者,CT檢查如未包括椎弓根下方層面,也可能會導致診斷遺漏.因此,應采用包括上、下椎弓根在內的薄層掃描,以免遺漏,必要時還應行冠狀面重建.CT椎間盤造影能進一步提高診斷的正確率,可酌情選用.Segnarbieux等認為,當CT檢查結果懷疑極外側型椎間盤突出而診斷又難以確定時,應行CT椎間盤造影.一項對各種影像學檢查方法的比較研究結果顯示,脊髓造影的診斷正確率僅為12.5%,椎間盤造影為37.5%,CT檢查與CT脊髓造影均為50%,而CT椎間盤造影的診斷正確率則高達93.8%.但Epstein等則認為,CT脊髓造影要優於單純CT檢查.此外,還有學者報道部分椎間孔外椎間盤突出CT檢查表現為真空現象,即突出的髓核內有空氣存在.5.MRI檢查:多平面MRI技術對椎間孔結構的顯示比較理想,突出髓核與神經根之間的界線也比CT檢查圖像更為明確,但MRI圖像對突出髓核的良好顯示常常取決於檢查方位及平面的選擇.Grenier等對已經CT檢查明確診斷的33例34處椎間盤突出行MRI檢查,結果在矢狀面上有3例病變未得到顯示,而在橫斷面和15～30冠狀面上均被顯示,其中15～30冠狀面像不僅對椎間盤突出的顯示最為清晰,而且可準確反映神經根受壓的情況.該學者還發現較粗大的神經根及擴張的靜脈叢易與遊離在椎間孔內的髓核混淆.

從理論上講,MRI對神經根受壓部位及程度的顯示應更為滿意,但根據文獻報道,這一技術在極外側型椎間盤突出診斷方面的應用遠不及高分辨CT掃描普遍.其原因可能為,MRI矢狀位圖像常未包括椎間孔,掃描層厚也高於CT掃描.

二、鑒別

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腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥预防

一、預防

1、治療

1.非手術治療如患者癥狀輕微且無明顯神經學體征,可采用非手術治療,其主要方法包括臥床、制動、物理治療及藥物治療等.但由於極外側型腰椎間盤突出癥臨床癥狀多較嚴重,因此需行手術治療的機會也更多.Epstein認為,大約10%的患者經6周保守治療後可取得滿意療效.在諸多非手術療法中,絕對臥床休息及牽引仍為最簡便易行且療效穩定的措施.

2.手術治療關於極外側型腰椎間盤突出癥手術治療的方法各傢報道並不一致,其療效尚難以相互比較.但一般認為,應根據具體病例的病理解剖特點選用最為安全、有效的術式.

(1)椎板間開窗術:後正中切口入路及在此基礎上的椎板間開窗在腰椎間盤突出癥的手術顯露中最為常用,術中應充分顯露相應椎板及小關節的全部,在切除椎板下緣的同時還應將小關節的內側緣,尤其是下一椎體上關節突的內側緣以及椎弓根的上緣一並切除.神經根在神經根管內由內上至外下斜行走行,故向上顯露可達位於神經根管內上方的突出髓核,向外則顯露位於神經根管外下方甚至椎間孔外的突出髓核.其中腰5～骶1水平神經根管較少發生狹窄,椎弓根間距亦較寬,故采用此術式一般可使突出髓核得到較好顯露.但是,由於對椎間孔外的突出髓核顯露不夠理想,非直視下硬性將其摘除(特別是當合並神經根管狹窄時)很容易造成神經根的損傷.

(2)經峽部椎板間開窗術:系在通常施行椎板間開窗術間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分,但小關節仍予保留,即腰4神經根受壓時在腰3～4間隙施術,腰5神經根受壓時在腰4～5間隙施術.這一術式無法同時探查中央椎管及神經根管內口病變,僅適用於定位十分明確的單純極外側型突出.

(3)椎間孔切開術:當對神經根受卡壓部位尚不十分明確時,可沿神經根走行方向切開椎間孔以使神經根得到更好的顯露,由於小關節切除范圍較大,常需同時行腰椎融合術.因此,本術式僅僅適用於合並腰椎不穩、需通過一側小關節行界面內固定的病例.

(4)全小關節切除術:當患者合並嚴重神經根管狹窄時,甚至需將小關節全部切除,如此可清楚地暴露整條神經根和神經節.但這一術式容易導致手術後腰椎不穩,因此一些學者認為當合並退行性腰椎滑脫時或施行全小關節切除術後應同時行腰椎融合術.即使程度很輕的術後腰椎不穩也會對手術療效造成不利影響,因此當小關節被全部切除後,無論患者是青年人還是老年人,均應行腰椎融合術,融合的方式除可采用傳統的後外側融合、後路椎體間融合及小關節融合等術式外,目前已開展的單枚斜向界面內固定器頗受歡迎.

(5)椎管成形術:即經椎弓峽部行一側或兩側椎板整塊切除,行椎管內減壓及椎間盤切除後再將椎板植回原位以重建腰椎穩定.此術式優點雖多,但關鍵是應註意對植回椎板的固定,以防意外.

(6)外側開窗手術:對突出髓核位於椎間孔內偏外側和(或)椎間孔外的病例可行外側開窗手術,即切除椎弓峽部的外側緣及小關節的上外側緣.這一術式的優越性在於最大限度地保留小關節的完整,減壓時應同時切除橫突間韌帶的內側部分和位於椎間孔外口的黃韌帶.外側開窗手術還可與切除內側小關節的椎板間開窗或經峽部椎板間開窗手術聯合應用,以在最大限度保留腰椎穩定結構的基礎上完成對神經根的充分顯露.從理論上講,此種術式的優越性頗多,但在實際操作上經後正中切口入路顯露椎間孔外病變難度較大,且視野欠佳,這無疑增加瞭神經根損傷的危險性,因此,臨床上不宜選用,除非該解剖段合並腫瘤、畸形等病變時.

(7)旁正中切口入路手術:適用於單純極外側型椎間盤突出.手術經旁正中切口由多裂肌和最長肌之間進入,直達小關節和橫突間韌帶深面的極外側間隙,小心牽開神經根後即可發現突出於椎間孔外的髓核.保證這一手術成功的關鍵在於熟悉局部解剖:後根神經節通常位於椎間孔內,在其遠端,前、後根會合成腰神經後立即發出後支和前支.前支緊貼椎弓根尾部的後外側向腹尾側斜向走行並通過椎間隙表面,後支的走行方向則偏向後側和背側,分成內側支、外側支和肌支穿入極外側間隙.在穿出椎間孔的神經根外側尚有節段血管伴行,其中以與腰神經後支的外側支伴行的節段動脈的終末支最為重要,伴行的靜脈頗多變異,常環繞神經根形成靜脈叢.手術中應避免上述結構的損傷.當突出髓核位於腰5～骶1水平時,切除髂骨翼上緣將有助於顯露.但也有學者報道,在肥胖患者,顯露較為困難.

(8)顯微外科手術及經皮椎間盤切除術:Darden等經旁正中切口在顯微鏡下切除突出髓核,認為這一方法的優點為視野清楚和神經根損傷危險性小.但近年來發現此種操作技術誤傷率高及療效欠佳,已不再為大傢所選用.而經皮椎間盤切除術因適應證范圍窄故臨床應用較少.

(9)前路椎間盤切除術:一些學者采用經腹腹膜外椎間盤切除,但由於不能在直視下處理神經根,且需同時行腰椎融合,故未廣泛應用.

(10)保留小關節的後路擴大減壓及髓核切除術:作者發現,絕大多數病例均合並有發育性腰椎椎管狹窄,並構成其發病早及易發病的主要解剖因素,因此主張在切除髓核的同時擴大椎管,操作不應超過小關節,對伴有小關節畸形及根管狹窄者僅僅切除關節突內側部分即可,此時對突出的髓核,無論是外側型還是極外側型均易摘除.對個別與硬膜粘連甚至已進入硬膜囊內的髓核,亦可通過切開硬膜囊在直視下摘除,對一般性病例仍以此種術式為首選.

2、預後

診斷明確,手術徹底解除壓迫,預後一般尚可.

二、護理

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腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥治疗

一、牽引治療

腰椎間盤突出癥的牽引療法是應用力學中作用力與反作用力之間的關系,通過特殊的牽引裝置來達到治療目的的一種方法.

(1)起腰部的固定和制動作用:牽引時,在作用力和反作用力的平衡狀態下,受牽拉的腰部處於一個相對固定的正常列線狀態,腰部的運動范圍及幅度較臥床休息和佩帶腰圍時更進一步得以限制,以便於減輕或消除局部的充血、滲出、水腫等炎性反應.

(2)松弛腰背部肌肉:腰椎間盤突出癥,由於脊神經的受壓或受刺激,多伴有腰背部肌肉痙攣,這樣不僅導致瞭腰部的疼痛癥狀,而且還會構成腰椎的列線不正.牽引療法,可以逐漸使腰背肌放松,解除肌肉痙攣.

(3)恢復腰椎的正常列線:在牽引時,若將患者腰椎放置在生理曲線狀,隨著牽引時間的延長,列線不正的現象可以逐步恢復至正常.

(4)改善突出物與神經之間的關系:對於腰椎間盤突出癥輕型或早期的患者,可使椎間隙逐漸被牽開,而有利於突出物的還納.對於病程相對較長的患者,牽引可合粘連組織和攣縮的韌帶、關節囊牽開使椎管間隙相應增寬,兩側狹窄的椎間孔也可同時被牽開,從而緩解或消除瞭對神經根的壓迫與刺激,對減輕下肢麻木和疼痛有較好效果.

二、物理療法

(1)短波、超短波療法:在起病的初期,為瞭改善患部的血液循環,消除可能產生的滲出、水腫等炎性反應,減輕因壓迫或刺激神經根而引起的疼痛,一般多采用短波、超短波電療法.治療時二個極板可在腰骶部對置或在腰骶部、患腿後側並置.溫熱量,每日1次,每次20-40分鐘.15-20次為1療程.

(2)間動電療闔:可用小圓形電極,於腰骶部及沿坐骨宰經走行區逐點治療,密波2-5分鐘;疏刻波5分鐘;間升波5分鐘.每日1-2次,15-20次為1療程.

(3)超刺激電流療法:可用兩個8-12平方厘業大小的電極,一個橫置於骶部,另一個豎放於腰部,接通電源後,盡快把電量調至8-12毫安,待強烈的通電感消失後,在2-7分鐘內把電量再增加到18-23毫安.每次治療時間共15分鐘.每日或隔日1次,如有效,可繼續治療至6-12次.

三、西式手法治療

這種手法治療是一種通過操作者的雙手,在患者骨關節部位進行推動、牽拉、旋轉等被動活動的一種治療方法.它以骨關節的功能解剖為治療基礎,以骨關節活動的生物力學原理為指導,采取相應的手法技術,以達到改善患者骨關節功能、緩解臨床癥狀的目的.針對腰椎間盤突出癥,西式手法采用不同的輔助運動或被動生理運動,進行腰椎棘突或關節側的推壓、震動以及腰椎的旋轉、牽拉等手法,操作時可同進采用幾種手法,並根據患者病情應用1、2、3、4四級力度.其中對腰椎間盤突出癥急性期、疼痛劇烈、應激性高的患者可用輕手法;慢性或關節活動功能有所障礙的患者用重手法.時間一般以每秒1-2次的頻率持續45秒、60秒或0秒.強度和時間可酌情選用.每一療程5-10次,2個療程之間休息10-20天.

四、藥物治療

腰椎間盤突出癥的藥物治療一般僅作為以緩解癥狀為主要目的的一種輔助性治療手段.

(1)對於疼痛癥狀難以忍受、不能平臥、不能入睡的患者可適當給予抗炎和止痛藥物口服;或者可用解痙鎮痛酊外塗,以緩解局部疼痛.盡量減輕患者的痛苦,有利於施行其它康復治療方法.

(2)在腰椎間盤突出癥急性期,脊神經根袖處水腫較為明顯,這不僅是引起劇烈疼痛的主要原因之一,而且也可由此引起繼發性蛛網膜粘連.為瞭消除局部的反應性水腫,可靜脈滴註類固醇類藥物,服雙氫克尿塞等利尿劑,靜脈加壓滴註甘露醇等脫水劑.

(3)對於在退行性改變基礎上發生的腰椎間盤突出癥患者,特別是老年患者,可以服用硫酸軟骨素A(康得靈),每日3次,每次8-12片,連服1個月左右;或者可用復方軟骨素片,其中主要成分為硫酸軟骨素A75毫克、制附子浸膏(相當於生藥250毫克)、白芍浸膏(相當於生藥40毫克)、甘草浸膏20毫克.用法用量與硫酸軟骨素A相同.若患者患腰椎間盤突出癥後已有不同程度的肌肉萎縮,可用維生素E,每日口服300毫克,分1次或3次口服.

五、局部封閉療法

腰椎間盤突出癥的局部封閉療法有穴位封閉和局部區域性封閉兩種.

1、穴位封閉:兼有針灸及藥物的綜合治療作用,因此,比單純的針灸或單純的藥物治療有更明顯的止痛效果.

2、常用的封閉穴位:有三焦俞、腎俞、大腸俞、志室、足三裡、環跳、委中、承山等穴位.常用的方法:1、2%鹽酸魯卡因註射液4毫升,加醋酸強的松龍1毫升,混勻後,分註於上述穴位中的3-4個每5-7日封閉1次.3-5次為1療程.2、維生素B12註射液1-3毫升,分註於上述穴位中的3-4個.每日封閉1次.10次為1療程.

六、代替療法

所謂代替醫療指的是在傳統西醫之外,並且其功效可以代替或補充西醫作用的療法.相比傳統療法手術風險大往往難以根治的不足,代替療法更加趨於根本和安全.其中,最引人矚目的是始於上世紀80年代的利用純天然鋸峰齒鮫軟骨粉來治療腰椎間盤突出癥,恢復人體已退化的纖維環軟骨的新嘗試.現在在歐洲,鋸峰齒鮫軟骨粉的萃取物已經被認定為關節炎藥品,美國OAM(替代醫療事務局)也把鋸峰齒鮫軟骨粉當作代替醫療的一環進行研究和普及,而日本則采用鋸峰齒鮫軟骨粉作為代替醫療的一環廣泛運用於臨床並取得顯著成效,甚至歸納出針對腰椎間盤突出癥的最佳服用量為7.5g/天的統計數據,為人類攻克腰椎間盤癥突出帶來瞭明亮的曙光.

七、SDS非手術脊柱減壓系統

SDS非手術脊柱減壓系統:是通過與美國長期合作引進的歐美最高技術結晶.全球諸多臨床研究已經充分證實瞭SDS技術的確切療效.它能使得引起椎間盤源性疼痛的椎間盤回納,在治療椎間盤疼痛的之外,讓水份和營養物質是以滲透到椎間盤,達到營養椎間盤和修復椎間盤及周圍組織的功效.SDS相對其他治療具有不開刀、無痛苦、安全、快速、準確、智能化等優勢.

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥饮食

1.穿山龍75克,川草烏20克,威靈仙15克.將上藥加水500毫升,煮成250毫升.渣再加水250毫升,煮成125毫升,將先後煮好的藥水放人煲內,再加小公雞1隻去腸雜,同煮熟,臨食時加酒適量(五加皮酒或當歸酒更好).連肉及湯,分2次服完.適用於寒濕型腰痛,有滋養強壯作用.

2.杜仲20克,威靈仙55克.分別研粉,後混合拌勻,再取豬腰子(豬腎臟)1--2個,破開,洗去血液,再放入藥粉;攤勻後合緊,共放人碗內,加水少許,用鍋裝置火上久蒸.吃其豬腰子,飲其湯,每日1劑(孕婦忌用).主治腎虛型腰椎間盤突出癥,有補腎壯骨強腰之作用.

3.茴香煨豬腰:茴香15克,豬腰1個.將豬腰對邊切開,剔去筋膜,然後與茴香共置鍋內加水煨熟.趁熱吃豬腰,用黃酒送服.功效:溫腎祛寒.主治腰痛.

4.絲瓜藤、黃酒.選取1截連根的絲瓜藤,在火上焙幹後,研成末.每天2次,每次3克,用黃酒送服.功效:祛風、除濕、通絡.治慢性腰痛.

腰椎間盤突出癥飲食註意

飲食宜清淡,多吃一些含鈣量高的食物,如牛奶,奶制品,蝦皮、海帶等.

忌肥膩,煙酒.

腰椎間盤突出癥 最外側型腰椎間盤突出癥并发症

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